偏瘫患者膝关节过伸控制训练

偏瘫患者膝关节过伸控制训练第1页/共77页膝过伸的定义（演示）膝关节过伸也称为膝的反张，在行走和站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节的过度伸展（伸展角度大于5度），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象第2页/共77页膝关节过伸的弊端膝关节过伸多存在于脑卒中后的偏瘫患者长期的膝关节过伸，可使骨关节退变的发生率明显增高，会引起膝关节的过度磨损，造成关节畸形，髌下脂肪垫损伤，膝关节囊损伤，膝关节疼痛广泛存在第3页/共77页膝关节简单检查（演示）关节内积液的检查髌股关节稳定性的检查髌骨软骨损伤的检查髌骨关节滑膜嵌入的检查半月板检查膝关节稳定性检查第4页/共77页

内侧滑膜皱襞卡压症（Shelf症）伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞卡压症阳性。第5页/共77页第6页/共77页原因分析脑卒中早期,由于患侧本体感觉障碍，下肢肌张力低下,股四头肌肌力、胭绳肌肌力减弱,使膝关节控制能力降低,同时臀大肌无力使髋关节伸展不够,不足以支撑体重,若此期过早让患者站立、行走,可导致膝过伸发生。人在正常情况下站立、行走时膝关节需保持轻度屈曲位,若屈膝肌肌力差,使屈膝和伸髋不充分,立位时不能保持膝关节的轻度屈曲,可进一步加重膝过伸。国外研究报道,脑卒中后由于患侧股四头肌肌力不足,导致不能在O一15〬范围内控制膝的屈伸,患者学会一种代偿方法,即将患膝被动置于完全伸展位,发生“锁膝”现象,并一直保持到站立期的末期,阻碍患者在摆动期开始的屈膝,从而发生膝过伸。石（翠霞,谢瑞娟,和中月,杨艳玲,陈璐,邓赞(脑卒中偏瘫膝过伸的原因分析及预防对策医学研究与教育第30卷第1期2013年2月）第7页/共77页预防的重要性脑卒中后期70%的患者具有步行能力,但其中相当一部分患者以膝过伸的步态行走,长期以这种步态行走,可使膝关节半月板、脂肪垫、关节囊及周围软组织受损,造成患侧膝关节疼痛及其他病变,影响步行能力。而且膝过伸一旦发生,纠正困难,因此从早期开始就应对脑卒中偏瘫患者进行科学、规范的康复训练,防止膝过伸的发生,提高其步行能力。第8页/共77页偏瘫患者膝过伸的早期预防措施1.良肢位摆放早期床上进行良肢位摆放:仰卧位时将患侧臀部垫起,使患侧骨盆向前突,患肢股外侧垫枕头维持患侧下肢于中立位,膝关节下方放置一薄垫使之成略屈位,以防止髓关节屈曲、外展、外旋及膝过伸;患侧卧位时患侧下肢髓关节伸展,膝关节轻度屈曲;健侧卧位时患侧下肢髓、膝关节屈曲置于身体前面的枕头上,可防止下肢伸肌痉挛模式的发生2.电动起立床训练,预防膝关节过伸，在膝关节后方垫软枕或毛巾3.早期站立训练时治疗师辅助防止膝关节过伸4.早期步态分解练习时治疗师辅助防止膝关节过伸5.使用矫形器﹙AFO﹚6.神经肌肉电刺激(FES）第9页/共77页疑云重重（二）第二，假如出现了膝过伸，该如何处理？第10页/共77页原因分析1.伸髋肌肌力下降2.本体感觉(深感觉)障碍发生率为47.7%踝关节以上本体感觉减退或丧失﹙膝屈伸协调障碍﹚3.股四头肌无力﹙不足以支撑体重,支撑期伸膝不稳﹚或痉挛﹙下肢伸肌共同模式﹚（股内侧肌肌力下降是膝关节动态稳定性异常的重要因素）（魏智钧，李雪，李华，欧阳颀等选择性股内侧肌训练改善脑卒中患者膝过伸的疗效观察北京市，北京军区总医院理疗科）4..腘绳肌无力5.初次站立的时间6.小腿三头肌痉挛7.膝关节骨性病变、韧带断裂8.胫骨前肌无力或胫骨前肌在摆动期持续收缩9.腓骨肌不能有效固定踝关节10.不科学的训练方法（韩冰高敏1吕政1程晶2彭博脑卒中偏瘫患者膝反张形成机制的研究进展河北中医2010年6月第32卷第6期）第11页/共77页针对问题（一）伸髋肌肌力（肌力训练演示）第12页/共77页针对问题（二）本体感觉再教育训练(1)髋、膝关节的被动运动:在脑卒中偏瘫早期,进行髋、膝关节的被动运动训练,包括髓关节的屈伸、内收外展、内旋外旋及膝关节的屈伸。运动顺序由大关节到小关节,幅度由小到大,让患者先睁眼认真体会运动的感觉并用健侧肢体模仿患侧肢体各方向的运动,在被动运动中通过使用肌肉牵拉技术和关节压缩技术来增强髓、膝关节本体感觉的输人,然后嘱患者闭眼用健侧肢体模仿患侧肢体的被动运动,反复多次刺激让患者记忆。注意运动时动作要轻柔,防止用力活动膝关节致关节囊及韧带松弛。(2)主动运动恢复后,让患者仰卧位做膝关节小范围的(O一15)的屈伸,股四头肌、腘绳肌、做交替节律性等长收缩训练,训练过程中让患者认真体会肌肉收缩的感觉。第13页/共77页（一）前外侧群

1.股四头肌

位置：位于大腿前面，是人体中最大的肌肉，为羽状肌。

起点：此肌有股直肌、股中肌、股外侧肌和股内侧肌四个头。股直肌起自髂前下棘，股中肌起自股骨体前面，股外侧肌起自股骨粗线外侧唇，股内侧肌起自股骨粗线内侧唇。

止点：四个头相合，成一条强有力的腱，由前面及两侧包绕髌骨，并在髌骨下方形成髌韧带，借此止于胫骨粗隆。

功能：近固定时，使小腿伸，股直肌还能使大腿屈。远固定时，可使大腿在膝关节处伸。

第14页/共77页第15页/共77页针对问题（三）3.1股四头肌肌力低下脑卒中早期，由于股四头肌软弱无力，行走时患腿在负重时不能保持伸膝稳定，患者常通过上身前倾，使膝关节被动伸直以增加稳定性，这样易导致膝过伸。现普遍认为CVA后股四头肌肌力低下是过早站立出现膝反张的主要原因。因此，CVA早期康复治疗时既要增强伸膝肌肌力，为行走做好准备，防止因股四头肌无力而过早行走导致的膝反张，又要通过反复不断的分离运动训练，使患者大脑不断获得来自患膝的正常反馈，促进大脑的神经功能重组，打破异常运动模式，掌握正确的运动方法，有效控制因互抑制障碍等形成的膝反张。3．2股四头肌肌张力过高肢体肌张力是维持身体各种姿势及正常运动的基础［12］，但张力过高又限制肢体的正常活动。脑卒中后过了弛缓状态股四头肌的肌张力随之增高甚至出现痉挛，或加之有患侧肢体的本体感觉障碍而导致交互抑制障碍使患者不易准确获得患膝位置和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍，加之屈肌肌力弱，因而容易出现膝反张。第16页/共77页股四头肌内侧头通过强化股内侧肌的收缩配合控制膝关节的常规康复训练改善偏瘫后“膝过伸”，结果显示选择性股内侧肌训练较常规康复训练改善膝过伸疗效更为显著。国内采用表面肌电仪分析7种不同股四头肌肌力练习方法，观察不同方法发展股内侧肌肌力方面的优劣。结果表明，训练时膝关节角度为0°时股内侧肌肌力最大，如果想增加训练效果，应该在膝关节将近伸直时采用静力训练。坐位伸膝训练(勾脚及不勾脚)相对于其他训练方法，在发展股内侧肌肌力方面较好，最后15°伸膝发展股内侧肌肌力较好，而直腿抬高最差。事实上，直腿抬高练习则对股直肌力量发展的帮助最为明显。因此，本研究选用了发展股内侧肌较好的3种训练方法第17页/共77页针对问题（四）

演示俯卧位屈膝闭链运动下PNF技术演示股二头肌半腱肌半膜肌第18页/共77页针对问题下肢伸肌张力增高(1)主动及被动牵拉跟腿:患者取仰卧位,治疗者一手固定患足躁关节上方,另一手握住患者的足跟,向前下方牵拉跟腿,使躁关节背屈。主动及被动牵拉跟腿可降低小腿三头肌张力,防治膝过伸,改善尖足内翻。(2)站立斜板:患者正面站立于20一30斜板上,开始站立时双腿负重,以后逐步过渡到患腿负重。(3)电动起立床训练:健腿屈髓屈膝置于起立床前面的凳子上,患腿固定在起立床上,膝关节处垫一软垫,单腿负重站床,可降低小腿三头肌张力,增加患肢负重和躁关节的控制能力,促进下肢本体感觉恢复。垫上练习第19页/共77页髌骨生物力学髌骨的受力可以分为压应力和张应力，除完全静止伸膝外，髌骨同时受两者作用L“。髌骨和股骨下端两者的相互作用力称为髌股关节作用力(patellarfemoraliointreactionforce，PFJR)也即压应力，机体在平坦地面行走时，髌股关节需要承受人体重量的1—1．5倍力量，上和下楼梯时达到3—4倍机体重量。蹲下时将达到6—7倍。膝关节完全伸直时，髌股关节的作用力接近为零，随膝关节的屈曲压应力会逐渐改变。髌股关节的压应力最大值出现在屈膝60。和90。时，所以髌骨骨折最常见于屈膝位。除压应力外。髌骨上还存在张应力。当膝关节伸直时。髌骨传送股四头肌收缩力，受力即为张应力，此时髌骨上的张应力也达最大。机体的一些正常活动中，髌骨前方可产生巨大的张应力，这是髌骨骨折的重要原因之一第20页/共77页膝关节检查-动诊

第21页/共77页特色专题（演示）

平行杠内下肢负重五步曲1.双腿负重2.患腿负重,健腿迈出3.患腿负重,健侧退上楼梯4.患腿在楼梯第一层上,健腿向第二层楼梯迈上5.患腿负重,健侧跨越一个楼梯﹙下图所示左侧偏瘫﹚第22页/共77页晋级标准1.治疗师手前、后向辅助膝关节，患者健侧手实心握杠支撑2.治疗师手前、后向辅助膝关节，患者健侧手空心握杠3.治疗师手前、后向辅助膝关节，患者健侧手离杠4.治疗师手膝前辅助膝关节5.无需辅助完成负重练习20次，可晋级第23页/共77页禁忌症偏瘫侧膝关节骨性关节炎偏瘫侧膝关节置换术后偏瘫侧骨折未愈合偏瘫侧前、后交叉韧带重建术、多发韧带伤术后三个月内偏瘫侧半月板损伤伴严重疼痛偏瘫侧股骨头置换严重冠状动脉粥样硬化性心脏病严重骨质疏松症第24页/共77页技术革新单纯性膝关节过伸股四头肌静力性训练配合功能性电刺激20〬坡度的下坡训练背部控球蹲起训练为一种综合性训练,可提高患肢肌力,改善患肢协调能力和膝过伸,进而提高患肢运动功能及步行能力向心、离心抗阻训练第25页/共77页疑云重重（三）第三，膝过伸患者治疗过程中要注意什么？第26页/共77页注意事项防止跌倒观察病情变化第27页/共77页下肢肌

下肢肌包括盆带肌、大腿肌、小腿肌和足肌

第28页/共77页一、盆带肌

盆带肌分前后两群。前群起自骨盆内面，后群起自骨盆外面。

第29页/共77页（一）前群（内侧群）

第30页/共77页1.髂腰肌位置：位于腰椎两侧及髂窝内。由腰大肌和髂肌组成。腰大肌为单羽肌，髂肌呈扇形。起点：腰大肌起自第12胸椎和第1-5腰椎体侧面和横突；髂肌起自髂窝。止点：两肌相合，经髋关节前内侧腹股沟韧带深面，止于股骨小转子。功能：近固定时，使大腿屈和外旋。远固定时，单腿站立一侧收缩使脊柱向同侧屈和旋转；两侧收缩使脊柱前屈和骨盆前倾。第31页/共77页第32页/共77页2.阔筋膜张肌

位置：位于大腿前外侧，被股阔筋膜所包裹，为梭形肌。起点：起于髂前上棘。止点：该肌在大腿外侧移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁。功能：近固定时，使大腿屈、外展和内旋。第33页/共77页第34页/共77页（二）后群（外侧群）

第35页/共77页1.臀大肌

位置：位于骨盆后外侧，臀部皮下。呈宽厚的四方形，肌纤维很粗。起点：起于髂骨翼外面及骶、尾骨背面。止点：止于臀肌粗隆和髂胫束。功能：近固定时，使大腿伸和外旋。上部肌纤维收缩使大腿外展；下部使大腿内收。远固定时，一侧肌肉收缩使骨盆转向对侧；两侧同时收缩使骨盆后倾。

第36页/共77页2.臀中肌和臀小肌

位置：位于髂骨翼外面。臀中肌后部位于臀大肌深层，臀小肌位于臀中肌深层。均为羽状肌。起点：起于髂骨翼外面。止点：止于股骨大转子。功能：近固定时，使大腿外展；远固定时，一侧肌肉收缩使骨盆向同侧倾；两侧前部纤维使骨盆前倾；第37页/共77页3.梨状肌

位置：位于骶骨前面，经坐骨大孔分为上、下两部分，分别为梨状肌上孔和下孔，两孔中均有血管、神经通过。坐骨神经从梨状肌下孔出骨盆到下肢肌肉、皮肤去。起点：起于第2-5骶椎前侧面。止点：止于股骨大转子尖端。功能：近固定时，使大腿外展和外旋。远固定时，一侧收缩，使骨盆转向对侧；两侧收缩，使骨盆后倾。

第38页/共77页第39页/共77页二、大腿肌

大腿肌可分为前外侧群、后群和内侧群第40页/共77页2.缝匠肌

位置：位于大腿内侧浅层，肌纤维从大腿外上方向内下方行。是人体中最长的肌肉，呈梭形。起点：起于髂前上棘。止点：止于胫骨粗隆内侧面。功能：近固定，使大腿屈、外旋和外展，并使小腿屈和内旋。远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。

第41页/共77页（二）内侧群

1.耻骨肌、长收肌和短收肌位置：耻骨肌位于大腿上部内侧（髂腰肌内侧），为羽状肌。长收肌位于耻骨肌内侧，短收肌位于耻骨肌和长收肌深层。长收肌和短收肌均为三角形扁肌。起点：耻骨肌和长收肌起于耻骨上支外面，短收肌起于耻骨下支外面。止点：耻骨肌止于股骨粗线内侧唇上部，长收肌止于股骨粗线内侧唇中部，短收肌止于股骨粗线内侧唇中部。功能：近固定时，使大腿屈、内收和外旋。远固定时，使骨盆前倾。

第42页/共77页第43页/共77页2.大收肌位置：位于大腿内侧深层。为扁阔倒三角形。起点：起于从坐骨结节、坐骨支和耻骨下支。止点：止于股骨粗线内侧唇上2/3及股骨内上髁。功能：近固定时，使大腿内收、伸和外旋。远固定时，使骨盆后倾。

第44页/共77页第45页/共77页3.股薄肌

位置：位于大腿内侧浅层，为长扁形肌。起点：起于耻骨下支。止点：止于胫骨粗隆内侧面。功能：近固定时，使大腿内收和屈，还使小腿屈和内旋。远固定时，可使骨盆前倾。第46页/共77页第47页/共77页1、半腱肌和半膜肌

位置：位于大腿后内侧，半膜肌在半腱肌深层。半腱肌下半为腱，半膜肌上半为腱膜。均为羽状肌。起点：起于坐骨结节。止点：半腱肌止于胫骨粗隆内侧面，半膜肌止于胫骨内侧髁内侧面。功能：近固定时，使大腿伸，并使小腿屈和内旋。远固定时，与股二头肌相同。

第48页/共77页2、股二头肌

位置：位于大腿后外侧浅层，为梭形肌，有长、短两个头。起点：长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线外侧唇上半部。止点：止于腓骨头。功能：近固定时，长头使大腿伸，并使小腿屈和外旋。远固定时，使大腿在膝关节处屈。当小腿伸直时，则使骨盆后倾。

第49页/共77页第50页/共77页三、小腿肌

小腿肌分前群、后群和外侧群。

第51页/共77页（一）前群

1.胫骨前肌

位置：位于小腿前外侧浅层，为梭形肌。起点：起于胫骨体外侧的上2/3。止点：肌腱从内踝前方通过，止于内侧（第1）楔骨和第1跖骨底。功能：维持足弓

第52页/共77页2.趾长伸肌位置：位于胫骨前肌外侧，为半羽肌。起点：起于胫骨外侧髁、腓骨前面上3/4和相邻骨间膜。止点：该肌共有5条腱，其中四腱止于第2～5趾远节趾骨；另一腱止于第5跖骨底，称第三腓骨肌（此肌只有人类才有）。功能：近固定时，使足伸和外翻，并使2～5趾伸。

第53页/共77页

3.拇长伸肌

位置：位于胫骨前肌外侧与趾长伸肌之间。为单羽状肌。

起点：起于腓骨内下半和小腿骨间膜。

止点：止于拇趾远节底。

功能：近固定时，使拇趾伸，并使足伸和内翻。

第54页/共77页第55页/共77页（二）后群

第56页/共77页1.小腿三头肌

位置：位于小腿的后部浅层，由腓肠肌和比目鱼肌合成。腓肠肌有内、外侧两个头，呈梭形。比目鱼肌一个头，形似比目鱼。

起点：腓肠肌内、外侧头分别起自股骨内、外上髁，比目鱼肌起自胫骨和腓骨后上部。

止点：止于跟骨结节。

功能：近固定时，使足跖屈、腓肠肌还能在膝关节处屈小腿。远固定时，在膝关节处拉大腿向后，协助伸膝，有维持人体直立的功能。

第57页/共77页第58页/共77页2.趾长屈肌位置：位于小腿三头肌深层内侧，为羽状肌。起点：起于胫骨体后中部。止点：有４条腱分别止于第2－5趾远节趾骨底的跖侧面。功能：固定时屈趾，并协助足跖屈和内翻。趾长屈肌拇长屈肌第59页/共77页第60页/共77页3.拇长屈肌位置：位于小腿三头肌深层外侧，为羽状肌。起点：起于腓骨后下2/3处。止点：止于拇趾远节趾骨底跖侧面。功能：近固定时为屈拇趾原动肌，并协助足跖屈和内翻。

第61页/共77页

4.胫骨后肌

位置：位于小腿三头肌深层，拇长屈肌和趾长屈肌之间，为半羽肌。

起点：起于胫、腓骨后面及小腿骨间膜。

止点：止于舟骨粗隆、楔骨和跖骨底。

功能：近固定时，为足内翻的原动肌，并协助足跖屈。第62页/共77页（三）外侧群

腓骨长肌和腓骨短肌

位置：位于小腿外侧，腓骨短肌在长肌深层。为羽状肌。起点：均为起于腓骨外侧，腓骨长肌在上2/3，腓骨短肌在下1/3。止点：两肌腱从外踝后面转至足底，腓骨长肌腱经足底止于第一楔骨和第一跖骨底。腓骨短肌止于第5跖骨底。功能：近固定时，为足外翻的原动肌，协助足跖屈，有维持足弓的功能。

第63页/共77页四、足肌

足肌分为足背肌和足底肌。足背肌只有两块伸趾的短肌足底肌分为内、外侧和中间三群。足跖侧诸肌的功能与其名称相适应。第64页/共77页影响肌力的因素1.肌肉的初长度：静息长度1.22.肌肉的横断面积3.肌肉的募集4.肌纤维走向与肌腱纵轴的关系5.收缩方式及收缩速度6.性别和年龄7.神经系统的完整性8.心理因素第65页/共77页开链、闭链运动定义:将一侧上下肢视为一条长链,每个关节均为链扣，远端游离为开链，此时可任意活动单关节或同时活动若干关节；远端闭合，如接触地面、墙面或桌面，或两手相握，即为闭链。闭链运动所做的肢体运动只能是多关节协调运动。在康复治疗尤其是神经系统疾病后康复治疗中，可以根据需要选择训练较强的肌群、关节来带动较弱的肌群而进行开、闭链运动。对于关节粘连患者既可以选择开链活动以专一活动该关节，也可以采用闭链运动是其他关节带动该关节活动。第66页/共77页下蹲站起时的主要参与肌肉及收缩形式动作关节运动方向原动肌收缩类型蹲下屈髋、屈膝、踝背屈腘绳肌、股四头肌、小腿三头肌离心性站起伸髋、伸膝、踝跖屈腘绳肌、股四头肌、小腿三头肌向心性第67页/共77页疑云重重

第二，假如已经出现膝过伸该如何处理，做什么样的锻炼活动可以纠正？

第三，膝过伸患者治疗过程中要注意什么？第68页/共77页膝过伸的弊端1.足尖或全足着地不断使用,导致全伸模式可能引起伸肌痉挛的持续痉挛增强、跟腱挛缩及踝关节生物力学改变2、支撑期偏瘫侧膝关节没有必要程度的屈曲，