健康讲课吞咽障碍

健康讲课吞咽障碍第1页/共98页吞咽障碍评估第2页/共98页明确吞咽障碍是否存在提供吞咽障碍解剖和生理学依据明确患者吞咽相关的风险因素（误吸等）明确是否需要改变饮食的性状为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据阶段性的评估检验治疗的进展及康复状态为相关科研提供数据评估的意义第3页/共98页吞咽相关解剖第4页/共98页正常吞咽运动相关肌肉与神经支配肌肉N支配功能肌肉咽肌面部肌肉口轮匝肌、颊肌、笑肌咀嚼肌腭肌提咽肌上、中、下咽缩肌舌内肌、舌外肌腭帆肌（2块）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌闭唇、裂嘴角下颌运动提软腭、扩张口峡舌及腭帆运动依次挤压食团关闭气道上提咽喉、会厌关闭、开放梨状窦面N三叉N迷走、舌咽N迷走N舌下、舌咽、三叉、下颌等N第5页/共98页正常吞咽运动的五期1.口腔前期：患者通过视觉感知事物，用餐具，杯子和食物送至口中2.口腔准备期：口腔感知食物，品评食团味道与质地。此阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或物质流入咽部。3.口腔期：食团经口腔像咽推动4.咽期：在吞咽的这个阶段，后续运动快速顺序发生，产生吞咽反射。5.食管期：食团通过环咽肌，食管产生顺序蠕动推动食团通过食管。第6页/共98页吞咽的机制第7页/共98页吞咽生理—摄食-吞咽阶段1.对食物的认识

是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。

第8页/共98页吞咽生理—摄食-吞咽阶段2.进食

口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多又漏出。

第9页/共98页吞咽生理—摄食-吞咽阶段3.咀嚼及食块形成

在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。流质饮食原本就易于吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；第10页/共98页吞咽生理—摄食-吞咽阶段4.食物入咽（口腔期）

咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。第11页/共98页吞咽生理—摄食-吞咽阶段5.食块通过咽部（咽期）

食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。第12页/共98页吞咽生理—摄食-吞咽阶段6.食块通过食道（食道期）

食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食快沿食道下行入胃。

第13页/共98页吞咽相关的反射咽反射呕吐反射咳嗽反射第14页/共98页吞咽障碍的定义是一个总的症状的名称，指口腔，咽，器官等发生病变时患者饮食出现障碍或不便而引起的各种障碍。第15页/共98页吞咽障碍的分类与病因吞咽障碍结构性吞咽障碍功能性（神经性）吞咽障碍

进食通道异常

头颈部癌症等手术切除（口腔癌、喉癌、食道癌）。喉部及气管切开。化学物质灼伤、烧伤等进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时

失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症肌无力）第16页/共98页导致吞咽障碍常见的疾病及损伤脑外伤脑卒中食管癌脊髓损伤烧伤口面部骨折帕金森第17页/共98页吞咽障碍常见的并发症误吸营养不良脱水第18页/共98页吞咽障碍评估流程第19页/共98页吞咽障碍的间接评估病史1.疾病及损伤2.并发症3.临床相关检查（ＭＲＩ，Ｘ线，生化检查等）口颜面检查：口腔粘膜、颊部，唇、舌、软腭喉等运动及其功能认知状况情感状况第20页/共98页第21页/共98页第22页/共98页中风后吞咽困难常见的原因真性球麻痹:主要是舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害所引起。假性球麻痹:是双侧皮质脑干束损害所引起。第23页/共98页假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别

类型假性球麻痹性球麻痹性病灶部位上运动神经元下运动神经元吞咽反射有、慢或不协调弱或无智力、情感可有损害完整口力量可正常或不协调差第24页/共98页

吞咽困难的临床表现流涎进食呛咳音质改变言语质量改变咀嚼下降无故地持续发热窒息常见并发症吸入性肺炎脱水营养不良电解质紊乱体重下降社会心理障碍第25页/共98页功能性评估反复唾液测试饮水实验染色实验第26页/共98页不需要设备，在床边便可进行的测试：“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，如卧床则采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。反复唾液测试第27页/共98页饮水试验让患者喝下两茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。第28页/共98页吞咽障碍直接摄食评估进食姿势食物认识放入口位置每口量进食吞咽需时间呼吸情况口腔残留情况是否有吞咽失用第29页/共98页吞咽障碍的仪器评估影像学检查吞咽造影检查(MBSS)纤维电子喉内窥镜检查（FEES）超声检查放射性核素扫描检查非影像学检查测压检查表面肌电图检查脉冲血氧定量检查第30页/共98页吞咽障碍治疗第31页/共98页（1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。(2)促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。第32页/共98页(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常用。(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。第33页/共98页(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。(7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。第34页/共98页(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。第35页/共98页

特殊的吞咽技术

(1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。(2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。(3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物第36页/共98页新治疗技术1.TMS2.镜像神经元3.球囊扩张第37页/共98页摄食训练第38页/共98页体位（1）端坐位：患者端坐于桌前，躯干伸直，头颈部处于竖直位，头稍前屈曲。患侧上肢放于前面的桌子上。第39页/共98页（2）仰卧位：患者取躯干30°-60°卧位，头部仰前屈，偏瘫侧肩用枕头垫起。第40页/共98页食物形态

易于口腔内移送和吞咽。其特征如下：柔软，密度及性状均一有适当粘度，不易松散通过口腔和咽部时容易变形不易粘在粘膜上2134第41页/共98页一口量即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人为20ml左右。一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3～4ml)，然后酌情增加。一口量第42页/共98页咽部肌肉的电刺激第43页/共98页咽部肌肉的电刺激可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。

第44页/共98页心理治疗

中风后吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统症状，患者经常产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。第45页/共98页对于中风后有吞咽障碍的患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。吞咽障碍的注意事项第46页/共98页

吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，最易导致误吸。用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯，避免患者仰头饮水增加误吸的危险。第47页/共98页为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸的风险。对于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造瘘可能是唯一的选择，当营养出现问题时应及时施行。第48页/共98页鼻胃管的留置临床上,对有意识障碍的患者多经鼻胃管补充营养,即使患者恢复清醒也因有饮水呛咳而长期留置胃管。长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发生,又不利于吞咽功能的恢复,甚至可导致废用性吞咽障碍。第49页/共98页第九章脑外伤第50页/共98页脑的解剖学基础脑的生理学认识脑的受伤机制脑损伤后障碍的康复治疗第51页/共98页第52页/共98页大脑的高级功能

认知感知言语学习与记忆情绪和情感

第53页/共98页

脑的受伤机制颅脑损伤的原因：交通事故、高处坠落、摔伤、撞击、殴打等第54页/共98页脑外伤特点损伤严重原发性损伤继发性损伤广泛皮层损伤第55页/共98页颅脑损伤分型按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。第56页/共98页第57页/共98页原发性脑损伤的类型脑震荡：以意识障碍及逆行性遗忘为特征。第58页/共98页原发性脑损伤的类型

脑挫裂伤：伤后即有意识障碍，以朦胧、谵妄或混浊状态常见，持续数小时至数日。第59页/共98页原发性脑损伤的类型

原发性脑干损伤:受伤当时即出现昏迷，程度较深，时间较长。第60页/共98页继发性脑损伤脑水肿颅内血肿脑室内出血脑积水

第61页/共98页脑损伤造成的四种后果恢复良好中度残障（残障失能但仍可自己照顾日常起居）严重残障（意识大致清楚但残障失能）植物人状态第62页/共98页脑损伤常见功能障碍意识障碍认知障碍精神行为障碍言语障碍吞咽功能障碍运动功能障碍日常生活障碍职业社会活动障碍第63页/共98页脑损伤后的康复治疗康复治疗的目标：改善运动功能障碍加强代偿功能（利手转换）提高认知能力恢复言语、吞咽功能提高日常生活自理能力职业康复第64页/共98页认知的基本概念认知(cognition)是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。认知障碍(cognitivedeficit)是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。第65页/共98页脑损伤后常见认知障碍表现注意力和专注力容易分散学习和记忆障碍推理能力障碍执行功能障碍制定计划按计划执行决策困难第66页/共98页认知康复治疗的模式认知康复的策略功能性恢复代偿治疗模式基本认知能力训练认知功能技巧训练环境改良第67页/共98页记忆力训练

姓名和面容记忆单词记忆日常生活活动记忆

视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入配合训练。第68页/共98页记忆力训练辅助记忆法：利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法日记本时间表地图闹钟、手表、各种电子辅助物记忆提示工具

第69页/共98页失语症的定义

失语是指后天获得性的，是由于脑损害引起的语言（包括口头语和书面语）能力的丧失或受损。语言是人际间交流的工具，它有理解和表达两个方面，交流形式是口语和文字，即听、说、读、写四个基本交流方式。不同类型的失语症不同的临床表现。第70页/共98页失语症常规语言治疗内容具体实施及常用方法：制定训练目的、计划；根据不同语言障碍模式和严重程度制定训练课题(图片及现场演示）理解命名阅读书写交流复述

第71页/共98页匹配训练第72页/共98页理解训练第73页/共98页书写训练：描写第74页/共98页失语症主要语言治疗方法感觉刺激治疗：可以是运动刺激、触觉刺激、味觉刺激、视野刺激、听觉刺激等。强制性使用诱导失语疗法（CIAT）交流效果促进法。。。。。。第75页/共98页构音障碍定义：是一种神经系统损伤（中毒、退变、脑外伤、脑卒中、脑肿瘤）导致的运动性言语障碍，致使发音器官的肌肉无力瘫痪或肌张力异常、运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难，发音不准，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。第76页/共98页构音障碍是口语的语音障碍，表达词义和语法正常，听觉理解也无障碍。也有人称此为运动性构音障碍，以区别于由于构音器官形态异常如腭裂、巨舌症、齿列咬合异常所致的器质性构音障碍。第77页/共98页构音障碍治疗呼吸训练放松训练下颌、面颊、唇、舌训练腭咽闭合训练咽和喉部功能的训练吞咽神经肌肉电刺激仪第78页/共98页第十章右侧大脑损伤第79页/共98页右侧大脑损伤的挑战性特殊的群体患者与家属的重视50%的患者具有沟通和认知缺陷确诊的重要性第80页/共98页左侧大脑被认为是“语言半球”右侧大脑损伤存在更多的认知功能障碍右侧大脑损伤包括以下困难：注意力障碍记忆力障碍知觉障碍情感障碍沟通障碍

第81页/共98页成人右脑损伤的特征表现漠视别人，关注自己无视社会规则不觉得自己的躯体或者精神有病不停的讲话不能集中注意力，不懂抽象的意思，不能抓到重点第82页/共98页成人右侧大脑损伤消极的表现对社会或者环境的刺激没有反应话语简单缺乏情感注意力难以集中第83页/共98页感知觉问题忽略无病识感建构能力损失地理空间定向障碍地定向力感障碍反复的记忆错误视觉整合障碍脸盲第84页/共98页忽略右侧大脑损伤大部分会伴有左侧忽略忽略发生的位置在右后下顶叶处忽略通常在几天或者几周内恢复，如果三个月之后没有恢复就会有残留。第85页/共98页定侧:

这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生率比左半球病人明显地多而严重。

定位:

大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答。第86页/共98页让患者背光与检查者对坐，相距约60cm。各自用手遮住相对眼睛(患者遮左眼，检查者遮右眼)。对视片刻，保持眼球不动，检查者用示指自上、下、左、右的周边向中央慢慢移动，至患者能见到手指为止。检查者与患者的视野进行比较，可粗测患者的视野是否正常。如检查者视野正常，患者应与检查者同时看到手指。

精确测定要用视野计视野检查第87页/共98页临床症状

单侧空间忽略的书面作业表现单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左USN)：线段越偏左侧，二等分越偏右。线段越长，二等分越偏右。在这些检查中，除典型病