培训资料阴道感染性疾病的诊疗

培训资料阴道感染性疾病的诊疗第1页/共39页女性生殖道的自然防御功能两侧小阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合宫颈内口紧闭及粘液栓子宫内膜周期性脱落及输卵管粘膜上皮细胞的纤毛摆动以及输卵管蠕动第2页/共39页阴道的微生态环境定植于正常阴道内的微生物群主要是由细菌、真菌、原虫和病毒组成正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌比例10：1最重要的是乳酸杆菌——“优势菌”乳酸杆菌为G+大杆菌，无芽胞，细长弯曲或呈球杆状、杆状，单个、成双或链状，无动力，微需氧或兼性厌氧；最适生长温度为35-38℃第3页/共39页阴道的微生态环境正常育龄妇女阴道内有100多种微生物需氧菌（G+球菌、杆菌，G-球菌、杆菌），厌氧菌（G+，G-）以及假丝酵母菌、支原体、衣原体、原虫等组成这些微生物在阴道内形成生态平衡第4页/共39页阴道正常菌群作用维持酸性环境——乳酸杆菌产生的乳酸使阴道分泌物维持酸性环境形成（PH≤4.5，多在3.8-4.4）保护性菌膜——在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜，防止入侵微生物在阴道粘膜上定植杀灭致病菌——乳酸杆菌产生的H2O2可杀灭入侵的致病菌

维持乳酸杆菌特别是产H2O2乳酸菌在阴道菌群中的优势地位是阴道微生态平衡的核心

第5页/共39页影响因素性激素（雌激素↓，PH值↑）避孕产品（杀精药的毒性作用）药物（广谱抗菌素）感染（如感染了性传播疾病，干扰阴道内环境）微生态失调阴道感染第6页/共39页常见阴道感染滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病萎缩性阴道炎婴幼儿外阴阴道炎第7页/共39页阴道感染共同：临床表现为阴道分泌物增多及外阴瘙痒不同：病原体

感染方式分泌物特点

症状的轻重

第8页/共39页1、滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起可由性交直接传染（男性感染后常无症状，易为传染源），也可经浴池、盆具、游泳池、坐便器、衣物及污染的器械等间接传播常于月经前后发作滴虫性阴道炎阴道pH值一般在5.0～6.5第9页/共39页1、滴虫性阴道炎

临床表现(1)白带增多，呈稀薄、脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味(2)外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛(3)感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿(4)妇科检查：阴道及宫颈阴道部粘膜红肿，常有散在出血点，“草莓样”宫颈（带虫者阴道粘膜无异常改变）滴虫吞噬精子，阻碍乳酸形成，引起不孕第10页/共39页1、滴虫性阴道炎第11页/共39页1、滴虫性阴道炎诊断(1)临床表现(2)寻找病原体

悬滴法

培养法

取分泌物前24-48小时避免性交、阴道上药，取样后立即送检并注意保暖第12页/共39页1、滴虫性阴道炎治疗滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺、

前庭大腺，甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中，故需全身用药首选甲硝唑，2g，顿服，或400mg，2/d，共7d；

或替硝唑，2g，顿服，或500mg，2/d，共7d，阴道上药效果差，不提倡同时治疗性伴侣，避免无保护性交

第13页/共39页1、滴虫性阴道炎治疗甲硝唑用药期间及停药24h内，替硝唑用药期间及停药72h内禁止饮酒，哺乳期用药不宜哺乳。妊娠期滴虫性阴道炎治疗方案同前，甲硝唑——B类药物，可缓解症状，防止新生儿呼吸道和生殖道感染，但临床应用中应权衡利弊，知情选择无症状者无需随访治疗失败增加剂量及疗程仍有效第14页/共39页2、外阴阴道假丝酵母菌病80%-90%的病原体为白假丝酵母菌，l0%～2O%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等条件致病菌，主要为内源性传染，部分患者可由性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染阴道pH值多在4.0～4.7，通常＜4.5常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、应用免疫抑制剂及广谱抗生素、胃肠道假丝酵母菌、穿紧身化纤内裤及肥胖。第15页/共39页2、外阴阴道假丝酵母菌病临床表现(1)外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛(2)白带增多，白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样(3)妇科检查：外阴阴道部充血、肿胀，可见皮损（红斑、湿疹、脓疱、糜烂、溃疡、皲裂），小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色块状物或凝乳状物，擦除后露出红肿的阴道粘膜面第16页/共39页2、外阴阴道假丝酵母菌病第17页/共39页2、外阴阴道假丝酵母菌病诊断(1)临床表现，顽固病例应排除诱因(2)寻找病原体

悬滴法涂片法培养法第18页/共39页2、外阴阴道假丝酵母菌病治疗积极消除诱因规范化应用抗真菌药物单纯性VVC：首选阴道上药咪康唑栓剂，200mg/晚，共7d，或400mg/晚，共3d

克霉唑栓剂，150mg/晚，共7d，或500mg/晚，共1d

制霉菌素栓剂，10万U/晚，共10-14d

不能耐受者或不愿者、未婚者可选口服用药：氟康唑，150mg，顿服伊曲康唑，200mg，2/d，共1d第19页/共39页2、外阴阴道假丝酵母菌病规范化应用抗真菌药物

复杂性VVC：包括严重性VVC、复发性VVC、妊娠期VVC、非白念VVC等

(1)严重性VVC：首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度肾上腺素皮质激素软膏或唑类霜剂无论口服还是局部用药均应延长时间(2)复发性VVC（一年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上）：分强化治疗和巩固治疗，在治疗前做真菌培养确诊，治疗期间定期复查监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药第20页/共39页2、外阴阴道假丝酵母菌病(3)妊娠期VVC：局部治疗为主，7d疗法效果为佳，禁用口服唑类药物(4)非白念VVC：应用非氟康唑类抗真菌药物口服或局部长疗程（7-14d）治疗做一线治疗；如复发，选择硼酸阴道胶囊原则上性伴侣无需治疗，但有症状或复发性VVC的患者性伴侣应同时检查，必要时治疗急性期间避免性生活注意同时治疗其他性传播疾病强调个体化治疗第21页/共39页3、细菌性阴道病细菌性阴道病为阴道内菌群失调，使厌氧菌数量增加100～1000倍所致的混合感染阴道粘膜外观正常厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质，使阴道分泌物增多并有腥臭味第22页/共39页3、细菌性阴道病临床表现

(1)白带增多，匀质、稀薄、白色，鱼腥臭味，性交后加重(2)轻度外阴瘙痒或烧灼感(3)妇科检查：分泌物稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道粘膜无充血或水肿的炎症表现第23页/共39页3、细菌性阴道病第24页/共39页3、细菌性阴道病诊断：主要采用Amsel临床诊断标准，下列4项中有3项阳性

(1)线索细胞阳性（必备）(2)胺臭味试验阳性(3)阴道pH>4.5(4)阴道均质稀薄的分泌物第25页/共39页3、细菌性阴道病治疗选用抗厌氧菌药物：甲硝唑、替硝唑、克林霉素

口服首选甲硝唑400mg，2/d，共7d（甲硝唑2g顿服，效果差不推荐）或替硝唑2g，1/d，共3d

或替硝唑1g，1/d，共5d或克林霉素300mg，2/d，共7d第26页/共39页3、细菌性阴道病

局部用药含甲硝唑栓剂200mg/晚，共7d或2%克林霉素软膏涂阴道，5g/晚，共7d性伴侣不需常规治疗甲硝唑用药期间及停药24h内，替硝唑用药期间及停药72h内禁止饮酒妊娠期有症状者需治疗，治疗方案同前，知情选择哺乳期局部用药，尽量避免全身用药无症状者无需随访第27页/共39页第28页/共39页4、萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎常见于自然绝经或人工绝经后妇女，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道粘膜抵抗力减弱，致病菌侵入而引起的阴道炎临床表现(1)白带增多，稀薄，呈淡黄色，严重时呈脓血性(2)外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿急、尿痛(3)妇科检查：阴道壁粘膜皱襞消失，萎缩，充血，红肿，有散在的小出血点或点状出血斑，严重者偶见浅表溃疡诊断

病史+临床表现，排除其他疾病第29页/共39页4、萎缩性阴道炎治疗补充雌激素增加阴道抵抗力，可全身或局部用药

抗生素抑制细菌生长有血性白带或少量不规则阴道出血的患者，应除外子宫恶性肿瘤若行激素替代治疗，应先按照激素替代治疗的要求进行检查，合格者方可应用，治疗期间应严密监测，定期复查若有乳腺癌或子宫内膜癌病史则慎用第30页/共39页

5、婴幼儿外阴阴道炎婴幼儿阴道炎常与外阴炎并存，多见于5岁以下幼女因婴幼儿外阴发育差、雌激素水平低、卫生习惯不良及阴道内异物等造成继发感染所致常见的病原体有大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌，淋病奈瑟菌、滴虫、白假丝酵母菌等病原体常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等间接传播第31页/共39页5、婴幼儿外阴阴道炎临床表现

(1)白带增多，呈脓性(2)外阴痛痒，患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴，部分伴有下泌尿道感染症状，若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细、分道或尿不成线(3)检查：外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿，可见脓性分泌物自阴道口流出，严重者外阴表面可见溃疡第32页/共39页5、婴幼儿外阴阴道炎诊断病史（患儿母亲）+临床表现，取分泌物涂片查找病原体，必要时细菌培养

第33页/共39页5、婴幼儿外阴阴道炎治疗保持外阴清洁、干燥，减少摩擦针对病原体选择相应口服抗生素治疗，或用吸管将抗生素溶液滴人阴道对症处理

有阴道异物应取出

有蛲虫者予驱虫治疗

小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后多可松解，严重者应分离粘连，并涂以抗生素软膏第34页/共39页？复发率高？主要原因是阴道微生态未恢复单一消炎杀菌很少考虑生态治疗临床体征，症状消失，病原体消失未考虑微生态是否恢复正常循证研究：如果反映阴道微生态平衡的指标未恢复正常，即使以上3项指标都已经正常，复发的可能性很大第35页/共39页？单一感染还是混合感染？混合性阴道感染同时存在2种或以上病原体在阴道感染性疾病中占较大比重（我国，约43%），近年有上升趋势如遇到以下情况考虑是否患有混合性感染(1)症状不典型（如白带腥臭味较重、量多、较为粘稠，或稀薄的白