从指南到实践心血管疾病合并高血糖的治疗策略

从指南到实践心血管疾病合并高血糖的治疗策略第1页/共44页2主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药第2页/共44页3糖尿病在世界范围内有增长趋势28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.2006第3页/共44页4高血糖－－被忽视的心血管危险因素心血管疾病危险因素家族因素肥胖性别血脂异常高血压年龄高血糖吸烟第4页/共44页5糖尿病是心梗和死亡最重要的独立预测指标相对危险度95％置信区间P值年龄0.98（0.74-1.32）NS性别0.80（0.64-0.99）0.039高血压1.31（0.86-2.00）0.21糖尿病2.40（1.47-3.91）0.001吸烟0.96（0.75-1.22）0.730.514NorhammarAetal.JAmCollCardiol.2004;43:585-591.第5页/共44页6糖尿病增加心脏猝死风险更加显著心脏猝死风险1.6倍2.5倍3.0倍RydenL,etal.EurHeartJ.2007Jan;28(1):88-136.第6页/共44页7高血糖增加心血管疾病危险因素发生风险糖尿病空腹血糖受损糖耐量正常血脂异常患病率糖尿病非糖尿病高血压患病率高血糖增加高血压发生风险高血糖增加血脂异常发生风险RydenL,etal.EurHeartJ.2007Jan;28(1):88-136.2倍3倍3倍第7页/共44页8来自25个国家的110个研究中心BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90n=4961高血糖71%欧洲心脏调查：

超过2/3的冠心病患者合并高血糖第8页/共44页9约80％心血管疾病患者合并高血糖已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.中国心脏调查：77%中国7个城市52家医院第9页/共44页10各种心血管疾病高发高血糖2/3Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005n=43,509第10页/共44页11主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药第11页/共44页12高血糖显著增加心血管事件发生风险事件数/百人年无心梗史人群有心梗史人群事件数/百人年心肌梗死心肌梗死卒中卒中非糖尿病糖尿病

HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998Jul23;339(4):229-34.

East－West研究

（n＝2194）（n＝238）第12页/共44页13糖尿病非糖尿病糖尿病及其它心血管危险因素增加死亡率十年冠心病死亡率（/1000人）StamlerJ.DiabetesCare,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病1101201301401501604567收缩压（mmHg）血脂（mmol/L）8060403010580604030105n＝347978随访12年第13页/共44页14糖尿病患者心血管死亡危险显著增加NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869总死亡率心血管死亡率男性P<0.001女性P<0.001CCDDCCDD%%5040302010050403020100男性P<0.001女性P<0.0015年10年15年D－糖尿病组C－对照组n＝27715年前瞻性研究第14页/共44页15生存率随访时间（日）正常IGT新发DM已知DM

欧洲心脏调查：

糖代谢状况与生存率密切相关CardiovascularDiseasesinEuropeEuroHeartSurvey2006第15页/共44页16主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药第16页/共44页17糖尿病空腹血糖受损糖耐量低减血糖水平空腹≥7.0或餐后≥11.1mmol/L空腹5.6～7.0餐后7.8～11.1是空腹血糖还是餐后血糖与心血管疾病风险的关系更密切呢？第17页/共44页18NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖

第18页/共44页19真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26:688-696.风险比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比DECODE研究第19页/共44页202007年ESC/EASD

糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南全文见Executivesummary第20页/共44页21与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ级推荐

A级证据与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，负荷后血糖升高还可预示未来心血管危险增加高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体Ⅰ级推荐

A级证据Ⅰ级推荐

A级证据2007年ESC/EASD指南

——关于高血糖与心血管疾病关系的阐述第21页/共44页22主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药第22页/共44页23ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998IFG+IGTIFHCHIFGIPHIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.15.6高血糖诊断标准NGTCombinedHyperglycemia第23页/共44页24心血管门诊常以空腹血糖增高诊断糖尿病往往忽略餐后血糖的测定心血管门诊常规以空腹血糖增高来诊断糖尿病往往忽略餐后血糖的测定仅检测空腹血糖存在诊断上的缺陷为什么单纯检测空腹血糖不够？第24页/共44页25BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊欧洲心脏调查：

单纯检测FPG漏诊2/3新诊断高血糖第25页/共44页26Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.中国心脏调查单纯检测FPG漏诊80％新诊断高血糖OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊第26页/共44页27单纯FPG标准n=613FPG+2hPG标准n=431单纯2hPG标准n=473空腹和负荷后血糖可识别不同的无症状糖尿病患者糖代谢异常的诊断TheDECODEStudyGroup.BritMedJ.1998;317:371第27页/共44页282007年ESC/EASD

新指南

——关于提高高血糖诊断率的阐述糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级Ⅰ级推荐

B级证据对2型糖尿病高危人群进行初筛时可选用无创检查进行风险评估，并对高分者实施OGTT进一步筛查Ⅰ级推荐

A级证据最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平Ⅰ级推荐

B级证据Ⅰ级推荐

B级证据未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTT第28页/共44页29中国专家共识对于提高高血糖诊断率的看法在所有的冠心病患者中未诊断为糖尿病者应常规行OGTT检测第29页/共44页30120简化OGTT试验：方便易行０3060１２０180分钟抽空腹静脉血后立即在3-5分钟内饮完75克糖水，从饮第一口糖水开始计时，120分钟后再次抽静脉血查血糖。WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:

ReportofaWHOStudyGroup.

Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)第30页/共44页31主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药第31页/共44页32降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素第32页/共44页33心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无心血管禁忌不易发生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖联合用药安全性好第33页/共44页34心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无心血管禁忌不易发生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖联合用药安全性好第34页/共44页35低血糖患者心脏缺血事件明显增加美国19例72小时血糖检测研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心梗心电图异常发生事件数N/A低血糖无快速波动的正常血糖高血糖**第35页/共44页36低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43.

*P<0.0001死亡率（％）*低血糖n＝131血糖正常n＝9308第36页/共44页37低血糖是血糖达标的最大障碍发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2