高血压病单病种全程管理规范

高血压病单病种全程管理标准厦门市中医医院心血管专科高血压病是指由于体循环动脉血压升高所致的一种综合征，属原发性高血压，占高血压发病人数的绝大局部。高血压病以血压超过正常标准，常见头晕、头痛、胸闷、乏力等症为主要临床特征，可并发心脑肾等脏器不同程度的器质性损害高血压病是最常见的心血管疾病之一，又与人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病等亲密相关，因此，世界各国均非常重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究。现就此病种管理简介如下：一、诊断标准（一）西医诊断标准1、确诊高血压，即是否血压确实高于正常。2、除外病症性高血压。3、高血压分级及危险分层。表一高血压程度的定义及分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压V120<90正常高值120-13980-89高血压±140±901级高血压〔轻度〕140-15990-992级高血压〔中度〕160-179100-1093级高血压〔重度〕>180>110单纯收缩咼血压>140<90当个受检者的收缩压和舒张压处在不冋的类别时，取较咼个类别原发性高血压分层：原发性高血压分层的根据有四个方面，即：血压分级、心血管危险因素、靶器官的损害程度、有无糖尿病及同时并存的临床情况。〔1〕用于高血压分层的心血管危险因素：收缩压和舒张压程度〔1~3级〕；男性＞55岁；女性＞65岁；吸烟；血脂异常，总胆固醇〔TC〕＞5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕＞3.6mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇〔HDL-C〕V1.0mmol/L；早发的心血管病家族史：一级亲属发病年龄V50岁；腹型肥胖：腰围男性＞85cm，女性＞80cm或体重指数〔BMI〕＞28kg/m2；缺乏体力劳动；高敏C反响蛋白＞3mg/L或C反响蛋白＞10mg/L。〔2〕用于危险性分层的靶器管损伤因素：左心室肥厚：超声心动图或X线。动脉壁增厚：颈动脉超声内膜中层厚度〔IMT〕＞0.9mm，或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。血清肌酐轻度升高：男性115〜133umol/L女性107〜124umol/L蛋白尿：尿白蛋白30〜300mg/24h〔3〕糖尿病：空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后血糖＞11.1mmol/L。〔4〕用于危险性分层的临床情况：脑血管病：缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作〔TIA〕史。心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭。肾脏疾病：糖尿病肾病。肾功能受损〔血清肌酐〕男性＞L33umol/L女性〉124umol/L，蛋白尿〔＞30mg/24小时〕。外周血管疾病。视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿。根据血压分级、心血管危险因素、靶器官受损情况及并存的临床情况，按2005年的?中国高血压防治指南?进一步将原发性高血压病人分为低危组、中危组、高危组、很高危组四层。原发性高血压危险性分层分层危险因素10年迪L管事件发生率低危组-1级男丈劣岁女丈"岁芒1喊中危蚩'2级无其他危险因素1沁曲一Z级同时有个危险因素高危组7级同时有3个或3个以上危险因素同时有糖尿病或靶器官损伤3级无其它危险因素很高危组1〜弓级并有临床相关疾病-3级同时有1种以上的危险因素或靶器官损伤者4、实验室检查血常规、二便常规、肝肾功能、血脂、心功能、心电图、凝血四项、腹部彩超、心脏三位片等。5、特殊检查心脏彩超、颈动脉超声、动态血压、眼底检查、尿微量白蛋白等。〔二〕中医辨证1、肝阳上亢主症：头痛且胀，头晕目眩，烦躁易怒，夜眠不宁，或兼胁痛，面赤口苦。舌红，苔薄黄，脉弦有力。2、肝肾阴虚主症：头部隐痛，目眩耳鸣，五心烦热，腰腿酸软。舌红少苔，脉细或细数。3、痰湿内阻主症：头痛而重，眩晕，胸闷，恶心，食少，多寐。舌苔白腻，脉濡滑。4、瘀血内停主症：头晕头痛，痛如针刺，或胸闷刺痛；唇舌青紫或舌有瘀点瘀斑，脉细或涩。5、阴阳两虚主症：眩晕，健忘，消瘦，口干，五心烦热，神疲惫力，少气懒言，或夜尿频作，腰腿酸软。舌质淡红，苔薄，脉细无力。二、入院标准符合西医诊断标准及中医辨证者，均可收住院治疗。三、检查工程血常规、二便常规、肝肾功、血脂、心功能、心电图、凝血四项、腹部彩超、

心脏三位片、心脏彩超、颈动脉超声、动态血压、眼底检查、尿微量白蛋白等。四、治疗标准〔一〕降压治疗的根本原那么：低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步理解情况，然后决定是否开场药物治疗。高危患者：必须立即给与药物治疗。极高危患者；必须立即开场对高血压及并存的危险因素和临床情况进展强化治疗。〔二〕降压治疗的目的：中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和〔或〕糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过lg/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，且尤应重视降低收缩压。〔三〕高血压的药物治疗1、药物治疗原那么：1〕自最小有效剂量开场。2〕强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂。3〕单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物结合治疗。4〕判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物到达最大疗效所需的时间。5〕高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。2、降压药物的选择：目前临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物，其治疗目的均是将血压控制在理想范围，预防或减轻靶器官损害。新指南强调，降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反响和药物互相作用，参考以下各点做出决定：1〕治疗对象是否存在心血管危险因素；2）治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病〔尤其冠心病〕、肾病、糖尿病的表现；3〕治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；4〕与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生互相作用；5〕选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；6〕所在地区降压药物品种供给与价格状况及治疗对象的支付才能。3、临床常用的降压药物：临床上常用的降压药物主要有六大类：利尿剂、B-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶〔ACE〕抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂以及a-受体阻滞剂。降压药物的疗效和不良反响情况个体间差异很大，临床应用时要充分注意。详细选择哪一种或几种药物应参照前述的用药原那么全面考虑。4、降压药的结合应用：较为理想的结合方案有：1〕ACE抑制剂〔或血管紧张素II受体拮抗剂〕与利尿药；2〕钙拮抗剂与B-受体阻滞剂；3〕ACE抑制剂与钙拮抗剂；4〕利尿药与B-受体阻滞剂；5〕a-受体阻滞剂与B-受体阻滞剂。〔四〕中医辨证治疗1、肝阳上亢治那么：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母等。随症加减：头痛甚剧，胁痛，口苦面赤，便秘及溲赤属肝火偏旺者，加龙胆草、夏枯草、郁金，以清泄肝火。2、肝肾阴虚治那么：滋养肝肾。方药：大补元煎加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞子、太子参、当归、杜仲、牛膝、白蒺藜、菊花等。随症加减：烦热盗汗者，加黄柏、知母，以滋阴泻火。3、痰湿内阻治那么：化痰祛湿。方药：半夏白术天麻汤加减。天麻、白术、半夏、茯苓、陈皮、泽泻、代赭石、生姜等。随症加减：脘门不食者，加白蔻仁、砂仁，以芳香健胃理气；耳鸣重听者，加郁金、菖蒲，以通阳开窍；假设伴心烦口苦，渴不欲饮者，加黄连、黄芩，以清化热痰。4、瘀血内停治那么：活血化瘀。方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、川芎、赤芍、葱白、生姜、麝香、甘草、郁金、菖蒲、细辛等。随症加减：头胀痛，血压甚高者，加天麻、钩藤、石决明、地鳖虫，以平肝通络；合并中风后遗症者，以补阳还五汤为主加味，益气活血通络祛风；胸闷刺痛者，加延胡索，以理气活血止痛。5、阴阳两虚治那么：调补阴阳。方药：金匮肾气丸加味。熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、附片、枸杞子、杜仲、桑寄生等。随症加减：耳鸣耳聋者，加磁石、五味子，以潜降浮阳；有蛋白尿者，加黄芪、补骨脂、鹿衔草，以益气补肾，消蛋白尿。五、疗效断定显效：舒张压下降＞10mmHg并降至正常，或下降20mmHg以上。有效：舒张压下降未达10mmHg，但已降至正常或下降10〜19mmHg。

无效：血压下降未达上述标准。六、疗效要求治疗总有效率达80%以上，中医药治疗率＞90%。七、出院标准到达临床治愈及好转标准。九