缺血性脑卒中的筛查、干预及抗栓药物应用

缺血性脑卒中的筛查、干预及抗栓药物应用

内容提要一、我国脑卒中防控形势二、脑卒中危险因素筛查三、脑卒中危险人群分层四、脑卒中危险因素干预脑卒中的抗栓治疗

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一、我国脑卒中防控形势

卒中－危害严重的全球性问题————WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合征;CVD=心血管病西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.013.8Peumonia美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.9欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS死亡百分比（%）

慢性病(3600万)慢性病(800万)伤害(90万)伤害(500万)传染病(70万)传染病(1560万)83.3%63.3%世界约5700万死亡中国约960万死亡现状—慢性病死亡情况（2008年）资料来源：世界卫生组织

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脑血管病已成为第一位的死亡原因

我国居民各类疾病死亡人数占总死亡人数比例-------资料来源：中国卫生部2008年居民死亡原因调查报告2023/3/148动脉粥样硬化形成高血压高血糖血脂异常

肥胖等危险因素

缺血性卒中缺血性心脏病周围血管疾病其他多种危险因素脑卒中的发生2011报告：在中国卒中仍是巨大医疗负担！每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中每年发病率以8.7%的速率上升卒中是我国＞60岁人群中残疾首因2008年我国居民死亡第一位原因每年脑卒中治疗费用约400亿1980年至2008年间，中国心脑血管病患者出院人次数年平均增加8.28%1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万1980年以脑卒中为诊断出院的患者仅1万，2008年则为200.44万。1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告

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二、脑卒中筛查的对象与方法

危险因素：

1、血压≥140/90mmHg，或正在服药；2、房颤和心瓣膜病；

3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动；7、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）；

8、有卒中家族史1、初筛：通过评估，筛出脑卒中、TIA、评分≥3分

的脑卒中高危人群；2、高危者完善血管检查：主要是行颈动脉超声、TCD检查并依个体情况选择性开展血糖、血脂四项及同型半胱胺酸等相关实验室检查。筛查对象：40岁以上常住人群为什么要注重血管的检查？皮层下型分水岭梗死为什么要注重血管的检查？

AB血管查体双侧脉搏是否对称？双侧血压是否对称？颈部动脉听诊是否有杂音？颈部血管杂音1无症状性颈动脉血管杂音的患者较症状性颈动脉狭窄更为常见。245～80岁的人群中有4%～5%的患者可以听到血管杂音3当颈动脉狭窄≥75%时大部分可听到血管杂音4如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失因此颈部血管杂音对于鉴别严重颈动脉狭窄既非特异，也非敏感。血管超声及影像学检查1血管超声检查：颅内血管：TCD颅外血管：血管超声MR血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA）脑血管造影（DSA)US：颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、B超（灰度等级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。频谱多普勒分析血流速度。彩色编码和能量多普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的判断，也可检查次全闭塞和血管钙化的残余血流，但无法获取频谱角度校正的血流速度B型超声可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点，直接评估横断面狭窄、并提供与卒中相关的斑块形态的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。B型超声也可以用来测量内-中膜厚度，内-中膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管危险。颈部血管超声技术颈动脉狭窄诊断标准IMT及斑块的界定：颈总动脉、颈内动脉球部（窦部）IMT≥1.0mm为增厚，局限性IMT≥1.5mm定义为斑块。斑块的评价1）根据斑块声学特征：①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低不同回声。2）根据斑块形态学特征：①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，纤维帽回声不连续，形成“火山口”样缺损。TCD检测的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA:颅内分叉处1眼动脉（OA）

2ICA虹吸部双侧VA；BA

节段性血狭窄流速度异常

狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（PI↑）狭窄段流速增加，

远段流速下降

频谱形态异常频窗消失；涡流或湍流声频异常：粗糙，血管杂音脑动脉狭窄频谱TCD不同程度的脑动脉狭窄频谱TCD

颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准（>40y)临界值诊断值VsVmVsVmMCA140-15080-100>160>100ACA100-12060-80>120>80ICA100-12060-80>120>80PCA80-10050-70>100>70VA、BA80-10050-70>100>70US:

评估颈动脉狭窄部位、程度、斑块性质TCD：侧支循环开放程度前交通动脉的开放后交通动脉的开放颅内外循环的开放软脑膜动脉的代偿前后循环的代偿男性，62岁，突发言语不能及右肢偏瘫CDFIT2MRACase2颅外ICA闭塞磁共振血管成像（MRA）MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。新的重建计算方法、以及MRA造影剂的广泛使用提高了影像检查的速度和增强MRA的一致性。MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电离辐射。MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。目前正在研究利用MRA评估血流形式和管壁动力学缺点是对于幽闭恐惧、心律失常、置入除颤器后及肥胖的患者无法进行检查，容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，对运动伪差后颈动脉狭窄过度评估。联合颈动脉双功能超声的方法可以提高与DSA检查的一致性（联合方法的敏感度为96%，特异度为80%）三、脑卒中筛查对象的危险分层依据八项危险因素进行初步风险评估，将筛查对象分为高危人群、中危人群和低危人群。1、血压≥140/90mmHg，或未知；2、房颤和心瓣膜病；3、吸烟；4、血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，总胆固醇≥6.22mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L)，或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动（根据2000年国民体质监测方案，体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年）；7、明显超重或肥胖（BMI≥26.0kg/m2）；8、有卒中家族史缺血性脑卒中危险因素中危、低危人群的评估标准及干预原则具有＜3项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群；具有＜3项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。对脑卒中中危、低危人群，进行健康生活方式指导，对有其他慢性病史者，根据相关疾病诊治指南给予干预。脑卒中高危人群的干预原则进一步开展相关体格检查、实验室检查及脑颈部血管超声检查，对其进行生活方式指导、适宜性相关技术干预和定期随访。对筛查出的疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作或颈动脉狭窄≥50%的患者，转诊到基地医院进行规范化诊疗；治疗结束后，转至社区卫生服务机构或乡镇卫生院，开展定期随访和规范化干预管理。

四、高危人群的干预行为干预措施（生活指导）

1抗栓治疗2降压治疗3调脂治疗4血糖控制5颈动脉狭窄的干预

6合理饮食

控制体重

健康教育

规律、适度的体育锻炼生活指导高危人群的行为干预措施

戒烟

健康教育

突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；

突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；失语，说话或理解语言困难；突发严重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；

以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。了解以下的脑卒中预警症状高危人群的干预降压治疗3调脂治疗4血糖控制5颈动脉狭窄的干预

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2行为干预措施（生活指导）抗栓治疗缺血性卒中/TIA的抗栓治疗

抗血小板治疗抗凝治疗生理止血的过程：1.血管收缩2.血小板血栓形成3.血液凝固当血管受损，一方面要迅速形成止血栓避免血液流失；另一方面要使止血反应限制在损伤局部，保持全身血管内血液的流体状态。病理生理基础生理止血过程

血管损伤血管内皮下组织暴露血小板激活（粘附、聚集、释放）形成血小板止血栓血凝块形成血管收缩5-HT、TXA2凝血系统激活纤维蛋白形成血小板血栓形成

膜磷脂花生四烯酸磷脂酶PGG2PGH2环加氧酶TXA2PGI2cAMPCa2+cAMPCa2+PGI2合成酶（内皮）

血小板聚集ADP促进释放TXA2合成酶（血小板）1.抑制环氧化酶—阿司匹林2.二磷酸腺苷受体拮抗剂—氯吡格雷3.磷酸二酯酶抑制剂—双嘧达莫缓释剂，西洛他唑4.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂—单克隆体阿昔单抗（Abciximab）、替罗非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）5.前列环素抗血小板聚集药物的种类抗血小板聚集药物的作用靶点

膜磷脂花生四烯酸磷脂酶PGG2PGH2环加氧酶TXA2PGI2cAMPCa2+cAMPCa2+PGI2合成酶（内皮）

血小板聚集ADP促进释放TXA2合成酶（血小板）阿司匹林奥扎格雷钠磷酸二酯酶双嘧达莫氯吡格雷中国急性缺血性脑卒中诊治指南对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后改为预防剂量50-150mg/d。（Ⅰ级推荐，A级证据）接受溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。（Ⅰ级推荐，B级证据）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。（Ⅲ级推荐，C级证据）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（Ⅰ级推荐，A级证据）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作为首选药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（Ⅰ级推荐，A级证据）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南不推荐常规应用双重抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有指甲成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）抗栓药使用的各国指南(欧洲)①缺血性卒中和TIA患者都应接受抗栓治疗；②未接受抗凝治疗的患者均应接受抗血小板治疗；③如有条件，应给予阿司匹林和缓释双嘧达莫联合应用，或单独使用氯吡格雷；抗栓药的在缺血性卒中的使用指南④不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中患者，除非其具有特定的指征(不稳定性心绞痛或近12个月内出现过非Q波心肌梗死等）。抗栓药使用的各国指南首先对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以降低卒中复发和其他心血管事件的风险；其次，推荐阿司匹林单药（50~325mg）、阿司匹林（25mg）联合双嘧缓释达莫（200mg，每日2次）和氯吡格雷（75mg/d）均可作为起始治疗，其选择应基于患者危险因素、花费、耐受性和其他临床特点；最后，氯吡格雷联合阿司匹林增加出血的风险，不推荐为常规选择。抗栓药的个体化使用原则在新版指南中明显的变化是明确了药物剂量，并指出抗血小板药物的选择应个体化中国指南抗栓药使用的各国指南抗栓药的个体化使用原则推荐氯吡格雷75mg/d单药治疗可用作起始治疗（Ⅰ级推荐，A级证）中国指南抗栓药使用的各国指南抗栓药的个体化使用原则对氯吡格雷的推荐高于缓释双嘧达莫+阿司匹林，即只有当氯吡格雷使用禁忌或不耐受的情况下才推荐缓释双嘧达莫联合阿司匹林。指南中强调“选择抗血小板药物应当个体化，应基于患者的危险因素、经济情况、耐受性及其他临床特征”强调抗栓药的个体化用药。中危组：.重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200mgbid缺血性卒中/TIA患者危险分层高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d*非心源性缺血性卒中或TIA伴有房颤的缺血性卒中或TIA服用华法林调整剂量（目标INR2.5，INR范围2.0-3.0）不能服用华法林阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d(一)斑块期(二)颅内动脉狭窄：TIA、小卒中(三)脑梗死：急性期、二级预防分期不同时期抗栓药的使用指南不同时期抗栓药的使用指南斑块期生活指导 （一）戒烟戒酒 （二）合理饮食 （三）心态平和 （四）生活规律（五）体育锻炼，控制体重 （六）改变不健康的生活方式1、了解自己的血压、血糖、血脂等2、定期体检3、了解以下的脑卒中预警症状1)突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；2）突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；3）失语，说话或理解语言困难；4）突发严重的原因不明的头痛；5）不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；健康教育不同时期抗栓药的使用指南颅内动脉狭窄WASID研究：然而，在WASID研究整体人群中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率高达18.6%（106/569），其中73%（77/106）发生在狭窄动脉对应区域。在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝治疗。因此，单用阿司匹林是远远不够的。颅内动脉狭窄的优化治疗策略？2012Meta分析比较双联和单用抗血小板积极抗栓治疗：单药or双联？指标双联(ASA+Clop;ASA+Dip)单抗(ASA;Clop;Dip)RR(95%CI)复发卒中*3.3%5.0%0.67(0.49-0.93)复合血管事件**4.4%6%0.75(0.56-0.99)复合事件***1.7%9.1%0.71(0.56-0.91)主要出血0.9%0.4%2.09(0.86-5.06)Meta分析结论双联较单用更有效且安全双联抗血小板较单用下降卒中复发风险达33%双联抗血小板较单用下降心脑血管事件复发风险达29%双联抗血小板治疗并不显著增加大出血不同时期抗栓药的使用指南卒中/TIA急性期：发病4.5h内rt-PA治疗：症状出现4.5h内到达医院，并且在6h内给予静脉溶栓治疗；发病超过6h给予抗栓治疗。FASTER研究：尽早启动积极的氯吡格雷75mg

+阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险疗程21天氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA疗程28个月疗程18个月疗程90天疗程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASAFASTER2但是：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！氯吡格雷+ASA联用早期短期联用，可能有前途中国颅内动脉狭窄发生率高，长期面临复发高风险，是二级预防亟需关注的人群；症状性颅内动脉狭窄应综合防治，积极控制危险因素和强化抗血小板治疗是重要措施早期短程联合使用氯吡格雷和阿司匹林可能作为强化治疗方案。但为避免严重出血风险，目前建议限于颅内动脉狭窄导致的TIA和小卒中的患者！基于缺血性卒中的病因和发病机制

的特异性治疗缺血性卒中（Ischemic

Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞抗血小板（A/C)他汀(++)降压(+++)动脉到动脉栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降压(+++)低灌注抗血小板(C/A)他汀(++)降压(-)栓子清除障碍抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降压(-/+)混合型心源性华发林(+++)小／微血管病抗血小板(A/C)他汀(+)降压(++)其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类控制危险因素：血压、血糖、戒烟等健康指导；非药物治疗：CEA、CAS颅内外旁通路、药物治疗：抗凝治疗、抗血小板他汀治疗：强化他汀治疗二防级预缺血性卒中/TIA的抗血小板治疗（二级预防）

1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。

2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。

4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。指导意见：5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治疗应持续9-12个月。缺血性卒中/TIA的抗血小板治疗（二级预防）

各国指南的共识：

1、应依据患者的危险分层、花费、耐受性和其他临床特点来进行个体化的治疗。2、Essen评分是卒中复发危险分层的重要工具，≥3分时复发风险明显增高。TIA患者的ABCD2评分也被广泛接受作为筛选更高危患者的工具。3、大动脉粥样硬化性梗死的早期及远期复发风险高于其他原因卒中，应选择“最佳药物方案”，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制。ESSEN评分有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险，从而正确选择个体化的抗血小板二级预防策略，及最大限度地减少卒中复发*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型TIA和小卒中患者早期卒中复发危险ABCD2：0-7

分级：0-3（低危）、4-5（中危）、6-7/DWI（+）高危ABCD2E（etiology）:大动脉粥样硬化血栓形成,DWI(+)

危险因素评分Age年龄大于601Bloodpressure血压>140/90mmHg1Clinicalfeatures偏瘫构音障碍

21Durationsofsymptoms10-59分钟60分钟以上12Diabetes糖尿病1缺血性卒中/TIA的抗凝治疗（二级预防）

对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。

对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。

指导意见缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

注意事项用药前检查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg／d。轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。缺血性脑卒中的干预原则

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2缺血性卒中/TIA的调脂治疗4缺血性卒中/TIA的血糖控制5颈动脉狭窄干预措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗脑卒中患者的血压控制目标

高血压患者卒中恢复期，血压应<140/90mmHg；

心衰或肾功能不全者，血压应<130/85mmHg；

糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应<130/80mmHg。推荐干预方法

在所有的收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者(1)收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg,(3)糖尿病患者血压≥130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70％者，收缩压不应低于150-160mmHg。目标血压：双侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压不低于150-160mmHgACEI/ARB、CCB及其他降压药目标血压：<140/90mmHg肾病/糖尿病<130/80mmHg老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低其他缺血性卒中伴血压升高发病>1周不降压有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注低灌注严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄CCBACEI/ARB试验性降压CCBACEI/ARB缺血性脑卒中的干预原则

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3缺血性卒中/TIA的血糖控制5颈动脉狭窄干预措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）缺血性卒中/TIA的降压治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。1、有动脉-动脉栓塞证据；2、有明确的大动脉粥样硬化证据。无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。缺血性卒中/TIA患者危险分层伴有下列之一：1、冠心病；2、糖尿病；3、持续吸烟；4、代谢综合症。5、颅内外大动脉粥样硬化其他缺血性卒中/TIA，基线LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)，强化他汀治疗。目标值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。标准他汀治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗缺血性卒中/TIA的调脂治疗

在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-C＞100MG/DL的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/dl以下。对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl以下。对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降幅30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准（参见可定产品说明书）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.00StoneNJ,etal.JACC.2013,StoneNJ,etal.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022.对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内。现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。注意事项注意事项

他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(ALT>正常上限3倍，CK>正常上限5倍,停药观察)。他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。

强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。

标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度达30％-40%。

缺