泌尿生殖系系感染与结核

与泌尿系相关的流行病学资料发达国家结核病发病率13/10万，其中8％～10％肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。达国家结核病发病率13/10万，其中8％～10％肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。发展中国家发病率400/10万，其中15％～20％肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高。当前1页，总共40页。病原菌结结核杆菌－属于分支杆菌属对人有致病性的有人型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌、非洲型结核分支杆菌细菌大多数具有抗酸性,即一般染色细菌不易染色,经加温或延长时间才能着色。一旦着色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。当前2页，总共40页。与抗药性相关的特征生长缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟，而结核杆菌为24小时。因此多数抗代谢抑菌药物无效。不能被巨嗜细胞分解。能长期存在活体组织内，并不发生分裂。易产生抗药性。当前3页，总共40页。一、泌尿系统结核【病因与病理】

绝大多数源于肺结核，少数来源于骨、关节结核或消化道结核。首先发生肾结核，进而波及到输尿管、膀胱、尿道和男性生殖系统。肺结核发生或愈合后3～10年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状。原发病灶结核杆菌，经血行播散到双肾肾小球毛细血管丛中，在肾皮质内形成多发性微结核灶。若免疫力强，可自行愈合；若免疫力差，肾皮质内未愈合的病灶穿过肾小球基底膜，侵入邻近肾小管发展为不易愈合的肾髓质结核，进而发生肾乳头溃疡，干酪坏死，蔓延至肾盏、肾盂或波及全肾，并累及尿路其他部位，以及生殖系统而出现临床症状（图42-1）。当前4页，总共40页。一、泌尿系统结核【病因与病理】

图42-1泌尿、男生殖系统结核的感染途径当前5页，总共40页。一、泌尿系统结核【病因与病理】

肾结核病灶形成干酪性脓肿、结核性空洞。纤维化和钙化为肾结核的病理特点,可发生尿路狭窄。若肾脏广泛钙化，输尿管完全闭合，无含菌尿进入膀胱，症状缓解，尿液恢复正常，这种情况称为“肾自截”。膀胱结核初期为黏膜充血、水肿，然后形成结核结节和结核性溃疡并侵及肌层引起纤维化。这种病变可造成对侧肾积水或输尿管返流。膀胱发生广泛纤维化而形成挛缩膀胱。结核性溃疡穿透膀胱壁可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。尿道结核纤维化可发生尿道狭窄。后尿道结核经逆行感染可引起前列腺、精囊、输精管和附睾结核（图42-2）。当前6页，总共40页。一、泌尿系统结核【病因与病理】

图42-2泌尿系结核的病理变化当前7页，总共40页。结核杆菌自原发灶→血行播散→男生殖系统结核↓肾结核

↓结核杆菌男生殖系统结核↓↑尿液→前列腺导管、射精管↓输尿管、膀胱、尿道结核当前8页，总共40页。肾脏结核早期结核杆菌经血行感染主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内形成微小结核病灶，该处血运丰富、修复力较强，如病人免疫状况良好，可自愈。此时临床上无症状，影像学无改变，称为病理肾结核。此期肾结核可在尿中查到结核菌。当前9页，总共40页。若免疫力低下，结核病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管至髓质的肾小管袢处，发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。多数单侧发病。肾结核——常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。当前10页，总共40页。输尿管结核输尿管结核继发于肾结核表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。最常受累部位为输尿管膀胱结合部,其次是肾盂输尿管连接处,中段较少。严重者输尿管广泛狭窄，形成典型的串珠样狭窄当前11页，总共40页。膀胱结核继发于肾结核。最早受累部位在输尿管口附近。病情进展可出现不规则溃疡，四周有肉芽样粘膜隆起包绕。溃疡最初在输尿管口附近，最终可出现在膀胱任何部位。斑片状结核性炎症病灶继续进展侵如肌肉，并纤维化。当前12页，总共40页。输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状开口。输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和反流。如膀胱壁广泛结核病变，最终将造成膀胱的纤维挛缩。严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道，造成膀胱直肠瘘和阴道直肠瘘当前13页，总共40页。膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少，不足50ml。

膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。

膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的——晚期并发症。当前14页，总共40页。尿道结核尿道结核主要发生于男性常为前列腺精囊结核形成空洞破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。尿道结核的病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难,加剧肾功能损害。当前15页，总共40页。前列腺结核前列腺结核少见，多为血行感染。常不易发现，急性结核感染罕见。可形成空洞，纤维化后前列腺指诊质硬，无痛结节状晚期可破坏整个前列腺。当前16页，总共40页。附睾结核多数为血行播散所致，也可继发于肾结核。由于病灶的纤维化，附睾呈无痛性硬结状，

严重者输尿管呈串珠状狭窄。当前17页，总共40页。泌尿系统结核临床表现

（一）.尿频、尿急和尿痛与含结核菌的尿液刺激膀胱、结核性膀胱炎、结核性溃疡、膀胱挛缩有关。尿频往往最早现，早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急尿痛。晚期发生膀胱挛缩，可导致严重的尿频，甚至出现尿失禁现象

2.脓尿、血尿多与结核性膀胱炎或结核性溃疡有关，少数由肾脏病变引起。

3.肾区疼痛和肿块不常见。一般为腰部钝痛或肾区叩击痛，偶有因血块、脓块通过输尿管时引起的绞痛。合并肾积脓或肾积水时，肾区有时可触及肿块。

当前18页，总共40页。㈡血尿和脓尿疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效。侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。偶见严重的全程血尿。结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状减轻，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转。当前19页，总共40页。㈢肾区疼痛和肿块

一般无腰痛。如输尿管梗阻、肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。对侧肾积水时也可出现腰痛。积水或积脓严重者可触及肾区包块。当前20页，总共40页。四）.全身症状单纯泌尿系结核其全身症状不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。

严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。当前21页，总共40页。一、泌尿系统结核【诊断】

凡可疑肾结核者，作下列进一步检查有助诊断。

1．实验室检查尿呈酸性、含蛋白，镜检有脓细胞和红细胞；连续三次24小时尿沉渣找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、酶联免疫吸附试验或放免测定法检测尿或血清中结核的抗原抗体，以及PCR检测，对泌尿系结核的诊断均有意义。尿结核菌培养阳性率高达80～90％，需一个月以上。这对肾结核的诊断有决定性意义。输尿管完全梗阻可导致尿细菌学检查阴性。PCR监测尿结核菌，敏感性高，假阳性率高。

当前22页，总共40页。⒉影像学检查超声检查简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位,常显示病肾内部结构紊乱。也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。为肾结核的筛选检查对结核肾进行穿刺吸脓，注射药物。可在B超介导下行对侧积水肾的穿刺造瘘，缓解氮质血症。

CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断当前23页，总共40页。CT增强当前24页，总共40页。左肾结核：IVU显示左肾未显影当前25页，总共40页。膀胱镜检查 一般不需要行膀胱镜检查。 检查指证： 需进行逆行造影者 终末血尿明显，可疑膀胱结核者 膀胱结核表现： 粘膜充血、水肿、结核结节 结核性溃疡、结核性肉芽肿，必要时取活组织检查明确诊断 输尿管口呈洞穴状。 禁忌症： 合并急性膀胱炎 膀胱挛缩容量小于50ml当前26页，总共40页。延误泌尿系结核诊断的二种情况其一:是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时,却未进一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是发现男性生殖系统结核,尤其附附睾结核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时还应作静脉尿路造影检查

当前27页，总共40页。一、泌尿系统结核【治疗】肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。（一）药物治疗适用于早期肾结核和术后继续治疗。常用药物有异胭肼、利福平、吡嗪酰胺、维生素等，一般需服药半年以上。原则：无任何诊断依据不能滥用抗结核药物 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药6~9个月。药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。适应证：适用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。当前28页，总共40页。常用结核药物异烟肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon;INH)

对细胞内、外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作用，可进入巨噬细胞内，杀灭细胞内结核杆菌。毒性低，可长期服用（2~5年）。副作用：周围神经炎与肝炎。其结构与吡多辛（VitB6）相似，能竞争同一酶系或两者结合从尿中排出，长期服用可导致VitB6缺乏，导致视神经炎视神经萎缩。长期服用约1~2％的患者可使血清转氨酶升高。当前29页，总共40页。利福平Rifampicinum(Rifampin;RFP)

1965年合成。可抑制结核杆菌的核糖核酸（RNA）多聚酶，有强大的抗结核效应。对繁殖期的结核杆菌杀灭作用最强。可进入巨噬细胞内杀灭结核杆菌。与异烟肼，乙胺丁醇合用有协同作用。副作用：偶可引起恶心、呕吐、转氨酶升高、肝肿大及黄疸等。偶可引起免疫性血小板减少紫癜症。当前30页，总共40页。吡嗪酰胺Pyrazinamide,PZA对人型结核杆菌有抑制或杀灭作用，亦可渗入巨噬细胞内，与异烟肼，利福平合用有明显协同作用。副作用：肝损害，出现黄疸，转氨酶升高；偶可引起高尿酸血症，引起关节疼痛。近年来仅在强化治疗阶段服用2~3个月。当前31页，总共40页。链霉素Streptomycin,SM

其抗结核作用仅次于异烟肼和利福平。对细胞外快速生长繁殖的结核杆菌有较强的杀灭作用。SM经肾小球滤过从尿中排出，可杀灭尿中结核杆菌。当肾功能不全时，易蓄积发生中毒。副作用：主要对第8颅神经的影响，如眩晕和耳失听。毒性反应与剂量，血浓度有关。大剂量、老年人和肾功能不全者易发生中毒。过敏反应有发热，皮疹，偶见剥脱性皮炎及过敏性休克。当前32页，总共40页。乙胺丁醇Ethambutol,EMB

对结核杆菌有抑制作用。近期研究认为有杀菌作用。仅对生长繁殖期的结核杆菌有抑制作用。80％经尿排出。副作用：视神经损害（球后神经炎），视力模糊，中心暗点，不能辨别颜色，尤其对绿色的辨别。用药期间应定期作视觉敏度检查。当前33页，总共40页。（二）手术治疗原则：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。术前抗结核治疗至少二周，术后需继续用药6个月以上。1．肾切除术适用于一侧肾结核破坏严重，对侧肾功能正常，或双侧肾结核，一侧无功能，对侧病变较轻，功能尚好者。2．保留肾组织的肾结核手术如肾部分切除术，病灶局限于肾的一极。结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物3--6个月无好转，可考虑作此类手术。3．