孟鲁司特在小儿喘息性疾病中的应用

PRACTALL共识报告

内容PRACTALL共识报告简介病毒诱发儿童哮喘的管理运动诱发儿童哮喘的管理

过敏原诱发儿童哮喘的治疗当前1页，总共114页。理论哮喘是一种在工业化国家最常见的慢性儿童疾病以儿童哮喘为基础的证据有限自然病史各异由过敏原触发年龄特异的病理生理学/表现型近来没有针对儿童哮喘的国际指南摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告是第一份由儿科专家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告当前2页，总共114页。

年龄婴儿（0-2岁）学龄前儿童（3-5岁）学龄儿童（6-12岁）青少年严重程度确定哮喘类型是关键PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告当前3页，总共114页。>2岁儿童的哮喘表型AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共识报告

哮喘表型患儿在发作间期是否完全缓解是是否感冒是否是最常见的加重因素？否运动是否是最常见的加重因素？否患儿是否有临床相关的过敏性致敏？病毒诱发的哮喘*运动诱发的哮喘*过敏原诱发的哮喘持续性哮喘*#是是是否每种表型均应评价严重程度；表型之间常常有重叠*儿童很可能也存在过敏；#不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原当前4页，总共114页。AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘的定义儿童哮喘的定义：儿童哮喘指反复发作的气道阻塞，以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状触发因素包括运动、接触过敏原和病毒感染当前5页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘的决定因素和危险因素年龄性别遗传因素/倾向过敏原母乳喂养/营养感染吸烟诱发因素当前6页，总共114页。摘自Matricardietal.

摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共识报告

儿童哮喘的决定因素和危险因素年龄儿童哮喘及哮喘相关症状的流行率高于成人2岁以前发病率最高年龄(岁)儿童比例%当前7页，总共114页。性别<10岁

10-20岁M.Taussig.JAllergyClinImmunol2003;111:661-75PRACTALL共识报告

儿童哮喘的决定因素和危险因素过去1年中的活动性喘息岁%岁%过去1年中的医生诊断为活动性哮喘当前8页，总共114页。遗传因素/倾向有过敏家族史的儿童，哮喘发生率更高环境和生活方式等因素可强烈影响哮喘的遗传基础过敏原母乳喂养/营养母乳喂养保护儿童免患过敏性疾病严格禁食动物蛋白，例如牛奶或鸡蛋感染吸烟被动吸烟是最强的危险因素之一母亲妊娠期间吸烟导致发育中胎儿的肺组织生长不良，这可能与生命早期的喘息症状有关诱发因素：病毒感染、室内和室外过敏原、吸烟、空气质量差或污染、运动、天气、心理压力PRACTALL共识报告

儿童哮喘的决定性因素和危险因素当前9页，总共114页。短暂性(早期)喘息非过敏性喘息持续性哮喘重度间歇性喘息摘自Taussigetal

短暂性(早期)喘息持续性喘息/哮喘非过敏性喘息年龄(岁)喘息发生率PRACTALL共识报告

喘息模式当前10页，总共114页。PRACTALL共识报告

喘息模式反复发生喘息的婴儿在进入青少年期时发生持续性哮喘的风险更高过敏儿童尤其可能发生持续性喘息

2岁前哮喘症状的严重程度与将来的预后具有强相关性随着年龄增长，喘息的发生率和阶段患病率都显著降低当前11页，总共114页。PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247PRACTALL共识报告

喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰，不同年龄儿童有所不同RSV鼻病毒其他病毒流感病毒A或B4-8月9-11月12-3月4-8月9-11月12-3月患者数81655152514<3岁3-18岁100%94%78%60%60%64%病毒检测阳性的患者比例%当前12页，总共114页。年龄和哮喘表型婴儿(0-2岁)学龄前儿童(3-5岁)

病毒诱发哮喘>过敏原诱发哮喘>运动诱发哮喘学龄儿童(6-12岁) 过敏原诱发哮喘>病毒诱发哮喘>运动诱发哮喘青少年(>12岁) 过敏原诱发哮喘>病毒诱发哮喘>运动诱发哮喘PRACTALL共识报告

哮喘表型当前13页，总共114页。AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘的定义病毒诱发哮喘的定义：急性哮喘发作由呼吸道病毒感染引起当前14页，总共114页。Jae-Wonetal;Allergologyinternational;2006;55:369-372PRACTALL共识报告

病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系健康婴儿喘息性疾病缓解哮喘儿童哮喘加重鼻病毒过敏童年早期感染：麻疹、结核(-)、RSV(+)当前15页，总共114页。儿童(Johnstonetal.BMJ1995)成人(Corneetal.Lancet2002)检测到的病毒中2/3为鼻病毒(ReviewedinContoli,Johnston,PapietalClinExpAllergy2005)未检测到病毒病毒检测阳性PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学其他文献显示，临床和流行病学观察资料显示，多达85%的儿童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关当前16页，总共114页。PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄大部分研究表明，学龄前儿童中RSV最多见副流感病毒和鼻病毒较少见在年长儿童和成人中鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例>50%近期报告强调了儿童哮喘存在异质性当前17页，总共114页。JacksonDJ.etal;AmJRespirCritCareMed.2008Oct1;178(7):667-723岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同时感染二者的儿童，在6岁时发生哮喘的危险：OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0**†*†*P<0.05vs.无+P<0.05vs.仅RSV喘息6岁时的哮喘发生率%3岁前PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学当前18页，总共114页。RobertFetal.JournalofAllergyandClinicalImmunology,

2005,116(3):571-577PRACTALL共识报告

病毒分离株基于症状严重度评分的病毒回收率31%63%70%78%0(无)1-4(轻度)5-9(中度)10+(重度)病毒回收率%RSVRV多种病毒副流感病毒1-4NRVP流感病毒A腺病毒症状评分当前19页，总共114页。PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247PRACTALL共识报告

不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率RSV流感病毒A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年龄<6个月6-12个月1-2岁3-9岁10-18岁患者例数2425303420≥2种病毒46%28%17%0%0%病毒检测阳性的患者比例%当前20页，总共114页。KneyberMCJetal.-ActaPaediatr.,2000,89,654PRACTALL共识报告

RSV细支气管炎和反复喘息有利于无相关性有利于有相关性OR=1婴儿期呼吸道合胞病毒(RSV)细支气管炎与儿童反复喘息之间的相关性比值比(OR)及95%CI如图所示。5年随访显示RSV细支气管炎组和对照组无显著差异。竖实线表示OR=1第一作者随访时间(年)RSV对照OR(95%CI)PULLAN8-108/1305/1111.4(0.4-4.4)MOK76/1005/2002.5(0.7-8.4)SGURS311/471/9328.8(3.5-225.7)OSUNDWA231/709/708.0(3.0-18.5)<5年42/11710/1635.5(2.4-12.6)≥5年14/23010/3212.4(0.7-8.4)当前21页，总共114页。PRACTALL共识报告

内容------哮喘及病毒诱发哮喘的病理生理哮喘的病理生理学病毒诱发哮喘的特殊病理生理学临床实践关键信息及研究方向当前22页，总共114页。PRACTALL共识报告

内容哮喘的病理生理学概述免疫异常结构-功能相互作用当前23页，总共114页。概述生命早期病毒感染导致的气道组织损伤与吸入性过敏原之间的相互作用在哮喘病原学中的作用。婴儿期TH1细胞低能与呼吸道感染和呼吸道过敏风险升高有关PRACTALL共识报告

病理生理学摘自Holtetal.

缓解偶尔喘息反复喘息出生出生后年龄增长吸入性过敏原增强增强耐受或低水平TH1免疫TH2极化免疫过敏原暴露过敏原暴露气道炎症反应气道功能异常无症状上呼吸道感染下呼吸道感染气道炎症反应反复感染和炎症反应气道功能异常反复喘息偶尔喘息无症状出生后TH1功能延迟成熟持续性哮喘加剧和蔓延当前24页，总共114页。PRACTALL共识报告

病理生理学免疫异常T细胞免疫：T细胞在哮喘的病理生理中起了主要而复杂的作用气道高反应性虽然正常婴儿和幼儿的气道反应性高于年长儿童和成人，但气道高反应性和支气管炎症反应仍被认为是儿童哮喘的标志气道高反应性引起支气管炎症反应（反之亦然）与气道重塑相关，并与哮喘的严重程度相关支气管炎症反应支气管炎症反应涉及上皮水平的改变、炎症细胞的募集以及多种介质的分泌在儿童哮喘中，嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和T细胞于上皮内浸润并导致炎症反应。中性粒细胞性炎症反应与两种病毒诱发因素和疾病的加重均相关。嗜酸性粒细胞性炎症反应与哮喘和过敏反应有关，还与症状持续有关。活组织检查、支气管肺泡灌洗液研究和炎症反应的间接评价——例如eNO，均表明：有呼吸道症状和哮喘的幼童存在支气管炎症反应当前25页，总共114页。PRACTALL共识报告

病理生理学结构---功能相互作用气道重塑:炎症的作用

临床后果鼻部炎症反应在部分过敏性哮喘儿童中，鼻部炎症反应程度似乎与临床病史有关上皮的作用支气管上皮在哮喘中发挥核心作用，它可与外部刺激发生反应，并在炎症反应和重塑过程中发挥调节作用此外，活组织检查已经表明哮喘儿童的上皮屏障受累气道阻塞气道阻塞由水肿、粘膜高分泌和平滑肌收缩等因素共同导致，可发生于所有年龄以及所有哮喘表型中当前26页，总共114页。PRACTALL共识报告

病理生理学RBM：气道网状基底膜；ECM：细胞外基质结构-功能相互作用：临床后果哮喘中气道重塑的后果气道重塑平滑肌量增加粘膜腺体增加炎症反应细胞持续存在至纤维化生长因子释放弹性组织离解发作期间严重支气管痉挛炎症反应持续存在气道壁弹性降低发作期间重要的粘液分泌胶原蛋白沉积于RBM和ECM摘自Bousquetetal

当前27页，总共114页。NicolaMetal;PediatricrespiratoryReviews;2003:184-192PRACTALL共识报告

病毒诱发喘息的潜在机制急性炎症反应小气道功能改变水肿和气道壁增厚气道阻塞神经支配异常（证据主要来源于动物模型）干扰M2受体功能感觉C纤维上皮屏障受损中性内肽酶减少中性粒细胞招募和激活产生IL-8和LTB4单核细胞和巨噬细胞释放急性期细胞因子，如TNF-a介质LTC4和PGF2β肾上腺素能敏感性降低粒细胞对异丙肾上腺素反应降低ICAM-1受体上调病毒粘附力增加支气管反应性增加（BHR）肺功能降低气道壁改变支气管缩窄胆碱能反应增加BHR受阿托品阻断调节物质P诱发神经源性炎症反应促进胆碱能神经传递对收缩剂的反应增强最大反应增强与气道炎症反应的相互作用对过敏原反应增强放大早期反应增强晚期反应增强过敏原穿透性增强炎症反应瀑布嗜酸粒细胞招募等2型T细胞细胞因子强势分泌所致的抗病毒反应减弱当前28页，总共114页。PRACTALL共识报告

病毒感染对呼吸道影响的总结β肾上腺素能活性降低感觉神经末梢暴露保护性介质减少中性内肽酶减少物质P增加神经源性炎症反应内皮破坏M2毒蕈碱受体功能障碍胆碱能反应性增强病毒上皮B和T细胞上调中性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加IgE增加抑制Th1增殖Th2表型单核细胞巨噬细胞嗜碱性粒细胞激肽组胺释放增加NicolaMetal;PediatricrespiratoryReviews;2003:184-192当前29页，总共114页。PRACTALL共识报告

免疫细胞和功能嗜酸性粒细胞:中性粒细胞：IL-8产生，与重症哮喘相关嗜碱性粒细胞和肥大细胞：组胺，LTC4树突细胞：APC，T细胞分化T和B淋巴细胞：哮喘是一种Th-2型炎症反应，Th-1/2的失衡单核细胞-巨噬细胞：APC，TNF-介质；Cys-LTs神经机制:肾上腺素能、胆碱能和非肾上腺素能-非胆碱能神经通路分子路径:多种机制，如ICAM-1当前30页，总共114页。PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘的特殊病理生理学免疫细胞和功能：嗜酸性粒细胞在哮喘个体中，可持续存在6周在RV感染的痰液中，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白升高GM-CSF促进骨髓中嗜酸性粒细胞的产生，延长嗜酸性粒细胞的生存期当前31页，总共114页。PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘的特殊病理生理学病毒感染和其他因子的相互作用：病毒感染、过敏和过敏原最近的一项纵向研究显示，RV感染在健康个体和哮喘患者中均很常见；但是，在哮喘患者中，感染引起的下呼吸道症状更加严重，病程也更长。此前有研究表明，在过敏个体中，抗体介导的预防RV感染的作用欠佳。值得关注的是，根据Zambrano等的研究，在IgE水平升高的儿童中，哮喘加重的程度似乎重于那些IgE水平低的儿童。此外，根据作者的发现，如果RSV感染儿童存在过敏的证据，那么其喘息的比率将更高当前32页，总共114页。PRACTALL共识报告

临床实践关键信息及研究方向关键信息80%~85%的急性喘息发作与病毒感染有关病毒性哮喘发作伴有既存肺功能异常发作病毒载量增加可通过免疫调节预防哮喘以2型应答（过敏）为主的儿童下呼吸道感染更为严重研究方向关于感染应答的免疫状态和呼吸道疾病预后的纵向、出生队列研究抗炎制剂治疗哮喘预防病毒引发症状的有效性的治疗研究研究在病毒感染的应答中，为何部分儿童喘息，而其他儿童不发生喘息根据最新的鼻病毒病理学机制的知识，开展针对病毒性喘息的治疗当前33页，总共114页。PRACTALL共识报告

诊断一般情况：病史对象为所有儿童时询问的问题对象为婴儿（<2岁）时询问的问题对象为儿童（>2岁）时询问的问题体格检查：对所有患儿均应进行全面的体格检查，包括用力呼气时的听诊和鼻腔检查对于有鼻息肉的患儿，应当排除囊型纤维化评价肺功能呼出气一氧化氮进一步诊断试验鉴别诊断和共病当前34页，总共114页。PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘的特殊诊断呼吸道病毒的分子检测近年来，PCR扩增技术在呼吸道病毒（尤其是鼻病毒）研究中的应用有所增加，为病毒流行病学提供了新信息，加深了临床医生对病毒在哮喘发作中所处地位的理解采用无创方法获得的诱导排痰标本使病毒检测更易于进行（已证实对诱导排痰进行RT-PCR检测的敏感性和快捷性均优于传统血清学和免疫荧光法）当前35页，总共114页。适时降阶梯治疗ICS(200ugBDP等效剂量)或LTRA*(根据年龄调整剂量)上调ICS剂量(400ugBDP等效剂量)或在LTRA基础上加用ICS控制不佳***上调ICS剂量(800ugBDP等效剂量)或在ICS基础上加用LTRA或加用LABA控制不佳***控制不佳**考虑其他治疗选择：茶碱或口服糖皮质激素循序渐进，控制病情适时降阶梯治疗PRACTALL共识报告

不同表型的治疗>2岁的儿童*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；**核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估***核查依从性、考虑专家会诊；ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效β2激动剂当前36页，总共114页。PRACTALL共识报告

不同表型的治疗如果在过去6个月中发生3次以上可逆性支气管阻塞，应考虑哮喘的诊断间断给予β2激动剂是首选治疗（美国为雾化吸入制剂，欧洲为口服制剂），虽然尚存争议已证实LTRA可减少2～5岁儿童的哮喘发作次数，部分证据表明<2岁儿童也可以从中获益应当采用LTRA做为病毒诱发哮喘的日常控制药物（长期或短期治疗）雾化或吸入[定量吸入器（MDI）和储雾罐]糖皮质激素可作为持续性哮喘的日常控制药物，尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者如有过敏证据则可放宽使用ICS的标准，ICS可作为一线治疗药物对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作，应考虑口服糖皮质激素（如强地松1～2mg/kg）3～5天请注意，共识报告涵盖了部分未批准的产品和适应证。详见产品处方资料摘自BacharierLBetal

0~2岁儿童的治疗当前37页，总共114页。PRACTALL共识报告

不同表型的治疗急性哮喘发作的治疗吸入性SABA（储雾罐）：2~4喷（200µg沙丁胺醇等效剂量），每10~20分钟（至多1小时）一次。症状未缓解的患儿应去医院就诊雾化β2

激动剂：2.5~5mg沙丁胺醇等效剂量，每20~30分钟重复一次异丙托溴铵：与β2

激动剂雾化液混合，250µg/次，每20~30分钟一次高流量氧（如可用）确保氧饱和度正常口服和静脉给予糖皮质激素疗效相似。类固醇片剂优于吸入性类固醇。应当给予1~2mg/kg强地松或强地松龙。一般至多治疗3天静脉给予β2

激动剂：尽早加用单次静脉推注沙丁胺醇（15µg/kg）是有效的辅助治疗措施，随后持续静脉输注（0.2µg/kg/分钟）ICU：如患儿病情有恶化趋势或者氧饱和度无法维持，应转入儿科ICU。通气功能储备有限的低龄儿童发生呼吸衰竭的风险尤高*SABA：短效β2激动剂当前38页，总共114页。PRACTALL共识报告

不同表型的治疗难治性哮喘的治疗根据共识报告，难治性（即治疗抵抗型）哮喘的特征是：尽管接受大剂量ICS治疗，仍需频繁使用短效β2激动剂难治性哮喘的临床表现可能不典型，发生率低却危及生命，对治疗无应答需全面评估难治性哮喘，排除其他原因引起的哮喘样症状应始终对下列两项因素加以考虑并进行排除：缺乏依从性未知的不良环境影响当前39页，总共114页。PRACTALL共识报告

不同表型的治疗重症哮喘的治疗ICS剂量可增加至800µgBDP等效剂量重症哮喘可能需要常规口服皮质类固醇治疗治疗前应参考国家指南中的年龄相关适应证必须定期对哮喘的控制和维持治疗进行评估；当低剂量ICS联合其他药物或2倍标准剂量ICS未充分起效时，应转至专科就诊；如果病情控制良好并得以维持，应考虑逐渐减少维持治疗定期复评以确保病情始终得到充分控制当前40页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘的非药物治疗预防：一级预防：在引起过敏前，消除任何危险或致病因素二级预防：在疾病发展的最早期进行诊断和治疗三级预防：限制疾病的影响避免触发因素：避免触发因素应当成为哮喘常规治疗策略的一部分可以避免的关键触发因素包括吸烟、其他刺激物和部分过敏原在所有有儿童出现的场所杜绝吸烟避免感染和应激体育锻炼虽然有可能是触发因素，但仍应在适当情况下鼓励体育锻炼当前41页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘的药物治疗缓解症状药物：缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状控制病情药物：吸入性皮质激素持续性哮喘的一线治疗药物当哮喘未得到充分控制时，应当被作为起始维持治疗药物过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应如果低剂量未能充分控制病情，确定其原因如果有适应征，应考虑上调ICS剂量或加用LTRA或LABA对于年长儿童，中断治疗后疗效迅速消失对于学龄前儿童，新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用当前42页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘的药物治疗控制病情药物:白三烯受体拮抗剂（LTRA）持续性哮喘的可选一线治疗药物在过敏性哮喘儿童中，证据支持LTRA作为轻度哮喘的起始控制药物低龄（<10岁）和尿白三烯水平高均预测满意的治疗反应不能或不愿使用ICS的患者的治疗药物还可作为ICS的添加治疗：不同的、互补的作用机制建议LTRA用于治疗2～5岁儿童病毒诱发哮喘以及降低发作频率年龄低至6个月的儿童亦可获益如果患者同时伴有鼻炎，则尤其有效当前43页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘的药物治疗控制病情药物:长效β激动剂（LABA）部分控制/未控制哮喘的ICS添加治疗在儿童中的疗效未得到证实在有适应证的情况下，仅限于作为ICS的添加治疗LABA/ICS联合治疗可能获准用于4岁或5岁以上儿童；但是LABA或含LABA的联合治疗方案在4岁或5岁以下儿童人群中尚未得到充分研究当前44页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘的药物治疗免疫治疗免疫治疗和其他治疗的联合使用拓宽了治疗方法，允许针对过敏反应的病理生理机制进行干预早期采用免疫治疗可以预防单一致敏进展为多重致敏已证实皮下注射特异性免疫治疗（SCIT）可有效控制部分儿童的过敏性哮喘对儿童、父母和医生而言，有效的舌下特异性免疫治疗（SLIT）是非常有吸引力的替代注射治疗的方法注射免疫治疗仅能在适当情况下使用抗IgE抗体这一较新药物的收益-风险比仍有待商榷获准用于≥12岁、有过敏性哮喘且证实对吸入性过敏原有IgE介导过敏反应的儿童当前45页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘控制的标准日间症状≤2次/周(≤1次/日)未发生哮喘引起的活动受限夜间症状为0~1次/月（如≥12岁则为0~2次/月）缓解症状/急救药物的使用频率≤2次/周肺功能正常(如可测量)过去1年中发作0~1次摘自Bacharieretal哮喘控制不佳的相关因素：暴露于吸烟环境、父母对哮喘的社会心理认知不足如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控制：当前46页，总共114页。

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孟鲁司特防治病毒感染后喘息

PREVIA研究对象：549例患轻度间歇性哮喘的学龄前儿童(2～5岁)治疗：孟鲁司特或安慰剂治疗1年哮喘发作发生率发作次数/年32%P≤0.001Bisgaardetal.AJRCCM2005;171:315当前47页，总共114页。时间分布发生哮喘发作的患者比例(%)冬季春季夏季秋季孟鲁司特4mg安慰剂月123456789101112510015PRACTALL共识报告

孟鲁司特防治病毒感染后喘息Bisgaardetal.AJRCCM2005;171:315当前48页，总共114页。PRACTALL共识报告

患者教育诊断后对儿童以及至少1位家长进行最初教育起始阶段应当清晰地解释：哮喘是一种慢性炎症性疾病哮喘症状不一定总是非常明显哮喘的病因和潜在触发因素关于使用处方药物的指导当前49页，总共114页。PRACTALL共识报告

治疗依从性治疗依从性差及其预防仍然是儿童哮喘治疗领域的主要问题对建议治疗的依从性差的情况普遍存在。文献报告30%～60%的儿童不能规律使用药物。虽然学龄前儿童在父母监督下使用药物，但是依从性变化很大，仍然存在依从性差的现象依从性和恰当的吸入技术对于获得药物治疗成功是至关重要的共识报告指出，如果症状控制不佳，评估吸入技术的重要性则增加当前50页，总共114页。PRACTALL共识报告

治疗依从性临床上可以采用一些非质问性方式，通过询问儿童或其父母一系列问题来评估依从性问题包括：

你上周（上个月）有多少次忘记用药？忘记用药的次数是不是比记得用药的次数多？你上次用药是什么时候？用的什么药？你是自己用药吗？（学龄儿童）你对用药作记录了吗？某些情况可能提示依从性差难治性哮喘需要全面评估，排除其他引起哮喘样症状的原因以及未知的不良环境影响。缺乏依从性是必须加以考虑的因素重症哮喘在儿童中并不常见。一旦发生时，应当及时对鉴别诊断以及对治疗方案缺乏依从性的可能性进行仔细考量当前51页，总共114页。PRACTALL=PRACTicingALLergologyPRACTALL共识报告系列讲座运动诱发儿童哮喘的管理当前52页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的定义AretaeustheCappadocian首次记载了运动可以诱发哮喘：

“如果因为运动、体育活动或者其他工作，呼吸变得困难，则被称为哮喘……儿童较成人更容易恢复……症状表现为胸闷、懒于进行日常工作、跑步或走上坡路时呼吸困难、声音嘶哑、咳嗽……在缓解时，虽然患者可以行走如常，但是仍然有疾病的痕迹…..”AretaeustheCappadocian(80–138AD)

当前53页，总共114页。运动诱发哮喘的症状症状咳嗽喘息气促胸闷胸痛粘液分泌耐力下降当前54页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发儿童哮喘的发生率和流行率普通人群：运动诱发哮喘(EIA)的发生率是6%-13%青少年运动员：EIA发生率估计为12%哮喘人群：EIA占90%过敏性鼻炎患者：EIA占40%儿童的总体EIA发生率：30%-90%儿童的EIA发生率高于成人因为儿童较成人进行的体育活动更多当前55页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发儿童哮喘的发生率和流行率如果运动量足够，几乎全部哮喘人群均会出现肺功能降低，尤其是在非常冷和干燥的环境中仅9%的EIA个体无哮喘或过敏史EIA经常得不到诊断Kattanetal的研究：50%报告无EIA史的哮喘儿童对运动试验有阳性反应Ruppetal的研究：根据病史和基线状况，自认为无EIA危险的美国高校运动员接受EIA筛查，12%的肺流量仪测试结果为阳性1984年奥林匹克运动会中：67例(11%)美国代表团成员有EIA，仅26例(38%)在医学监督下进行训练的运动员曾经被诊断患有EIA当前56页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发儿童哮喘的发生率和流行率EIA的误诊目前发表的文章显示：确诊和定性评价EIA的最佳方法是标准运动试验前后肺功能(FEV1)的改变特异性运动试验设备的使用是有限的，大部分EIA诊断是基于儿童或父母报告的与运动相关的呼吸道症状自我报告的运动引发的症状与特异性运动试验结果的相关性很差EIA的高误诊率（尤其是过度诊断）是非常普遍的现象当前57页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发儿童哮喘的决定性因素和危险因素哮喘或过敏史是EIA的首要危险因素根据二次文献，估计91%的EIA个体有哮喘或过敏史运动方式(例如跑步机、在健身仪上骑自行车、游泳)和环境病毒感染、暴露于过敏原、药物影响EIA中支气管痉挛严重程度的因素通气水平、气道的热量和水分流失、运动后气道变暖和补充水分的速度吸入空气的温度和湿度降低均促进等二氧化碳过度通气所致的支气管痉挛当前58页，总共114页。体育运动与运动诱发哮喘JDBuffordetal.Exercise-InducedAsthmaChapter40361-6高尔夫步行棒球橄榄球网球运动诱发哮喘发生风险低->高全速短跑冰球花样滑冰越野滑雪长跑长途自行车游泳篮球足球当前59页，总共114页。PRACTALL共识报告

哮喘表型：运动诱发哮喘运动诱发哮喘是3-5岁儿童的独特哮喘表型运动诱发哮喘可以是轻度间歇性患者的主要临床表现(即单纯性运动诱发哮喘)

根据目前的文献，单纯性运动诱发哮喘患者在没有诱发因素的情况下，可以长期无症状单纯性EIA的哮喘症状多与上呼吸道病毒感染有关当前60页，总共114页。PRACTALL共识报告

哮喘表型年龄和哮喘表型婴儿(0-2岁)学龄前儿童(3-5岁) 病毒诱发哮喘>过敏原诱发哮喘>运动诱发哮喘学龄儿童(6-12岁) 过敏原诱发哮喘>病毒诱发哮喘>运动诱发哮喘青少年(>12岁) 过敏原诱发哮喘>病毒诱发哮喘>运动诱发哮喘当前61页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学两个主要假说热量损失假说(热假说)水分损失假说(渗透压假说)当前62页，总共114页。水分损失高渗透压环境细胞收缩介质释放血管渗漏支气管收缩热量损失气道再变暖支气管微血管充血气道阻塞水分途径热量途径JDBuffordetal.Exercise-InducedAsthmaChapter40361-6当前63页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊病理生理学热假说：总结运动通气量增加空气变冷和干燥空气变暖肥大细胞和嗜酸细胞释放介质抑制性前列腺素半胱氨酸、白三烯、组胺(?)、其他介质难以进行随后的运动运动诱发支气管痉挛/哮喘当前64页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊病理生理学渗透压假说核心内容：水分丢失引起的脱水和渗透压效应引发一系列反应，最终导致支气管平滑肌收缩水分蒸发引起的渗透压升高为多种细胞释放介质提供了良好的基础上述介质释放引起支气管平滑肌痉挛，并进而导致气道狭窄气道水肿加重支气管平滑肌收缩所致的气道狭窄粘膜脱水的渗透压效应还可以导致运动中支气管血流量增加当前65页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊病理生理学渗透压假说肥大细胞和嗜酸细胞在运动诱发哮喘的发病机制中的作用仍有争议虽然人肺部肥大细胞可以在体外释放组胺但是强效H1-受体拮抗剂却未能缓解运动诱发哮喘这些介质在运动诱发哮喘的发病机制中发挥重要作用具备抗炎活性的药物(吸入性皮质类固醇)或抗炎症细胞分泌产物活性的药物(抗白三烯药物)可以有效治疗运动诱发哮喘运动诱发哮喘过程中尿白三烯E4排泄增加白三烯生物合成抑制剂以及受体拮抗剂有效缓解运动诱发哮喘组胺的体内释放量似乎不足以在运动性哮喘中发挥重要作用当前66页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法虽然EIA可以被临床诊断，但最好通过实验室检查进行确认确认EIA临床观察的最佳方法是在标准运动试验前后测量肺功能(FEV1)或PEFR儿童或家长自己报告的EIA可能导致误诊，尤其是过度诊断当前67页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法诊断运动诱发哮喘时可行的运动试验方法方法优点缺点骑自行车易于标准化便携价格相对较贵平板易于标准化价格贵自由跑步哮喘筛查试验广为熟悉的运动方式便宜大部分情况下可以诱发哮喘不易于标准化需要跑步5-7分钟需要场地当前68页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验适应症对于运动中或之后有气短史的哮喘患者，确认EIA的诊断确定预防EIA药物的疗效和最佳剂量评价用来缓解症状的抗炎药物(例如色甘酸钠和奈多罗米钠)以及控制病情药物(例如类固醇和白三烯拮抗剂)的疗效当前69页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验禁忌症绝对禁忌症重度通气受限(FEV1<50%预测值或<1.0L)相对禁忌症重度通气受限(FEV1<60%预测值或<1.5L)无法进行肺功能检测正在使用胆碱酯酶抑制剂类药物(治疗重症肌无力)摘自CrapoROetal.当前70页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验如何开展：跑步机选择跑步机的速度和级别：总运动时间为6-8分钟，其中4-6分钟接近最大目标运动量对于<12岁的儿童，时间为6分钟对于年长儿童，时间为8分钟跑步机应当从低速和低级别开始，在2-3分钟内逐渐增加，直至心率达到预计最大心率的80%-90%(计算方法：220-年龄)也可采用通气监测运动强度通气应当达到预计最大通气量的40%-60%(MVV,估计方法为FEV1×35)当前71页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验如何开展：功率自行车目标功率的计算采用将功率和耗氧量相关联以及将耗氧量和通气量相关联的公式计算达到目标通气量所需的目标功率确定功率的可行公式为W=(53.76X测量的FEV1)−11.07增量功率的设定第1分钟：目标值的60%；第2分钟：目标值的75%第3分钟：目标值的90%；第4分钟：目标值的100%控制心率和/或通气量，确保获得目标值运动强度应当维持4-6分钟，以提供有效的测试结果为了确保维持目标通气量，在运动的最后一分钟需要降低功率何时结束试验：当患者在目标值下运动6分钟后当前72页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验安全性在运动试验过程中以及恢复期，应当由医生或者经验丰富的技师观察患者尽早发现任何呼吸道异常(如严重喘息、胸痛)或其他不良体征(如ECG异常、血压降低、O2饱和度严重降低)最常遇到的问题是重度支气管收缩可以通过雾化吸入支气管扩张剂和O2进行控制静息时肺功能低下的患者最有可能发生重度支气管收缩欧洲呼吸协会规定：最小FEV1需要>75%正常预测值当前73页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验反应评价：阳性运动诱发哮喘反应的定义FEV1降低≥10%/≥15%正常儿童运动后呼气峰流速(PEFR)可降低15%，只有PEFR降低>15%方应被视为有诊断价值当前74页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验反应评价：

如何检测FEV1应当在运动前后，于坐位下进行检测每个检测间隔后应当得到3次可接受的FEV1检测最高和其次高的FEV1值的差别不应当>0.2L选择每个间隔中最高的可接受的FEV1值合适的运动后检测时间为停止运动后5,10,15,20,30分钟基线FEV1降低10%是普遍认可的异常反应当前75页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试验反应评价：确诊运动诱发哮喘>80%最大有氧运动能力下进行标准的6分钟运动后，FEV1降低≥15%当前76页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的鉴别诊断健康状况欠佳如果标准运动试验水平低于同龄人群，而运动后FEV1正常，则可能存在身体状况不佳儿童抱怨乏力，而不是气短，药物不能使之改善；通常主诉对体育运动无兴趣或不参加在跑步机试验中通常需要积极鼓励这些儿童通常有肥胖当前77页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的鉴别诊断声带异常/叹息式呼吸困难表现为突发吸气喘鸣、呼吸困难、喉咙发紧与不同运动的相关性不一致，对治疗无反应可以由跑步机运动试验所诱发运动中可反复诱发呼吸困难和吸气性喘鸣运动后FEV1正常，但因为不同程度的咽部缩窄，可能无法获得具备重复性的流量环可导致静息时间歇性叹气式呼吸以及肺部无法充满的感觉当前78页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发哮喘的鉴别诊断习惯性咳嗽表现为长期、爆发性的吠叫或干咳，常可追溯到感冒样疾病

影响社交，但在睡眠或休闲活动时不发生

在运动试验的观察过程中，习惯性咳嗽总是会发生，但是分心后迅速停止对治疗无反应，常在静息时存在，并随着运动而改善与运动的相关性不一致FEV1结果显示运动试验正常当前79页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发儿童哮喘的治疗药物治疗推荐运动前10-15分钟使用短效吸入性β-2激动剂如果同时存在其他哮喘症状，运动诱发哮喘可通过吸入性皮质类固醇(ICS)单药或与缓解病情药物联合应用得到最佳控制对于EIA，白三烯受体拮抗剂(LTRAs)可以是ICS的替代选择，可预防运动后FEV1降低如果ICS未能全面控制EIA，可加用运动前短效吸入性β-2激动剂LTRA吸入性LABA对于部分患者，可能需要ICS、LTRA和吸入性LABA三联治疗个体评价后可加用异丙托溴铵，但通常是在其他治疗基础上加用对于有明显EIA且未满足世界反兴奋剂机构(WADA)和/或国际奥委会(IOC)药物委员会设立的使用吸入性类固醇要求的哮喘运动员，可单独使用LTRA，但应密切随访并进行疗效评估缺乏疗效的患者可能被误诊为EIA，需要重新评价当前80页，总共114页。运动诱发儿童哮喘的药物治疗运动诱发哮喘引起的FEV1最大降低百分比顺尔宁组和顺尔宁+ICS组之间并无显著性差异StelmachI,GrzelewskiT,MajakP,etal.JAllergyClinImmunol.2008;121(2);383-9.当前81页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发儿童哮喘的治疗非药物治疗措施增强体质在运动前热身10分钟在寒冷环境中用口罩或面罩遮住口鼻如果可能，在温暖湿润的环境中运动避免接触吸入性过敏原和污染物在停止运动前逐渐降低运动强度进餐后至少等待2小时方进行运动摘自Sinhaetal.当前82页，总共114页。PRACTALL共识报告

运动诱发儿童哮喘的治疗非药物治疗推荐运动诱发儿童哮喘的非药物治疗规律有氧运动对于健康发育至关重要，因此应当提倡应当提倡适度运动；在有效控制哮喘炎症反应和症状的情况下，应当鼓励哮喘儿童参与体育活动建议患者在运动时通过鼻子或者通过面罩呼吸(如适当)延长热身阶段，包括短时间的剧烈活动建议患者在运动后逐渐减少活动量当前83页，总共114页。PRACTALL=PRACTicingALLergologyPRACTALL共识报告系列讲座过敏原诱发儿童哮喘的治疗

当前84页，总共114页。摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共识报告

过敏原诱发哮喘的定义过敏原诱发的哮喘指：哮喘发作由暴露于过敏原所引起当前85页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘的决定因素和危险因素：过敏原暴露于过敏原是过敏性哮喘的显著危险因素婴儿期的暴露导致早期致敏致敏与暴露于家中高水平的常年性过敏原相结合，与儿童哮喘持续和肺功能不佳有关对于婴儿，有皮肤、胃肠道或呼吸道表现的食物过敏较吸入性过敏更为常见食物过敏是>4岁儿童发生哮喘症状的危险因素随着年龄增长，吸入性过敏原引起的症状逐渐发生首先是室内过敏原：屋尘、螨、宠物，蟑螂和霉菌以后是室外过敏原：花粉当前86页，总共114页。常见空气过敏原和食物过敏原霉菌蟑螂羽毛一些食品灰尘花粉动物当前87页，总共114页。我国哮喘患儿的常见过敏原百分比盛文彬等浙江医学2007年29;1301-2当前88页，总共114页。PRACTALL共识报告

儿童哮喘的决定性因素和危险因素：其他遗传因素/倾向有过敏性家族史的儿童，哮喘发生率更高哮喘的遗传基础可以受到环境和生活方式等因素的强烈影响母乳喂养/营养母乳喂养保护儿童免患过敏性疾病严格避免食用动物蛋白，例如牛奶或鸡蛋感染病毒性呼吸道感染时儿童时期最常见的哮喘诱发因素重度呼吸道感染与儿童时代后期的哮喘持续存在有关吸烟被动吸烟是最强的危险因素之一母亲妊娠期间吸烟导致发育中胎儿的肺组织生长不良，这可能与生命早年的喘息症状有关当前89页，总共114页。PRACTALL共识报告

哮喘表型：过敏原诱发哮喘学龄儿童较学龄前儿童更常见症状的季节性在学龄儿童中非常明显如果怀疑暴露与症状的发生存在联系，则有可能存在过敏原诱发的哮喘需要针刺试验或体外特异性IgE抗体检测来确诊未能确定过敏性诱发因素时特异性过敏性诱发因素可能未被检测到可谨慎地将表型确定为非过敏原诱发哮喘发生过敏及过敏性哮喘的危险在青春期持续存在8~10岁儿童存在过敏可以预测青春期的喘息发作当前90页，总共114页。PRACTALL共识报告

过敏原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学过敏大部分哮喘儿童存在过敏在婴儿时期就已经常发生在学龄前和学龄时期过敏表型逐渐增加并与所有年龄层的哮喘均有关环境因素进一步促进过敏原致敏以及对病毒感染的异常反应当前91页，总共114页。过敏原在过敏原诱发哮喘中的作用过敏原+IgE过敏反应非过敏性支气管反应升高晚期哮喘反应早期哮喘反应暴露于非过敏性刺激后出现的症状（刺激、运动等）+以及CockcroftAsthmaandCOPD:BasicMechanismsandClinicalManagement当前92页，总共114页。病理生理学水肿，气道实质组织解离肌成纤维细胞增生和纤维化平滑肌量增加功能改变神经介质改变树突状细胞淋巴细胞和肥大细胞介导的事件炎症细胞生成、募集和介导释放杯状细胞增生粘液生成增加上皮剥离初始抗原识别T细胞定向及IgE生成AHR：气道高反应性PMO’Byrne,etal.Asthma245-55当前93页，总共114页。PRACTALL共识报告

过敏原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学肥大细胞炎症介质抗原FCεRI受体Toll样受体(TLR)免疫球蛋白E（IgE）立即释放EPR*颗粒成分-组胺-TNF-a-蛋白酶肝素喘息支气管缩窄数分钟后脂质介质-前列腺素-白三烯打喷嚏鼻塞-鼻痒、流涕-流眼泪数小时后，LPR*细胞因子产生尤其是IL-4,IL-13产生粘液嗜酸细胞招募*EPR-早期反应。LPR-晚期反应当前94页，总共114页。PRACTALL共识报告

过敏原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学早期过敏反应典型的过敏反应包括过敏原特异性IgE抗体与肥大细胞结合：当再次暴露于过敏原时，这一结合引起早期反应肥大细胞介质释放典型的过敏反应症状进而引起晚期反应因为反复暴露于过敏原以及过敏反应可以导致组织损伤，所以过敏反应的影响甚至在脱离过敏原后仍然存在当前95页，总共114页。病理生理学：早期和晚期反应IL-13IL-4T细胞B细胞活化B细胞IgE抗体过敏原激活释放介质：组胺白介素细胞因子生理效应早期反应支气管痉挛水肿气流受阻晚期反应气道炎症气流受阻气道高反应性肥大细胞当前96页，总共114页。PRACTALL共识报告

过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试为什么要进行过敏原测试？大部分哮喘儿童均在以后出现明确的临床过敏表现75%~85%哮喘患者的速发型超敏反应皮肤试验(IgE)为阳性过敏是喘息进展至哮喘、哮喘持续状态以及哮喘严重程度的最强预测因素哪些儿童应该进行过敏原测试？有持续性/反复性/严重过敏症状的儿童需要连续治疗的儿童如何确立过敏的诊断？症状、病史和体内及体外实验为基础当前97页，总共114页。过敏原测试结果与过敏原诱发儿童哮喘发病的相关性806040200百分比0-2mm3-4mm5-6mm≥7mm频繁喘息近期哮喘用药常规发病率急诊就诊皮肤试验风团大小（屋尘）HSNelsonJAllergyClinImmulon2000;105:S628-32当前98页，总共114页。PRACTALL共识报告

过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试过敏原体内测试皮肤点刺试验简单、便宜、快速得到结果应当采用标准方法和对照以及标准化过敏原提取物检测的过敏原项目取决于儿童年龄和病史，并依据当地的环境特异性过敏原而异在婴儿和儿童早期，皮肤试验的风团大小取决于年龄皮肤点刺试验结果取决于诸多变量因此，应当由有经验的医生来进行结果的评价以及临床意义的评估虽然对室内过敏原的阳性结果与哮喘强相关，但是阴性结果也不能排除哮喘试验结果阴性但持续有症状的儿童应当隔年重复一次皮肤点刺试验儿童的皮肤点刺试验没有年龄下限当前99页，总共114页。PRACTALL共识报告

过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试体外过敏原测试体外过敏原特异性IgE检测并未能较皮肤点刺试验提供更精确的结果，但是可以用于无法进行皮肤点刺试验时应当采用经过证实的实验室方法，例如ImmunoCAP(PhadiaAB,Uppsala,Sweden)应当对患者的临床病史加以考虑IgE检测可以对若干种常见过敏原的IgE同时进行检测可以作为筛查方法有助于确定哮喘表型当前100页，总共114页。PRACTALL共识报告

过敏原诱发儿童哮喘的治疗治疗原则过敏性哮喘的管理应当采取全面的治疗方案，包括尽可能避免过敏原和诱发因素，结合适当的药物治疗以及患者教育治疗方式非药物治疗药物治疗当前101页，总共114页。PRACTALL共识报告

过敏原诱发儿童哮喘的治疗非药物治疗过敏原诱发儿童哮喘的非药物治疗预防一级预防：在致敏前，消除任何危险因素或者病原学因素二级预防：在疾病发生的最早阶段进行诊断和治疗三级预