心脏猝死与心肺复苏55

猝死（SD）ACC/AHA/ESC定义（2006）急性症状发生后1H内，突然发生意识丧失的自然死亡

●

强调：自然发生，快速，不能预期

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占人类总死亡：15%-20%（＞300万/年）

●75%：为SCD

●21世纪医学：面临的最严峻挑战

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高度关注的公共健康问题当前1页，总共66页。心脏性猝死（SCD）●占全因死亡15%●

占心血管死亡：64%●

心律失常引起：88%室性心动过速62%尖端扭转性室速13%心动过缓17%原发性室颤8%●

全球每年300万例●

中国每年54.4万例（41.8/10万）●

首发存活率：5%—10%当前2页，总共66页。

●CAD：20%-25%猝死为首发表现ACS+EF↓：35%-50%

AMI；30%--50%(2年内)

●

HF：30%--60%（Ⅱ-Ⅲ级60%）●LVEF＜30%：30%（3年内）

●

DCM；50%

●

HCM；常为首发症状

●原发性心电疾病；死亡主要原因常为首发症状SCD临床流行病学当前3页，总共66页。临床特点●

>90%；无先兆或前驱症状●

75%：院外发生●

>95%：1Ｈ内死亡●

CPR成功：<5%●

无心血管危险因素及临床心血管病：＞25%-40%心血管易损病人独特本质(VulnerablePatient)当前4页，总共66页。心电机制●室颤：85%--90%，部分曾有无脉室速有血动力学障碍VT/VF

或具潜在危险的室律不齐●心脏停搏●心电机械分离(MVA)

恶性室性心律失常：

当前5页，总共66页。病理特点●无结构性心脏病：>10%—15%●

冠造

<

50%狭窄：>50%●

无AMI：>70%●AMI非斑块破裂：>20%—30%●蚀损斑块：20%（女性，年轻)当前6页，总共66页。SCD发病机制

内环境不稳定自主神经电解质心肌缺血↙↘↗心脏基质CADAMIUAPDCMHFLVEF↓↖心电易损TWVHRTTp-c+JMVAQRS＞150LBBB←→可独立预测三种因素可联合预测可互相影响｛黑三角当前7页，总共66页。病因

●无结构性心脏病病理学、毒理学检查阴性诊断：分子解剖学基因诊断

●

原发性心电疾病（Brugadas,LQTs,PCCD,IVF,SQTs,NCPVD,

SUNDS（SADS）

●

特发性左室室速（ILVT）

●

右室流出道室速（ROVT）当前8页，总共66页。●心脏有结构异常：

●

CAD+ACS

●

DCM

●

HCM

●

ARVC

●

炎症性疾病

●

浸润性疾病｝LVEF↓HFVAMVA当前9页，总共66页。诱因●情绪异常●电解质紊乱：低K，低Mg●过劳●饱餐●气候突变●药物副作用：拟交感药，抗心律失常药，磷酸二脂酶抑制剂，洋地黄，抗精神病药当前10页，总共66页。SCD策略筛选,监测,优化治疗心血管易损病人（一年内SCD风险≥5%）

一级预防：SCD高危病人二级预防：SCD复苏病人

正常人群疾病人群高危人群心脏骤停猝死↓当前11页，总共66页。SCD1.5级预防在一级预防适应证基础上：增加4大高危因素之一

●EF＜30%

●频发室早

●非持续性室速

●晕厥或晕厥前兆发现潜在高风险患者，尽早置入ICD，提高SCD防治有效性→当前12页，总共66页。风险预测：猝死危险分层●现有评价方法：敏感性，特异性欠佳●目前尚无精确，可靠的评价指标●建议多项指标综合评价：心电生理指标：心肌易损检验指标：血液易损不稳定斑块：斑块易损●LVEF＜30%-35%：唯一公认预测SCD指标｛当前13页，总共66页。

●

电生理指标微伏级T波电交替（MTWA）早博后窦性频率震荡（HRT）恶性早期复极化：缺血性J波（高大，不光滑）ST段（水平或下移）心衰患者QRS＞130-150ms或LBBB其他指标：DC,QT动态性，QTcd，HRV，心室晚电位，

EPS当前14页，总共66页。

●检验指标（易损血液）

BNP，NT-proBNP，

hs-CRP，NEFA,CD40L，PAI-1，D-2B

PAPP-A，TpP，Lp-PLA2，

当前15页，总共66页。

●易损斑块

IVUS，VH-IVUS，

OCT，NIR，

DCT，64SCT，PET-CT，

CAMRI当前16页，总共66页。临床指标

●

左室射血分数LVEF≤35%：高危人群的临界阈值可独立预测SCD发生是心衰患者SCD重要危险因素测量简便，易于推广识别SCD的敏感性有限●●●●●当前17页，总共66页。心电图指标

●

QRS时限

QRS≥120ms：与心衰全因死亡率增高和SCD独立相关，但无RCT证实暂不推荐作为SCD危险分层指标

●

QT间期与QT离散度

QT对SCD预测尚无定论

QTc与预后并无关联不宜应用QT,QTc作为SCD危险分层指标●●●●●当前18页，总共66页。

●信号平均心电图(SAECG)

可识别心梗后危险人群：阳性预测率7-40%，阴性预测率95%

该指标可识别SCD低危人群不推荐常规应用识别SCD高危人群

●短期心律变异性（HRV）

HRV减少：MVA和SCD风险增加目前关于短期HRV异常和SCD关联性数据有限暂不推荐使用●●●●●●●当前19页，总共66页。动态心电图指标

●

VPB和NSVT

心梗后心功能不全：VPB，NSVT于SCD有关

LVEF≤35%：需要记录动态心电图

LVEF≥40-50%：动态心电图不能获益

当前20页，总共66页。

●长期心率变异性（HRV）是总死亡率预测因素仅为非心律失常性死亡预测因素

当前21页，总共66页。

●心率震荡（HRT）与死亡率增加有关是一项较有潜力的危险分层指标尚需进一步明确其敏感性和特异性当前22页，总共66页。运动试验和功能状态

●运动耐力和心功能分级心衰加重：总死亡率增高，但死于MVT下降用于危险分层的价值尚待明确

●心率恢复运动后1分钟内心率恢复≤12次/分：与总死亡率下降有关运动后5分钟内出现VPB：与死亡风险有关这些新型指标尚不足以指导分层●●●●●当前23页，总共66页。●T波电交替（TWA）有研究显示：TWA是SCD危险因素，有助于危险分层对临床实践意义尚待进一步研究TWA联合其他预测指标价值可能更大

当前24页，总共66页。

●压力感受器敏感性（BRS）研究显示：BRS下降与MVA密切相关在LVEF基础上：提供额外危险分层信息，有助于冠心病SCD危险分层待进一步研究明确其临床价值当前25页，总共66页。SCD流行病学新特征

●

1/3高危人群：5%-10%心律失常危险标志7%-15%血流动力学危险标志＜20%AMI或UAP医学有预警可能

●1/3低危人群：有某些与心脏无关的临床疾病但属低危，或无特异性标志不会告知SCD预警

●1/3首发临床事件无任何疾病病史或心脏病异常标志目前临床不可能预警→→→当前26页，总共66页。SCD流行病学新特征的警示●SCD太复杂：现已知太少，未知更多●现有危险分层仍十分局限：仅针对高危人群评估●某些ICD：为一过性，突发性诱因所致，临床几乎不可能预测或评估当前27页，总共66页。预警心脏性猝死的现代观点

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提高猝死预警新技术的有效性（敏感性、特异性）

●心率减速力测定：定量分析迷走神经张力●

Tp-Tc间期测定：反应跨室壁复极离散度●

QRS波窄高综合征：无器质性心脏病猝死●早期复极综合征与特发性室颤密切相关●碎裂QRS波：为等位性Q波最新心电图表现●充分建立猝死危险分层与预警的现代意识●有效干预控制各种猝死影响因素，可减少猝死风险当前28页，总共66页。评价

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发生率：普通人群0.2%，无筛选价值高危人群＞5%/年，为筛选对象

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筛选高危病人：方法，指标不尽完善（阳性预测值低，敏感性低，特异性低）

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阴性预测值意义＞阳性预测值意义

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一级预防价值＞二级预防价值当前29页，总共66页。SCD高危人群

●结构性心脏病：冠心病、心肌病、心衰

●左室射血分数（LVEF)：≤30%—35%

●心电不稳定状态：

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ACS,●

原发性电病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF)●心肌急性炎症

●心电风暴●大剂量，长期使用Ⅰ类AADsSCD重点筛选人群当前30页，总共66页。SCD基本策略

●上游治疗：结构性心脏病心衰

心律失常基质（结构重构，电重构，神经重构）●消除诱因●治疗性生活方式改变（TLC）｝优化治疗（OMT）当前31页，总共66页。SCD药物治疗●

B受体阻滞剂：唯一可改善预后，降低猝死率有效药物多重作用机制有效药物，靶剂量，长期使用：SCD30%↓●

螺内脂：严重心衰患者SCD20%-29%↓●

胺碘铜：预防SCD中性结果当前32页，总共66页。除颤时间生存率

20－30s几乎100%<2min85%－90%5min<25%10min<10%

（院外SCD复苏率＜5%）心脏猝死与除颤复苏成功率与时间的关系ICD与WCD的疗效AED疗效社会救治当前33页，总共66页。ElectricalTherapy1、体外除颤机理：应用高能量脉冲电流使心脏瞬时除极，消除各种快速性房性或室性心律失常。当前34页，总共66页。ElectricalTherapy2、体内除颤器（ICD）当前35页，总共66页。ICD●目前唯一公认：可有效预防SCD的措施●用于一级预防获益（35%-60%）优于二级预防获益（28%）●获益与病因无关●努力摒出ICD使用误区●双腔ICD较单腔ICD：可明显减少MACE●双心室起博联合ICD（CRTD）：可进一步降低全因死亡率，再入院率当前36页，总共66页。ICDⅠ类适应症

（ACCF/AHA/HRS2012）●

结构性心脏病：自发持续性室速●AMI：LVEF＜35%，Ⅱ-Ⅲ级，＞40天●

非缺血性心肌病：LLVEF＜35%●

AMI：非持续性室速，LVEF＜35%●

晕厥：EPS诱发VA或VF●

合理预期生存期超过1年当前37页，总共66页。适应症待进一步界定：

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部分病人不能获益(>50%,成本/效益)

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QRS<120ms，EPS无VT(是否植入?)

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改进危险分层(指标?价值?）

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ICD临床问题（分层次治疗功能失控致误感知、ATP诱发VF、频繁放电；电风暴10%--30%）SCD一级预防评价当前38页，总共66页。SCD二级预防评价

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优势：

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ATP转复VT：89%--91%

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DF终止无脉VT/VF：98%

●非开胸植入死亡率：0.5—0.8%

●越高危人群获益越大

CHD：>70y，EF<35%，QRS>120ms，

CABG,SVT(EPS)

心脏移植过度：心脏移植者20%死于等待供体

●

ICD+CRT(CRT-D)：减少远期死亡率

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问题：

●术后并用胺碘酮：减少电风暴发作

●植入ICD后两年：死亡24%—30%当前39页，总共66页。●ICD植入反指征:

●VT/VF病因可逆：AMI，电解质紊乱

●终末期病人：自然病程<6个月

●精神病未控制者

●不能控制的心速：常误触发ICD放电

●个人行为或社会因素不适宜植入ICD当前40页，总共66页。ElectricalTherapy3、体外自动除颤器（AED）CPR：5%25%

当前41页，总共66页。4、穿戴式除颤器（WCD）1998年德国学者Auricchio介绍了一种新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤器（wearablecardioventerdefibrillator，WCD）当前42页，总共66页。自动除颤装置●ICD：置入式心律转复除颤器（1980）成功率85%●AED：自动体外除颤器（1999）成功率25%—50%●WCD：穿载式除颤器（2002）成功率75%●各具优势（各自特点，工作方式，适应症）●共同构建SCD一级、二级预防体系●适用于不同情况的猝死高危患者当前43页，总共66页。经导管射频消融（RFCA）特发性右室（流出道）室速特发性左室室速单形性室速分支性室速永久性室速束支折返性室速｝有益的尝试有效的补充替代ICD后AAD可靠的治疗？当前44页，总共66页。SCD联合治疗●上游治疗●AAD●ICD●RFCA当前45页，总共66页。心脏性猝死的干预●社区家庭教育与培训●全民CPR●科学研究工作●心脏急救●抗心律失常药物（AAD）●埋藏式心律转复除颤器（ICD）●射频消融（RFCA）当前46页，总共66页。今后任务●提高全社区的知晓度进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战中国拥有全球最多的高危人群和患者●中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术●医生对猝死及高危患者的认识迫切需要提高●极高危患者的仿治技术（ICD）推广●对高危患者治疗的投入大大增加当前47页，总共66页。

2010AHA心肺复苏(CPR)心脏病急救（ECC）指南2010国际心肺复苏急救指南及治疗建议当前48页，总共66页。前言●前次（2005）心肺复苏指南距今已5年，5年来出现了新情况：1、猝死呈现全球性升高趋势2、心肺复苏的成功率差异性明显3、AED已加入心肺复苏的救治中4、部分循证医学的结果与前截然不同迫切需要新的指南当前49页，总共66页。●心脏骤停现分为三期：心电期：此期1-3min多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续4~10min，需高质量心肺复苏（CPR）增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后开始，疗效差，长时间缺血引起代谢异常心肺复苏新理念2010技术关键：早期除颤有效按压当前50页，总共66页。序贯心肺复苏CPR—电击—CPR—血管活性药—抗心律失常药—治疗性低温●10秒内识别启动取消：看、听、感知无反应，无呼吸者立即启动

●第一目击者实施

●旁观者参与

●组织复苏团队抢救黄金时间BLS→4min

ALS→8min当前51页，总共66页。●心肺复苏(CPR):A-B-C更改为

C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念2010按压气道呼吸CAB基本生命支持BLSABC→CAB当前52页，总共66页。CPR●

高质量CPR：挽救生命的关键●提高旁观者启动CPR（5分钟内）●鼓励只进行胸外心脏按压，无需行口对口呼吸●提高CPR质量：胸外按压：用力快速（100次/分），持续勿中断，按压深度5cm，确保胸廓完全回弹，检查脉搏＜10秒，每2-3分钟轮换电击治疗：缩短最后一次按压至电击时间，电击前后不间断按压（中断时间＜5秒）当前53页，总共66页。1、仰头提颏法2、托举下颌法（疑有外伤）●

开放气道(A)：两种方法心肺复苏ABC→CAB当前54页，总共66页。——多按压，少通气●按压:通气==30:2●通气时间：每次约1s●潮气量：足够（500cc）●高级气道通气：1次/6-8s

与胸外按压不同步●人工通气(B)团队施救单人施救心肺复苏ABC→CAB当前55页，总共66页。●通气：避免过度，降低频率过度通气威胁生命（每次通气潮气量＜500ml）●尽可能气管插管气管正压时间尽量缩短（通气时间1秒）●减压：提高认识，充分减压减压不充分，胸内压持续升高，心脑灌注压减少●连续波型CO2描记图：检测正确气管内插管位置当前56页，总共66页。电击治疗

（电除颤、电转复、起博）●早期电除颤：CPR最基本治疗（突破徒手CPR理念）●应于心脏骤停：3分钟内进行●鼓励广泛布置公众使用的除颤器（AED）●首选双向电除颤，初始能量（120-200J），后续能量应增加●采用一次电击方案●不建议除颤前CPR，应同时进行（＞5分钟者；应先CPR2分钟）当前57页，总共66页。●胸前捶击暂无除颤器证实室速（包括无脉性）不应延误心肺复苏和电击心肺复苏ABC→CAB要点：正中线、胸骨下1/3

垂直距胸壁20cm

用力、1次当前58页，总共66页。BLS初期目的●自主循环恢复（ROSC）●器官灌注达最佳状态●院外患者：及时转至具有综合治疗条件的医院●院内患者：转至CCU，ICU●

确定并治疗心脏骤停的诱因，预防复发当前59页，总共66页。高级生命支持（ALS）●强调高质量CPR重要性●连续波型CO2描记图：及时评估CPR效果●重视多项生理指标监测：评估CPR质量，自主循环恢复情况●其他相关操作：不应影响胸外按压进行当前60页，总共66页。CPR成功后持续管理

（停搏后集束化综合处理）●

正确合理的综合管理：可提高复苏后长期生存率●管理模式：全面性、结构性、综合性、多学科协作

力争心肺功能与重要器官灌注达到最佳状态●应包括：心血管，呼吸，神经，肾脏等多方面