急性腹膜炎并发感染性休克

病史介绍

患者陈江洪，男，23岁，因反复腹痛6年余，再发23天，加重2小时于10月29日23:20入院。

当前1页，总共35页。患者既往有先天性胆道畸形手术及腹腔镜下阑尾切除术史，术后经常出现腹部胀痛不适，入院前23天症状再次发作，在中医院诊断肠梗阻，保守治疗后于近日出院。10.29日21:00在无明显诱因下突然出现腹部刀割样疼痛，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，未见明显缓解,由120送入我院。当前2页，总共35页。体格检查：T37.0℃,P180次/分,R27次/分,BP100/60mmHg。

神志清楚，急性痛苦面容，营养状况差、消瘦明显，查体合作，对答切题。腹壁紧张，全腹压痛（+），反跳痛阳性，肠鸣音减弱。当前3页，总共35页。辅助检查腹部立位片提示：膈下游离气体急查血常规检查示wbc10.72×1O9/L，中性粒细胞百分比：77.1％，

血钾3.4mmol/L,血钠133mmol/L,血钙2.01mmol/L当前4页，总共35页。问题与讨论你从这个病史中发现哪些阳性体征？提示可能考虑哪些疾病？当前5页，总共35页。全腹疼痛腹膜刺激征 膈下游离气体血常规异常肠梗阻、肠穿孔急性腹膜炎当前6页，总共35页。什么是急性腹膜炎当前7页，总共35页。

急性腹膜炎（acuteperitonitis）是常见的外科急腹症，其病理基础是腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应，多由细菌感染，化学刺激或物理损伤所引起。

当前8页，总共35页。临床表现症状腹痛恶心呕吐体温脉搏变化全身中毒表现体征急性面容，拒按腹胀明显腹式呼吸减慢或消失腹膜刺激征（标志性）肠鸣音减弱或消失直肠前窝饱满或触痛正常的肠鸣音4-5次/分，大于10次，常见于急性胃肠炎，胃肠大出血，机械性肠梗阻。数分中听到一次，是肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、胃肠功能低下。肠鸣音消失（3-5分没听到肠鸣音），常见于急性腹膜炎及麻痹性肠梗阻。当前9页，总共35页。腹痛的鉴别：外科腹痛多在腹痛过程中出现发热，即先腹痛后发热，其热势逐渐加重，疼痛剧烈，痛处固定，压痛明显，伴有腹肌紧张和反跳痛，血象常明显升高。内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，痛无定处，腹部柔软，血象多无明显升高。当前10页，总共35页。辅助检查血常规腹部X线检查腹腔穿刺或腹腔灌洗B超检查CT检查当前11页，总共35页。膈下游离气体的X表现当前12页，总共35页。原发性腹膜炎继发性腹膜炎无原发病灶有原发病灶腹膜三联征不明显腹膜三联征显著单一细菌感染混合性感染经由血液循环，淋巴途径，女性生殖系统等腹腔内脏器穿孔，脏器破裂，炎症和手术污染当前13页，总共35页。

保守治疗OR手术治疗当前14页，总共35页。入院后处理：入院后医嘱给予完善术前相关检查及术前准备，暂时保守治疗，观察6-8h,禁食，胃肠减压，解痉补液等对症治疗。当前15页，总共35页。病情进展：患者腹痛较剧，无明显缓解bp100/63mmHg,神志清楚，医嘱给予盐酸哌替啶肌肉注射。

10月30日2:10当前16页，总共35页。保守治疗措施：半卧位禁食、胃肠减压纠正水电解质紊乱应用抗生素营养支持镇静、止痛、吸氧使腹腔渗出积聚于盆腔，减轻中毒症状，利于引流减少胃肠液积聚，减轻腹胀，改善胃肠道血供当前17页，总共35页。

①患者腹腔内原发病灶严重②弥漫性腹膜炎重而无局限趋势③病人一般情况差，中毒症状明显，并出现休克④经保守治疗数小时后，腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重⑤小肠穿孔、脏器破裂需要手术解决的。什么情况下选择手术治疗？当前18页，总共35页。

神志淡漠，皮肤湿冷，脉速，尿少，Bp88/60mmHg,医嘱给予扩容支持治疗。急查WBC3.42×1O9/L,中性粒细胞百分比：86.7％，准备手术患者呼吸急促，四肢紫绀，冰冷，血氧饱和度85％，bp75/59mmHg,心率133次/分。医嘱立即给予面罩吸氧，扩容，纠酸，升压等应用血管活性药物，经积极抗休克治疗后，患者血压上升至100/69mmHg,血氧饱和度98％。10月30日6:00：10月30日7:00：当前19页，总共35页。患者出现感染性休克当前20页，总共35页。各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征感染性休克的定义当前21页，总共35页。细菌、病毒和真菌革兰氏阴性杆菌全身炎症反应综合征病原常见SIRS感染性休克当前22页，总共35页。休克的分期1神志清伴有痛苦的表情,精神紧张.皮肤发凉，可有呼吸增快和换气过度,收缩压正常或稍高，脉差减少，尿正常2神志淡漠,手和足发冷,潮湿,皮肤常发绀和苍白.毛细血管充盈时间延长,只有股或颈动脉可扪及搏动,少尿3意识模糊,显著苍白，肢端青紫，速而细弱，血压不能测得,少尿或无尿，表浅静脉塌陷当前23页，总共35页。如何及早发现休克当前24页，总共35页。休克的监测一般监测神志

皮肤色泽和温度脉搏呼吸体温

尿量和尿比重休克指数<8次或>30次>40℃或<36℃>30ml/h当前25页，总共35页。特殊监测：

1.中心静脉压：5-12cmH2O<5cmH2O,血容量不足>15cmH2O，心功能不全，肺循环阻力增高>20cmH2O，充血性心衰当前26页，总共35页。中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补钾高低心功能不全或强心药物血容量过多高正常容量血管过多收缩舒张血管

正常低心功能不全或补液试验血容量不足当前27页，总共35页。2.肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺V，左心房，左心室压力3.心排出量（CO）和心脏指数（CI)当前28页，总共35页。感染性休克的处理原则1.补充血容量2.控制感染3.纠正酸碱失衡4.心血管药物应用5.皮质激素应用6.营养支持当前29页，总共35页。血管活性药物使用注意事项从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为15-30分钟监测一次，并按照药量浓度严格掌握输液速度。严格防止液体外渗，以免局部组织坏死。当血管活性药物即将输完时，应配制好药物备用，以免药物输入过程的中断而引起血压的波动。撤除血管活性药物应逐渐减量，直至完全撤除。当前30页，总共35页。一补充血容量：护理建立静脉通路合理补液？先晶后胶先快后慢先盐后糖见尿补钾记录出入量严密观察病情变化当前31页，总共35页。二、改善组织灌注休