胃癌放射治疗2015

胃癌术后放疗淋巴结靶区勾画武汉大学中南医院放化疗科钟亚华胃癌治疗现状ⅠⅡⅣⅢ肿瘤分期

Ⅰ20％；Ⅱ19％Ⅲ34％；Ⅳ27％胃癌总体5年生存率23％局限在胃壁内5年生存率55％区域淋巴结转移5年生存率20％手术放疗化疗靶向治疗胃癌术后复发规律23%仅局部复发，7%仅淋巴结复发INT0116肯定了胃癌D0-1根治术后放化疗的价值韩国回顾性分析胃癌D2根治术后放化疗可提高生存期ARTIST胃癌D2根治术后放疗提高了N+局控率胃癌术后放疗依据NCCN指南推荐T3-4/N+胃癌术后化放疗胃癌术后放射治疗靶区选择TN分期残胃瘤床淋巴结T1-2(notinti

subserosa)N0NNNT2N0(inti

subserosa)variableYNT3N0variableYNT4N0variableYvariableT1-2N+YNYT3-4N+YYYT、N分期决定放射治疗靶区淋巴结靶区勾画存在的问题没有明确每一组淋巴结放疗指征没有规范每一组淋巴结靶区勾画边界淋巴结靶区勾画存在的问题胃的淋巴引流与部位相关，而目前胃的分区以手术为基础，与胃的淋巴引流规律不完全一致上1/3中1/3下1/3淋巴结靶区勾画存在的问题胃供血血管纤细、走行复杂分支较多，影像学识别困难，且没有很好的肌肉或骨性标记，难以界定每一淋巴结边界

134678925我们的工作在影像、解剖基础上，结合临床研究按照淋巴引流规律重新定义胃的分区制定每一淋巴结区照射指征制定每一淋巴结靶区勾画规范我们的靶区勾画原则淋巴结放疗指征制定原则：根据病变部位确定照射淋巴结区预防照射下一站靶区勾画规范制定原则以血管为参照物勾画相应的淋巴结区胃的解剖——胃的血供腹腔干（NO.9）胃左动脉（NO.7）肝总动脉（NO.8）脾动脉（NO.11）胃右动脉（NO.3b,

5）胃网膜右动脉

（NO.6,4d）胃网膜左动（NO.4Sb）胃短动脉（NO.4Sa）胃左动脉（NO.1,2,3a）腹主动脉旁（NO.16）建议放射治疗胃的分区胃左动脉供血区胃右动脉供血区胃网膜左动脉供血区胃网膜右动脉供血区

胃短动脉供血区No.1-6胃周淋巴结解剖：分布在胃的周围。胃浆膜下和粘膜下的淋巴管网有广泛的交通支，一旦某组胃周淋巴结转移，很容易转移到其他组胃周淋巴结

放疗指征：N+No.1-6胃周淋巴结靶区勾画：残胃外放0.5-1.0cmNO.7胃左动脉淋巴结与胃左动脉伴行，在肝胃之间向左上前方行走至贲门，提供胃小弯侧大部和下段食道血供

放疗指征：病变位于小弯侧上部或累及下段食道或第1、3a组淋巴结转移时需照射胃左淋巴结3a17No.7胃左淋巴结靶区勾画：勾画肝胃之间的间隙上界：胃贲门下缘

下界：腹腔干上缘前界：胃小弯侧前缘

后界：腹主动脉前缘右界：肝左侧缘

左界：胃右侧缘No.8肝总淋巴结解剖：沿肝总动脉分布肝总动脉从腹腔干发出，向右前方行走，分出胃十二指肠动脉、肝固有动脉和胃右动脉胃右动脉提供胃小弯侧下部、幽门及十二指肠的血供胃十二指肠动脉的分支胃网膜右动脉提供胃大弯侧下半部分血供3b564d8No.8肝总淋巴结放疗指征：

胃小弯侧近幽门和胃大弯侧下半部分病变，或第3b、5、6、4d组淋巴结转移时需要照射肝总淋巴结3b564d8No.8肝总淋巴结靶区勾画：从腹腔干分出肝总动脉起点到肝总动脉分出胃十二指肠动脉，勾画肝总动脉，然后外放1cm8No.8肝总淋巴结CTV=肝总动脉外放1cmNo.9腹腔干淋巴结解剖：腹腔干先后发出胃左、肝总和脾动脉供及胃的全部血液放疗指征：N+需要照射腹腔干淋巴结79811No.9腹腔干淋巴结靶区勾画：起于腹主动脉前缘，止于脾动脉起始部，勾画腹腔干后周围外放1cmNo.10脾门解剖：脾动脉在其末端近脾门处发出的胃短动脉和胃网膜左动脉分别提供胃底和胃大弯侧上半部分血供4Sa4Sb10No.10脾门放疗指征：胃底和胃大弯侧上半部病变或第4sa、4sb组淋巴结转移时需要照射该组淋巴结4Sa4Sb10No.10脾门靶区勾画：勾画脾门区血管，外放0.5~1cmNo.11脾动脉淋巴结解剖：沿脾动脉分布，以脾动脉起点到胰尾末梢中点为界分为近侧组（11p）和远侧组（11d）No.11脾动脉淋巴结11d组接受胃底和胃大弯侧上部淋巴引流11p除了接收11d淋巴引流外还直接接受第6组淋巴引流，在胃下部癌属第二站,因此胃下部癌No.6组淋巴转移时需要考虑照射11p组

No.11脾动脉靶区勾画：勾画脾动脉，外放0.5~1cmNo.6阳性仅照射11p组时左界是脾动脉起点到胰尾末梢的中点。No.12-肝十二指肠韧带肝动脉(No.

12a)——胃门静脉(No.

12p)——胃、胆道和胰腺胆管(No.

12b)——胆道、胰腺No.12a肝十二指肠韧带肝动脉是肝总动脉（N0.8）向肝门区的延伸胃小弯侧近幽门和胃大弯侧下半部分病变，或第3b、5、6、4d、8组淋巴结转移3b564d812aNo.12a

肝十二指肠韧带靶区勾画：从肝固有动脉末端（肝左、右动脉）到肝总动脉，外扩0.5~1cmNo.12p

肝十二指肠韧带3b153a放疗指征：胃小弯侧病变或1、3、5组淋巴转移解剖：门静脉直接接受胃左、胃右静脉引流No.12p肝十二指肠韧带靶区勾画：门静脉分出肝右静脉到胰腺右侧缘，外扩0.5~1cmNo.13

胰后淋巴结位于胰头后方，附于Treitz筋膜脏层下面，分布于胰十二指肠后动脉弓旁的淋巴结。胰后淋巴结主要接受胰腺后方淋巴引流胃窦部病变、胃粘液腺癌或印戒细胞癌容易转移到此靶区勾画：上界：胰头上缘下界：胰头下缘外界：胰头外侧缘内界：腹主动脉右缘前界：胰头后界：下腔静脉No.13

胰后淋巴结No.13胰后淋巴结No.14肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉组（14a）和肠系膜上静脉组（14v）淋巴结肿瘤侵及胃周围组织如胰腺、横结肠，则可能有14a淋巴结转移（第3站）。14v组淋巴结直接接受幽门下No.6组的淋巴回流，在胃下部癌是第2站No.14p

肠系膜根部淋巴结勾画肠系膜上静脉上界：胰下缘下界：结肠静脉分歧部外放0.5-1cmNo.15结肠中动脉旁淋巴结解剖沿结肠中动脉分布，此组淋巴结接受横结肠淋巴引流No.15结肠中动脉旁淋巴结放疗指征：胃大弯肿瘤容易侵犯横结肠及其系膜，也可以浸润结肠中动脉及其分支，一旦发生以上情况时需要照射该淋巴结区靶区勾画：结肠中动脉血管较小，CT上很难发现，定义困难，勾画时可以从受累的横结肠延伸到肠系膜根部血管区域

No.16腹主动脉旁淋巴结以肾静脉下缘为界分为a区和b区，以腹腔干上缘和肠系膜下动脉上缘分为a1、a2和b1、b2a2和b1是最常见转移部位a2b1b2a1No.16腹主动脉旁淋巴结胃腹主动脉旁转移淋巴结主要分布在左肾静脉水平腹主动脉的左侧、腹主动脉前方和腹主动脉下腔静脉之间的区域No.16腹主动脉旁淋巴结上界：腹腔干上缘下界：L3下缘（肠系膜下动脉上缘)。近端胃腹主动脉旁