冠心病心肌梗塞二级预防进展

冠心病心肌梗塞二级预防进展第一页，共九十九页，2022年，8月28日急性心肌梗死治疗主要发展CCU建立心脏监护血液动力学监测溶栓治疗急症介入治疗死亡率20%(60年代）→8%(90年代)→4%（目前）第二页，共九十九页，2022年，8月28日影响心肌梗死远期预后的主要原因反复心肌缺血心肌再梗死泵衰竭心脏猝死第三页，共九十九页，2022年，8月28日冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。第四页，共九十九页，2022年，8月28日冠心病心肌梗死二级预防目的改善生活质量延长生存时间第五页，共九十九页，2022年，8月28日冠心病心肌梗死二级预防内容冠心病危险因素干预药物干预治疗血管重建（PCI，CABG）第六页，共九十九页，2022年，8月28日冠心病心肌梗死

冠心病危险因素干预第七页，共九十九页，2022年，8月28日

冠心病可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。第八页，共九十九页，2022年，8月28日不可调整的危险因素

家族史、年龄、性别第九页，共九十九页，2022年，8月28日其他危险因素

纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格第十页，共九十九页，2022年，8月28日许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。第十一页，共九十九页，2022年，8月28日SCRIP临床试验

美国斯坦佛大学发表（Circulation1994，89：975）

目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果第十二页，共九十九页，2022年，8月28日第十三页，共九十九页，2022年，8月28日吸烟干预

吸烟是发生CHD和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日相对危险性增加31%MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍CABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍第十四页，共九十九页，2022年，8月28日戒烟能在短期内产生临床效应1282吸烟者，2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男子2.7倍，女性4.7倍。第十五页，共九十九页，2022年，8月28日戒烟对CABG病人长期效果研究（1）

1041例CABG患者，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。

第十六页，共九十九页，2022年，8月28日结果显示：

1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。

2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。

3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。第十七页，共九十九页，2022年，8月28日吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性↓7%）TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管内皮损害功能紊乱冠状动脉痉挛，致斑块不稳定冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高第十八页，共九十九页，2022年，8月28日戒烟措施强制戒烟戒烟教育与训练药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、Bupospion第十九页，共九十九页，2022年，8月28日体育活动

长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关

有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：

◆25%体力最强的人平均心率112次分

◆25%体力最差的人平均心率156次分

◆体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍第二十页，共九十九页，2022年，8月28日增加体力活动减少冠心病事件的机制增高HDL-C减轻胰岛素抵抗减轻体重降低血压冠脉侧枝循环第二十一页，共九十九页，2022年，8月28日糖尿病干预75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病50%的新诊断糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上第二十二页，共九十九页，2022年，8月28日糖尿病患者冠心病危险增加的机制血脂代谢异常TG↑HDL↓血压高肥胖胰岛素抵抗第二十三页，共九十九页，2022年，8月28日糖尿病控制控制血糖饮食调整减轻体重控制冠心病的其他危险因素服用调脂药物第二十四页，共九十九页，2022年，8月28日高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍第二十五页，共九十九页，2022年，8月28日9个前瞻性研究荟萃分析41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。第二十六页，共九十九页，2022年，8月28日高血压作为冠心病危险因素的机制血流动力学影响血管内皮功能损害心脏负荷增加血管壁直接影响易合并其他危险因素第二十七页，共九十九页，2022年，8月28日冠心病合并高血压时药物选择原则确保24小时平稳控制血压具有扩张系统小动脉阻力血管作用具有逆转左心室肥厚作用具有纠正心肌缺血缓解心绞痛对血脂和代谢无不利影响抑制交感神经系统降低心肌耗氧量合并心功能不全，选择ACEI无心功能不全，选择ß-受体阻滞剂第二十八页，共九十九页，2022年，8月28日冠心病心肌梗死

药物治疗干预第二十九页，共九十九页，2022年，8月28日二级预防

抗血小板制剂应用第三十页，共九十九页，2022年，8月28日常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢

1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳

2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine第三十一页，共九十九页，2022年，8月28日二、增加血小板中CAMP

1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫

2.兴奋环腺苷酶：Iloprost

三、血小板膜ADP受体阻滞剂

噻氯吡啶、氯吡格雷

四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂

替罗非班、阿昔单抗、欣维宁第三十二页，共九十九页，2022年，8月28日阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值第三十三页，共九十九页，2022年，8月28日ISIS-II试验（ThesecondInternationalStudyofinfarctSurvival）16个国家17000病人（AMI)SK+ASA组SK+安慰剂组n=8587n＝86009.4%11.8%危险↓23%P<0.00001

第三十四页，共九十九页，2022年，8月28日25个抗血小板临床试验荟萃分析显示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死减少30%心血管死亡减少15%非致命性脑卒中减少27%第三十五页，共九十九页，2022年，8月28日阜外心血管病医院陈在嘉教授等

（1986-1989年，入选AMI427例，随访6-32月，药物ASP-50mg）

阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，结果男性MI病人再梗塞发生率比对照组减少65%(新近研究证实小剂量有性别差异WPS研究）。第三十六页，共九十九页，2022年，8月28日阿斯匹林的临床应用在二级预防的地位稳固、肯定、广泛副作用小，价格低廉剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：过敏、粒细胞减少、出血、胃肠道第三十七页，共九十九页，2022年，8月28日抵克力得（Ticlopidine）临床应用作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT↑偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格较贵第三十八页，共九十九页，2022年，8月28日STAI试验

652例UA病人，抵克力得250mg，Bid第三十九页，共九十九页，2022年，8月28日氯吡格雷通过阻断与ADP结合抑制血小板聚集，口服复合剂量90分钟抑制血小板活性60%，6小时可达到最大血小板抑制效应中性粒细胞减少，比抵克力得少见常用剂量：首剂300mg，每日75mg价格昂贵作为阿司匹林过敏者替代第四十页，共九十九页，2022年，8月28日CAPRIE试验AMI、脑卒中病人，随机双盲,分为两组,平均随访1.9年。最长3年第四十一页，共九十九页，2022年，8月28日抵克力得与氯吡格雷比较**血管并发症，出血，中性白血球减少，早期停药血小板减少第四十二页，共九十九页，2022年，8月28日CURE试验12562ACS病人随访3-12月

氯吡格雷+ASA氯吡格雷+Pn=6259n=6303心血管死亡AMI9.3%11.5%↓20%P<0.001脑卒中出血并发症3.7%2.7%P<0.003第四十三页，共九十九页，2022年，8月28日二级预防

ß-肾上腺素能受体阻断剂应用第四十四页，共九十九页，2022年，8月28日

ß-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。

早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服ß-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞↓27%，总死亡率↓20-25%。第四十五页，共九十九页，2022年，8月28日GothenburgMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，随机双盲，安慰对照，随访时间3月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。第四十六页，共九十九页，2022年，8月28日国际心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）

1986年，随机双盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后口服100mg/日，持续7天，平均随访20个月。早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少第四十七页，共九十九页，2022年，8月28日BHAT试验（BetaBlockerHeartAttackTrial)134个医院入选3837病人（AMI)口服药物药物心得安20mg→40mg→80mg/次每日3次平均随访25个月治疗组对照组

n=1916n=1912猝死3.3%4.6%↓28%总死亡率7.2%9.8%↓27%老年病人n=615n=633（60-69Y）死亡9.8%14.7%↓33%第四十八页，共九十九页，2022年，8月28日ß-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。第四十九页，共九十九页，2022年，8月28日26项研究综合分析p＜0.0001ß-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞发生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%第五十页，共九十九页，2022年，8月28日

心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，

ß-受体阻滞剂治疗持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。第五十一页，共九十九页，2022年，8月28日

ß-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效

MERIT-HF临床试验MI后并发心衰持续三个月以上心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级（NYHA分类）LVEF＜40%病人接利尿剂及ACEI制剂治疗研究方案：随机、双盲、安慰、对照治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日随访2.4年第五十二页，共九十九页，2022年，8月28日MERIT-HF试验结果倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%第五十三页，共九十九页，2022年，8月28日两组不良反应比较ß-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N第五十四页，共九十九页，2022年，8月28日国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究

急性心肌梗塞二级预防研究北京地区协作组入选1106例，平均随访18.8个月阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%依那普利较对照组猝死发生率减少32%第五十五页，共九十九页，2022年，8月28日不同ß-阻滞剂对心梗死亡影响年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5第五十六页，共九十九页，2022年，8月28日心肌梗死后应用ß-阻滞剂临床试验试验入选病人进入研究时间用药剂量随访治疗组对照组危险↓Hjahmarson1395<48小时美托洛尔200mg/日24月13.217.223.3ISIS－I16027<12小时阿替洛尔100mg/日12月10.712010.8NMSG18847-28天Timolol20mg/日17月10.617.539.9BHAT38375-21天普萘洛尔180-240mg/日25月7.29.826.3第五十七页，共九十九页，2022年，8月28日ß-阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机理减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性↓、儿茶酚胺↓、心率减慢、收缩力↓、心室壁张力↓、舒张期灌注↑抗心律失常及镇痛。交感神经活性↓、VF阈值↑缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量↓、血压↓、冠脉血流↑、心肌收缩力↓第五十八页，共九十九页，2022年，8月28日临床上较理想指征病人心绞痛发作与体力活动相关伴高血压心率快梗死后心绞痛紧张焦虑状态快速型心律失常第五十九页，共九十九页，2022年，8月28日ß-阻滞剂的相对禁忌症窦性心动过缓、左心功能严重减退、低血压、有周围低灌注征象、PR延长>0.24″、肺部疾患、支气管哮喘、周围血管疾病、糖尿病（？）、抑郁症、第六十页，共九十九页，2022年，8月28日ß-阻滞剂的临床应用（1）从小剂量开始尤其HF病人应个体化应熟记ß-阻滞剂的副作用及禁忌症长期应用ß-阻滞剂不应突然停药第六十一页，共九十九页，2022年，8月28日ß-阻滞剂的临床应用（2）肾功能不全者选用亲脂性ß-阻滞剂，如倍他乐克肝功能不全者选用亲水性ß-阻滞剂，如氨酰心安肺部疾患者选用心脏选择性ß-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状各种ß-阻滞剂无明显差别第六十二页，共九十九页，2022年，8月28日二级预防

调脂药物应用第六十三页，共九十九页，2022年，8月28日血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。第六十四页，共九十九页，2022年，8月28日

近几年流行病学调查和大系列临床试验表明心梗病人中50%TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少TC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p＜0.001），总死亡率减少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目标第六十五页，共九十九页，2022年，8月28日血清胆固醇水平和冠心病之间的关系

吴锡桂等：首钢职工资料TC冠心病发病相对危险性＜200mg/dl1.0200—239mg/dl1.9＞240mg/dl3.2第六十六页，共九十九页，2022年，8月28日他汀类对心血管作用效果比较第六十七页，共九十九页，2022年，8月28日重要他汀类临床试验设计第六十八页，共九十九页，2022年，8月28日4S研究结果第六十九页，共九十九页，2022年，8月28日WOSCOPS研究第七十页，共九十九页，2022年，8月28日CARE研究第七十一页，共九十九页，2022年，8月28日LIPTD研究第七十二页，共九十九页，2022年，8月28日二级预防降脂治疗临床试验（1)4SCARELLPID入选病人444441599014性别3617/8273583/5767498/1516年龄35-7021-7531-75TC范围213-310(5.5-8.0)<240(<62)155-271(4-7)药物舒降之普拉固普拉固随访5.4Y56第七十三页，共九十九页，2022年，8月28日二级预防降脂治疗临床试验（2)4SCARELLPIDTC－25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24总死亡率302(NS)23第七十四页，共九十九页，2022年，8月28日国家“九五”攻关课题：“血脂康调整

血脂对冠心病二级预防研究”

基本资料分析随机、双盲、安慰对照66个医疗中心心梗患者4853例，随访5年，18-75岁TC170-250mg/dl第七十五页，共九十九页，2022年，8月28日入选患者基本情况治疗组对照组例数男19871977女433450年龄男57.9±9.957.8±9.8女62.7±6.762.5±7.4BMI24.8±2.9424.7±2.79血压收缩压129±17128±18舒张压80±2080±10心率74.8±14.874.3±9.1第七十六页，共九十九页，2022年，8月28日入选患者基础血脂情况治疗组对照组TC207.1±26.6207.6±25.6TG164.7±76.8164.0±16.4HDL-C46.8±15.846.8±16.4LDL-C126.7±30.8126.4±32.8第七十七页，共九十九页，2022年，8月28日两组患者血脂水平变化（mg/dl）6-8周半年1年2年3年4年TC治疗组184.8183.1182.6181.8180.1180.6对照组203.7202.6202.6205.5203.9205.8TG治疗组151.7148.5145.5143.1146.4143.3对照组162.0162.1161.6160.9162.6156.0HDL治疗组48.350.650.151.852.350.0对照组47.648.948.249.349.148.3第七十八页，共九十九页，2022年，8月28日

对照与治疗组各种事件发生情况比较（1)事件对照组（2441例）治疗组（2429例）RR下降（％）*P值非致命性AMI120（4.92)47(1.93)－60.770.0000致命性AMI28(1.15%)19(0.78)-32.170.1928猝死67(2.74)51(2.10)－23.360.1432其它CHD死亡39(1.60)22(0.91)－43.130.0299总计254(10.41)139(5.72)－45.050.0000第七十九页，共九十九页，2022年，8月28日对照与治疗组各种事件发生情况比较（2)事件对照组（2441例）治疗组（2429例）RR下降（％）*P值次要事件〔例（例次/1000人）〕脑卒中存活72(29.5)51(21.0)－28.810.0886脑卒中死亡13(5.3)12(4.9)－7.550.8508脑卒中合计85(34.8)63(25.9)－25.570.1023肿瘤存活21(8.6)19(7.8)－9.300.7628肿瘤死亡肿瘤合计29(11.9)50(20.5)13(5.4)32(13.2)－54.65－35.610.01380.0501第八十页，共九十九页，2022年，8月28日对照与治疗组各种事件发生情况比较（3)事件对照组（2441例）治疗组（2429例）RR下降（％）*P值PCI和（或）CABG110(45.1)73(30.1)－33.260.0097其他心血管病死亡2(0.8)1(0.4)－50.001.0000自杀死亡2(0.8)0(0.0)－100.000.4999以外暴力死亡1(0.4)1(0.4)0.001.0000其他死亡8(3.3)7(2.9)12.120.8033全因死亡189(7.74)126(5.19)－32.950.0003注：*治疗组较对照组各种事件下降幅度第八十一页，共九十九页，2022年，8月28日心脏保护研究试验，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同LDL水平降脂效果年龄40-80岁舒降之40mg/日LDL基线他汀组安慰组

1026910267LDL(mg/dl)<100(2.6)285 360≥100<130670881计2042260619.9%(25.4%)

RISKratio和95%CI他汀好他汀差0.40.60.81.01.21.4第八十二页，共九十九页，2022年，8月28日心肌梗死的强化调脂近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在30天获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益PROVE-IT试验8个国家350医疗中心入选3745例ACS平均随访24个月普伐他汀40mg（标准组）阿托伐他汀80mg（强化组）LDL-L95mg/dl（2.46mmol）62mg/dl（1.6mmol)RR↓16%第八十三页，共九十九页，2022年，8月28日RVEVERSAL试验

502CHD治疗18个月普伐他汀40mgLDL-C150.2mg/dl→110.4mg/dlCRP3.0mg/L→2.9mg/L

阿托伐他汀80mgLDL-C150.2mg/dl→94.5mg/dlP<0.001CRP2.9mg/L→2.3mg/L

第八十四页，共九十九页，2022年，8月28日LDL-C和CRP水平对预后的影响LDL-C/CRP水平年龄因素校正后，每100人×年的事件发生率P<0.001LDL-C>70mg/dl,CRP>2mg/L4.6LDL-C<70mg/dl,CRP>2mg/L3.1LDL-C>70mg/dl,CRP<2mg/L3.2LDL-C<70mg/dl,CRP<2mg/L2.4*4组间比较P值第八十五页，共九十九页，2022年，8月28日我国血脂异常者药物治疗指征和达标第八十六页，共九十九页，2022年，8月28日调脂药物对冠心病心肌梗塞

二级预防的作用机制调整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓降低炎症反应CRP下降改善血管内皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽抑制平滑肌细胞增长和迁移第八十七页，共九十九页，2022年，8月28日二级预防

转换酶抑制剂应用第八十八页，共九十九页，2022年，8月28日

许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次M