一例急性心梗伴心衰患者的药学监护

一例急性心梗伴心衰患者的药学监护

1请在医师指导下应用，内容仅供参考疾病介绍心肌梗死MI：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。心衰：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。2发病机制心衰主要发病机制干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础导致心肌病理性重构的两个关键过程心肌死亡的发生，如急性心肌梗死、重症心肌炎等神经内分泌系统过度激活所致系统反应，其中RAAS和交感神经系统过度兴奋起着主要作用3临床表现不同程度的呼吸困难咳嗽咳痰咯血乏力1234少尿肌酐升高4心功能分级方案NYHA心功能分级Ⅰ级：活动量不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：不能从事体力活动5病情简介现病史既往史诊断检查患者，张某，男性，44岁患者于10年前多于活动时出现胸痛，2-3分钟可自行缓解，2007年4月17日于我院行PCI，在LAD中段植入2枚支架，术后未规律应用阿司匹林及氯吡格雷，时有心前区不适，于2014年3月15日19点无明显诱因突发胸痛加重，伴双上肢无力，伴出汗，来我院急诊，急诊给予阿司匹林及氯吡格雷片各300mg口服，逐渐出现胸闷、气短明显，平卧困难，急诊以“冠心病急性下壁心梗”收入院。高血压病史5-6年，血压最高达160/100mmHg，未用药控制血压，糖尿病病史5-6年，未用药控制。3年前诊断脑梗塞，遗留右下肢活动不灵。入院心电图：窦性心律，IIIIIAVF导联可见Q波，T波倒置，IAVLV3-V6导联ST段压低0.2-0.4mv。入院化验：血清磷酸肌酸激酶同工酶[CKMB]190U/L↑；血清磷酸肌酸激酶[CK]1365U/L↑；B型钠尿肽[ProBNP]1922pg/mL↑；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1急性下壁心肌梗死1.2KillipIII级1.3陈旧心梗1.4冠脉支架植入术后2.高血压病2级极高危3.2型糖尿病6初始用药方案

药物作用

药物用法用量抗血小板阿司匹林肠溶片300mgpoqd氯吡格雷片75mgpoqd替罗非班4ml/hiv抗凝依诺肝素钠40mg皮注bid镇静地西泮5mgpoqn调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙片40mgpoqn抑酸、保护胃黏膜0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠40mg

iv

qd通便通便灵胶囊0.5gpobid利尿呋塞米20mgpotid螺内酯20mgpoqd7患者病情专科情况（D2）半卧位，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心脏彩超：冠心病，心梗改变；心功能减低，EF0.33，LV65mm；心衰8监护要点：心衰的药物治疗方案2014中国心力衰竭防治指南：五大亮点体现心衰新理念、新思维亮点一：新药受推崇推出“金三角”“黄金搭档”——ACEI+β受体阻滞剂“金三角”——ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”可改善预后的药物

（适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者）：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；（2）β受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；（5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率，替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者。1、醛固酮拮抗剂在改善心衰预后方面证据十分充分2、此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括β受体阻滞剂在内的三药合用亦在多项临床研究中被证实有效和安全3、基础研究表明，ACEI或ARB应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠潴留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关4、临床试验中已证实此类药物可显著降低心衰患者心脏性猝死率9监护要点：心衰的药物治疗方案可改善症状的药物（推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者）：（1）利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛。可能有害而不予推荐的药物

（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。10监护要点：心衰的药物治疗方案亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。11监护要点：心衰的药物治疗方案亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”12监护要点：心衰的药物治疗方案亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终点，从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。在标准和优化药物治疗基础上，CRT对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言，可使主要复合终点进一步降低约35%。13监护要点：慢性心衰合并冠心病药物治疗：他汀类药物并不能改善心衰患者的预后，但仍可使用，作为冠心病的二级预防。心衰伴心绞痛的患者，缓解心绞痛的药物首选β受体阻滞剂，如不能耐受，可用伊伐布雷定（窦性心律者）、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地尔。如使用β受体阻滞剂治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平或尼可地尔中的1种。如使用2种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建，也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物。伊伐布雷定是有效的抗心绞痛药物且对心衰患者是安全的。有MI病史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和β受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。建议应用阿司匹林等抗血小板药物以减少冠状动脉事件。14监护要点：慢性心衰合并高血压高血压是心衰的主要危险因素，大约2/3的心衰患者有高血压病史。慢性心衰合并高血压的处理：有效降压可减少心衰的发生率达50%。首选推荐ACEI（或ARB），β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平，或非洛地平。避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB、有钠潴留作用的强效血管扩张剂（如α受体阻滞剂）。15监护要点：慢性心衰合并糖尿病心衰患者中约1/3有糖尿病病史，糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差。ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂可防止心衰发展。β受体阻滞剂不是禁忌，在改善预后方面与非糖尿病患者一样有效。应积极控制血糖水平，但需避免应用噻唑烷二酮类药物，伴严重肾或肝功能损害的患者不推荐使用二甲双胍。新型降糖药物对心衰患者的安全性尚不明确。162014-03-26（D10）行PCISCA：LAD根部100%闭塞；LCX近段及远段弥漫性病变，50-80%狭窄伴血栓影；RCA相对细小，近段及中段弥漫性病变50-60%狭窄。PCI：于LCX近段及远段预扩张后植入支架2枚，相连。出院医嘱2014-03-27（D11）1）阿司匹林肠溶片100mg，1/日，长期口服；2）氢氯吡咯雷片150mg口服，1/日，2周后改为75mg，1/日口服至术后1年；服药期间注意出血倾向，如有出血倾向及时停药；3）美托洛尔片6.25mg，2/日，长期（若心室率<55次/分或收缩压<100mmHg逐渐减量或遵医嘱服药）；4）咪达普利5mg，1/日，长期（血压维持在130/80mmHg)；5）瑞舒伐他汀钙片10mg，1/晚，长期（监测肝功、血脂，若肌痛查肌酸激酶），如有肌痛、肌无力，及