毕业设计-胆囊结石患者的护理计划

1、. 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 胆囊结石患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010739 班 级： 13护理307 指导老师： 陈淑英、崔巧玲 日 期： 2015.09.23 二零一六年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010739性 别女班 级13级307毕业设计时间2015年9月至12月电 话QQ号指导老师陈淑英、崔巧玲毕业设计题目胆囊结石患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度叶*男46务农汉已婚初中家庭住址上海市朝阳区*案例陈述1. 主诉： 反复上腹部疼痛1年2.现病史： 患者1年前无明显诱因下出现上腹部疼痛，程度较剧

2、烈，难以忍受，伴大汗淋漓，无腰背部放射性疼痛，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无皮肤、巩膜黄染，无腹泻、黑便，无血尿、尿痛。至我院急诊就诊，超声检查提示胆囊结石，肝功能检查提示转氨酶升高，诊断为胆囊结石伴胆囊炎，经药物治疗后病情缓解，但患者拒绝手术治疗并出院。出院后仍偶有轻度上腹部不适，未予重视。1周前腹痛再次发作，小便颜色加深，呈浓茶样，性质同前，再次经我院急诊药物门冬氨酸钾、还原谷胱甘肽、异甘草酸镁等药物一日一次以及消炎药一日两次静滴治疗后缓解。现为进一步诊治今日入住我科。近期以来，精神好，体力正常，食欲正常,睡眠正常。体重无明显变化小便正常，伴腹泻，无黑便3. 既往史： 既往高血压病史16余

3、年，最高达到260/180mmhg,平时服用厄贝沙坦等降压治疗；患有脑梗塞3年余，分别于2006年、2013年出现脑梗，长期服用抗凝血药物，自述近2周已停用抗凝血药物；2006年因左下肢静脉血栓，行血栓取出手术，术后恢复良好。2015年9月份因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术程顺利。否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。4.生活状况与自理程度：出生于上海，生长于广州。从事农业工作。否认吸烟史，饮酒史。生活能自理。5.身体评估：体温37，脉搏76次分，呼吸20次分，血压12175mmHg，体重65公斤。发育正常，营养良好，面容正常，表情自如，精神饱满，自主体位，步态正常，

4、神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤黄染，无皮疹，未见皮下出血点。毛发分布均匀，皮肤温度与湿度正常，皮肤弹性正常，未见明显水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节，皮肤无脱屑，无瘢痕。头颅大小正常、无畸形。无压痛、包块、凹陷、脓疱、疖疮、癣、头皮血肿。眼睑正常，结膜正常，巩膜黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺对称，呼吸运动和呼吸频率正常，未触及胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音未闻及胸膜摩擦音双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音

5、、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。腹部稍隆起，无腹部静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波，右上腹压痛不明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。心率80次/分钟，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力检查正常，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。6.心理社会评估：社会交往活动较少，性格孤僻。7.辅助检查：肝功能：总胆红素 31.1mol/L；直接胆红素 22.5mol/L；谷丙转氨酶 15422U/

6、L；谷氨酰转肽酶 19022U/L；碱性磷酸酶 122 U/L；总胆汁酸 33.7mol/L血淀粉酶：45U/L肝胆超声：脂肪肝；胆囊泥沙样结石伴胆囊炎改变。8.入院诊断:（1）胆囊结石伴胆囊炎（2）胆总管结石（3）脑梗死后遗症（4）左下肢深静脉血栓栓塞术后9.目前主要治疗措施：1.完善三大常规、肝肾功能电解质、凝血常规、胸片、心电图等相关检查2.治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并及时而有效地减低胆道的压力，应胆管引流。手术的同时应积极给予抗休克、抗感染治疗。主要健康问题1. 疼痛2. 体液不足3. 潜在并发证4. 有损伤的危险5. 知识缺乏6. 焦虑护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理

7、措 施1.疼痛患者主诉疼痛减轻或消失，自觉舒适。1. 倾听病人主诉，观察疼痛性质、部位、持续时间，有何症状和伴随症状。2. 胆绞痛时，遵医嘱给予解痉镇痛药，肌肉注射，如阿托品、杜冷丁等，随时观察止痛效果。3. 绞痛持续时间长，遵医嘱静脉补液，保持水电解质平衡。4. 疼痛缓解时，遵病人多饮水,减少结石的生成生长，促进排石，防止感染。5. 遵病人适当休息，避免大幅度运动。2.体液不足保证患者体液平衡，无脱水症状。若发生该现象应及时补液1.嘱补充电解质，并监测生命体征的变化。准确记录24h出入液量。观察皮肤的弹性、粘膜湿度及末梢循环。2.根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度，开始扩容阶段应

8、稍快，以恢复有效循环血量。3.术前需禁食禁饮，在等待手术过程中感到头昏、饥饿难忍，及时告诉医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。3.潜在并发症积极防治并发症，促进伤口愈合。1严密观察生命体征变化及神志、面色、尿量等，一旦发现：面色苍白，脉快，出冷汗，血压下降等现象，提示病情变化，立即报告医生紧急处理。2密切观察腹部体征，有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及腹膜刺激征现象。3密切观察切口敷料有无渗血、渗液。4准确记录24小时出入量。5结合实验室检查及时了解有无高碳酸血症。4.有损伤的危险手术应将麻醉带来的伤害降到最低。1手术应严格按照患者的病情选择麻醉方式。2持续中流量吸氧，全麻清醒后给予低半卧位3加

9、强麻醉医师的操作和理论的学习。4呼吸道护理：鼓励病人咳嗽，定时翻身、拍背，促进患者排痰，必要时雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。5遵医嘱给予止血、抑酸、抗感染、营养支持等治疗，注意用药方法以及后反应。5.知识缺乏：术前准备及术后护理知识患者能主动配合治疗和护理1.评估患者的文化程度，鼓励患者提出问题，并纠正患者错误观念。2.术前护理：（1）一天正常进食，嘱食物清淡为主，忌食辛辣、高油脂、高胆固醇食品，术前10小时禁进食6小禁饮水（2）术前嘱患者不要离开病房，需清洁灌肠，测量体温、血压，注意保暖，避免感冒。（3）练习床上排便，以免术后不适应而引起排便困难。3.术后护理：（1）皮肤清洁、干燥。.（2）口