身体评估 神经系统评估

第四章身体评估第四章身体评估

第九节神经系统评估学习内容感觉功能评估运动功能评估神经反射（浅反射、深反射、病理反射）评估学习目标掌握浅感觉、肌力、肌张力的评估方法、异常表现及临床意义掌握不自主运动的临床意义熟悉深感觉、复合感觉、共济运动的评估方法、异常表现及临床意义案例导入与思考病人，女性，71岁，于今晨6时起床后自觉右侧肢体麻木，不能自行穿衣，站立不稳，由家属送其入院，经检查后考虑为“脑梗死”。思考：1.身体评估中病人可能出现哪些异常体征？2.该病人神经系统评估的重点是什么？概述神经系统评估主要包括对感觉功能、运动功能、神经反射等内容的评估。评估前，首先要确定病人对外界刺激的反映状态，即意识状态。概述常用评估工具：叩诊锤、棉签、电筒、试管、大头针、音叉等。一、感觉功能评估注意事项：病人必须意识清楚，并能与护士配合；注意左右及远近端部位的对比；病人在闭目状态下进行评估。评估内容：浅感觉、深感觉、复合感觉（一）浅感觉浅感觉是指皮肤、黏膜所产生的感觉。

包括痛觉、触觉和温度觉。（一）浅感觉痛觉：用大头针的针尖均匀地轻刺病人皮肤。临床意义：脊髓丘脑侧束损害。（一）浅感觉触觉：用棉签轻触病人的皮肤或黏膜。临床意义：脊髓丘脑前束和后索病变。（一）浅感觉温度觉：用盛有热水或冷水的玻璃试管交替接触病人皮肤。临床意义：脊髓丘脑侧束损害。（二）深感觉深感觉是指来自肌肉、肌腱、关节和韧带等深部结构的感觉。

包括运动觉、位置觉和振动觉。（二）深感觉运动觉：护士轻轻夹住病人的手指或脚趾两侧做被动伸屈的动作，让病人说出“向上”或“向下”。临床意义：脊髓后索损害。（二）深感觉位置觉：护士将病人肢体摆成某一姿势，让其描述该姿势或用对侧肢体模仿。临床意义：脊髓后索损害。（二）深感觉振动觉：将振动的音叉置于病人骨隆起处，询问有无振动感。临床意义：脊髓后索病变。复合感觉又称为皮质感觉，是大脑综合分析和判断的结果。

包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉和体表图形觉。（三）复合感觉（三）复合感觉皮肤定位觉：以手指或棉签轻触病人某处皮肤，让其指出被触部位。临床意义：皮质病变。（三）复合感觉两点辨别觉：用钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点，再逐渐缩小间距，直到病人感觉为一点。临床意义：额叶病变。（三）复合感觉实体觉：嘱病人用单手触摸熟悉的物体，并说出物体名称。临床意义：皮质病变。（三）复合感觉体表图形觉：在病人皮肤上画图形或写简单的文字。临床意义：丘脑水平以上病变。二、运动功能评估运动包括随意运动和不随意运动。随意运动由锥体束支配，又称为自主运动；不随意运动由锥体外系和小脑支配，又称为不自主运动。评估内容：肌力、肌张力、不随意运动、共济运动。（一）肌力肌力是指肌肉主动运动时的最大收缩力。评估时，嘱病人用力做肢体伸屈动作，护士从相反方向给予阻力，测试其对阻力的克服力量，并注意两侧肢体的对比。口诀：0无、1缩、2移、3抬、4抗、5正常临床意义肌力减退或消失称为瘫痪。按瘫痪的程度可分为：完全性瘫痪和不完全性瘫痪。按瘫痪的部位可分为：单瘫、偏瘫、截瘫、交叉性瘫痪。

单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎

偏瘫：一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中

交叉性瘫痪：一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变

截瘫：双侧下肢瘫痪，见于脊髓外伤、炎症等所致脊髓横贯性损伤

（二）肌张力肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度。评估时，通过触摸肌肉的硬度以及根据关节被动运动时的阻力来进行判断。

（二）肌张力肌张力增高：触摸肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。折刀样增高：见于锥体束受损铅管样增高：见于锥体外系受损

（二）肌张力肌张力降低：肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，关节运动范围扩大。见于周围神经炎、脊髓前角灰质炎、小脑病变等。（三）不自主运动是指病人在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作。多为锥体外系损害的表现。（三）不自主运动震颤：躯体某部分出现不自主、节律性抖动静止性震颤：

见于帕金森病意向性震颤：

见于小脑疾病（三）不自主运动舞蹈样运动：面部肌肉及肢体快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，见于儿童期风湿性舞蹈病。（三）不自主运动手足徐动：手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。（四）共济运动机体任何动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称为共济运动。这种协调主要依靠小脑、前庭神经、深感觉及锥体外系的共同参与。当上述结构发生病变，动作协调发生障碍，称为共济失调。（四）共济运动指鼻试验：小脑病变：

同侧指鼻不准感觉性共济失调：

睁眼指鼻准确，闭眼出现障碍（四）共济运动跟-膝-胫试验：小脑病变：

动作不稳感觉性共济失调：

闭眼时足跟难以寻到膝盖（四）共济运动快速轮替动作：共济失调者动作缓慢、不协调（四）共济运动闭目难立征：小脑病变：

身体摇晃或倾斜感觉性共济失调：

睁眼时能站稳，闭眼时站立不稳小结感觉功能：浅感觉（痛、触、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合感觉（皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉）运动功能：肌力（分级、瘫痪类型）、肌张力（增高、降低）、不自主运动（震颤、舞蹈样运动、手足徐动）、共济运动（指鼻试验、跟-膝-胫试验、轮替试验、闭目难立征）第四章身体评估第四章身体评估

第九节神经系统评估学习内容感觉功能评估运动功能评估神经反射评估（生理反射、病理反

射、脑膜刺激征）学习目标掌握各种神经反射的评估方法

掌握各种神经反射的异常表现及其临床意义具有尊重病人、爱护病人、保护病人隐私的意识，具有良好的沟通能力概述神经反射通过反射弧完成。神经反射一、生理反射：浅反射、深反射二、病理反射三、脑膜刺激征一、生理反射-浅反射浅反射：刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。（一）角膜反射评估方法：以细棉絮轻触角膜，注意避免触及睫毛。正常：眼睑迅速闭合。（一）角膜反射异常反应及临床意义：直接和间接角膜反射均消失→三叉神经病变（传入障碍）直接角膜反射消失，间接角膜反射存在→患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失→深昏迷（二）腹壁反射评估方法：用钝头竹签分别沿上（肋缘下）、中（脐平）及下（腹股沟上）的方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常：受刺激部位腹肌收缩。（二）腹壁反射异常反应及临床意义：腹壁反射消失→不同平面胸髓病损（上：T7～8；中：T9～10；下：T11～12）双侧上、中、下腹壁反射均消失→昏迷、急腹症一侧腹壁反射消失→同侧锥体束病损（三）提睾反射评估方法：用钝头竹签自下而上轻划股内侧上方皮肤。正常：同侧提睾肌收缩，睾丸上提。（三）提睾反射异常反应及临床意义：双侧反射消失→腰髓1～2节病损一侧反射减弱或消失→锥体束损害

局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射（四）跖反射评估方法：用钝头竹签由脚跟向前至小趾跖关节处转向内侧。正常：足趾向跖面屈曲。临床意义：反射消失为骶髓1～2节病损。一、生理反射-深反射深反射：刺激骨膜、肌腱所引起的反射，又称腱反射。包括：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。评估时，病人肢体肌肉要完全放松，护士叩击的力量要均匀，注意两侧对比。评估方法：护士以左手托扶病人屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击自己的左手拇指。正常：肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。（反射中枢：C5～6）（一）肱二头肌反射评估方法：肘部屈曲，叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常：肱三头肌收缩，前臂伸展。（反射中枢：C6～7）（二）肱三头肌反射评估方法：病人坐位时，下肢完全放松；仰卧位时，护士以左手托起其膝关节，使之屈曲约120°，叩击髌骨下方股四头肌肌腱。正常：小腿伸展。（反射中枢：L2～4）（三）膝腱反射评估方法：病人仰卧，髋、膝关节屈曲，下肢取外旋外展位，护士用左手托起病人足掌，使足呈过伸位，叩击跟腱。正常：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。（反射中枢：S1～2节段）（四）跟腱反射一、生理反射-深反射深反射异常临床意义：深反射减弱或消失：下运动神经元受损的重要体征，常见于周围神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等。深反射亢进：上运动神经元受损的重要体征，常见于脑梗死、脑出血、脑瘤等。二、病理反射指锥体束受损时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射，也称为锥

体束征。包括：巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征评估方法：病人取仰卧位，下肢伸直，用钝头竹签沿病人足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，并转向内侧。阳性反应：拇指背伸，其余四趾呈扇形展开。（一）Babinski征评估方法：护士用拇指和示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应：同Babinski征（二）Oppenheim征评估方法：护士用拇指和其他四指分别置于腓肠肌两侧，以适当的力量捏压。阳性反应：同Babinski征（三）Gordon征评估方法：用钝头竹签划踝下缘及足背外缘。阳性反应：同Babinski征（四）Chaddock征评估方法：护士左手持病人腕部，右手中指与示指夹住病人中指并稍向上提，使其腕部轻度过伸，以拇指迅速弹刮病人的中指指甲。阳性反应：其余四指轻度掌屈。（五）Hoffmann征三、脑膜刺激征为脑膜受激惹所出现的体征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。包括：颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征评估方法：病人取去枕仰卧位，护士以一手托病人枕部，另一手置于胸前，做屈颈动作。阳性反应：颈部阻力增加或颈强直（一）颈项强直评估方法：病人仰卧，护士将其一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，再将其小腿抬高伸膝（正常人可达135°以上）。阳性反应：伸膝受限并伴有疼痛和屈肌痉挛。（二）Ker