呼吸衰竭护理查房(最新)

护理查房-慢性阻塞性肺疾病急性发作并发

呼吸衰竭乐清市二医ICU当前1页，总共55页。病例患者男性屠金波68岁，11月25日因“重症肺炎，支气管扩张症”收住内科，11.28突发胸闷气促，呼吸困难，咳嗽咳痰无力，SPo2：50%左右，考虑痰液窒息，拟“急性呼吸衰竭”收住ICU.既往有反复咳嗽咳黄痰，支气管扩张病史3年余，恶性淋巴瘤病史20年，10年前因车祸致右股骨骨折，5天前因外伤致右肱骨，右肩关节骨折辅助检查：09-11-25（本院）CT:右肺野见弥漫性片状密度增高影，内见蜂窝状透亮区及支气管充气症，右胸腔少量积液。ECG：窦性心动过速，频发房性早搏入ICU诊断：1.急性呼吸衰竭2.缺氧性脑病3.重症肺炎4.支气管扩张症5.低蛋白血症当前2页，总共55页。入ICU时评估神志浅昏迷状，呼吸浅弱，口唇发绀肢端凉.全身消瘦明显。T：36.4度P：137次/分R：13次/分BP：129/51mmHgSPO63%三凹症明显，两肺闻及大量湿罗音及痰鸣音血气分析示：PH：6.94Pco2：129mmHgPo2：48mmHgHCO3ˉ：27.5mmol/LBE:-6.6mmol/L （Ⅱ型呼吸衰竭）白蛋白：31.2g/L当前3页，总共55页。病情发展11.28入科行气管插管，呼吸机辅助通气11.29机械通气，神志转清，血气分析：PH：7.44Pco2：32mmHgPo2191mmHgHCO3ˉ22.8mmol/LBE-1.4mmol/L11.30患者不耐管及家属要求拔除气管插管。予面罩给氧。12.01因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行气管插管，机器通气12.03停呼吸机,气管插管内给氧12.08痰堵，呼吸肌无力予气管切开12.13家属放弃治疗当前4页，总共55页。疾病讲解—定义呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。·COPD急性发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。当前5页，总共55页。疾病讲解

COPD患者急性发作呼吸衰竭的机制1.COPD的患者慢性炎症反应常常累及全肺：⑴中央气道改变杯状细胞为磷状细胞化→粘液分泌↑纤毛功能障碍⑵外周气道管径↓气道阻力↑→延缓肺内气体排出→患者呼气不畅，功能残气量↑2.肺实质组织被广泛性破坏→肺弹性回缩力↓→呼出气流的驱动力下降造成呼出气流缓慢

当前6页，总共55页。呼吸衰竭的病因中枢神经系统疾病神经肌肉疾病胸壁及胸膜疾患气道阻塞性疾病肺实质及肺血管病变当前7页，总共55页。呼吸衰竭有几种分型?分型按血气分型：1、Ⅰ型呼衰：缺氧而无CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍2、Ⅱ型呼衰：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，伴有PaCO2＞50mmHg）。见于通气功能障碍按病程分为二型：1、急性呼衰2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）当前8页，总共55页。呼吸衰竭的发病机制

（一）肺通气功能障碍

1.限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足

呼吸肌活动障碍：重症肌无力，多发性神经炎

胸廓的顺应性降低：胸廓畸形，多发性肋骨骨折，胸外伤肺的顺应性降低：肺不张，肺纤维化，肺硬变等胸腔积液，血气胸，巨大腹内肿物，大量腹水的病人

2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍1)中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻塞胸外:吸气性呼吸困难胸内:呼气性呼吸困难(2)外周气道阻塞:多见于COPD病人呼气性呼吸困难当前9页，总共55页。中央气道阻塞当前10页，总共55页。发病机制（二）弥散功能障碍气体通过肺泡-毛细血管膜进行交换，即弥散。影响弥散的因素如肺泡-毛细血管膜的面积、厚度、通透性、肺泡与毛细血管间的气体分压差、气体弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内的溶解度。当弥散功能发生改变时，由于二氧化碳弥散力比氧的弥散力大21倍，故首先表现为氧的交换障碍，产生缺氧，待病情严重，肺泡通气量严重下降时可合并有二氧化碳潴留。当前11页，总共55页。发病机制

(三)肺泡通气和血流比例（V/Q）失调是缺氧最常见的发生机制，正常V/Q为0.8当病变部位肺泡通气减少或全无通气，而血流未相应减少，（V/Q＜0.8）致使未经氧合的肺动脉血流入肺静脉，称为静脉血掺杂，类似动-静脉短路故又称功能性分流。当病变部位通气良好而血流减少（V/Q＞0.8）吸入气体在该区不能进行气体交换，形成无效腔通气，从而导致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；肺静脉O2

CO2肺动脉O2CO2

当前12页，总共55页。发病机制

（四）氧耗量氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min，严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人藉助增加通气量以防止缺氧。当前13页，总共55页。治疗措施氧疗氧疗的目标纠正低氧血症减轻低氧引起的症状降低循环、呼吸系统的作功当前14页，总共55页。氧疗的风险氧的毒性（FiO250%）氧疗引起的低通气（COPD）吸收性肺不张晶状体早熟（晶状体纤维化，FiO230%）当前15页，总共55页。氧疗方式的分类低流量系统高流量系统1、提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸入氧浓度2、吸入氧浓度与贮备容量有关3、此装置只提供病人吸入气体的一部分1、能提供一个精确的吸入氧浓2、能提供病人所需的全部吸入气体当前16页，总共55页。治疗措施——氧疗方法

根据FiO2的控制程度分：1：对没有通气障碍的病人，应用无控制性氧疗，（FiO2不需要严格控制）以达到解除低氧血症的目的。2.患有慢性肺部疾病，PaCO2上升，呼吸中枢对CO2的改变已不敏感，病人依赖低氧的刺激来维持其通气量时应用控制性氧疗。（严格控制FiO2）使PaO2维持在55-60mmHgSaO2为85%-95%，这样即纠正缺氧又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用。当前17页，总共55页。氧疗方法根据氧浓度的高低分：1.低浓度氧疗：指FiO2＜30%的氧疗。2.高浓度氧疗：指FiO2＞50%的氧疗。3.中浓度氧疗：指30%≤FiO2≤50%的氧疗根据流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧当前18页，总共55页。低流量系统--无控制性氧疗㈠鼻管给氧法鼻管系一根塑料管鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。FiO2=21+4ⅹ氧流量当前19页，总共55页。

鼻管及鼻咽导管吸氧吸入气中氧浓度氧流量（L/min）

吸入气中氧浓度（FiO2%）1

252

293

334

375

416

45

当前20页，总共55页。低流量系统--无控制吸氧

（二）面罩给氧法在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2蓄积。增加供氧流量，FiO2也相应增高，但超过8L/min，由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加,大多漏出。当前21页，总共55页。若需增高FiO2

超过60%，必须增加氧的储备腔，即在面罩后接一贮气羹，此种装置即部分重复呼吸面罩。氧流量应调整至吸气时贮气囊不塌陷为度。当前22页，总共55页。

面罩吸氧吸入气中氧浓度

氧流量（L/min）

吸入气中氧浓度（FiO2%）

面罩吸氧5~6406~7507~860加储气囊的面罩6607708809901099当前23页，总共55页。二.高流量系统--控制性氧疗进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达到控制吸入氧的浓度。这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变。其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩的进口封闭，会造成严重影响。当前24页，总共55页。文丘里面罩当前25页，总共55页。文丘里面罩当前26页，总共55页。COPD与氧疗FIO221％

FIO230％FIO250％

PO245mmHgPCO270mmHgPO270mmHgPCO275mmHgPO2120mmHgPCO290mmHg当前27页，总共55页。三.COPD急性发作患者应用无创正压通气无创通气的概念是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。当前28页，总共55页。无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，心率，舒适）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率当前29页，总共55页。专用NPPV呼吸机当前30页，总共55页。BiPAP呼吸机的特点小型、便携操作简单，容易使用强大的漏气补偿功能价格便宜当前31页，总共55页。

无创通气的优点无需插管，避免相应的并发症误吸气道出血损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损害气道自我清洁功能易导致声音嘶哑、咽喉肿痛痛苦少，病人较容易耐受维持气道防御、说话和吞咽功能避免院内避免和减少镇静药用量感染的危险性当前32页，总共55页。NPPV的不足需要病人清醒配合不利于气道分泌物的引流不能完全替代气管插管/气管切开，漏气几乎不可避免，通气效果不十分确切NPPV相关并发症当前33页，总共55页。应用NPPV的患者条件患者清醒能合作血流动力学稳定较好的咳痰能力和自主呼吸能力不需气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难)无影响使用鼻(面)罩的面部创伤能够耐受鼻(面)罩当前34页，总共55页。NPPV绝对禁忌证心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭严重脑病(如：GCS<10)严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力误吸可能性高面部创伤/术后/畸形不合作当前35页，总共55页。应用NPPV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COPD伴有CO2潴留术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停/低通气呼吸康复治疗胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳NPPVPobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败当前36页，总共55页。AECOPD应用无创通气的时机AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时给予无创正压通气可以减少呼吸功,缓解呼吸肌疲劳若痰液引流障碍或是有效通气不能保障,则应建立人工气道进行有创通气.当前37页，总共55页。NPPV通气模式呼吸模式：CPAP只提供恒定的压力，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。BiPAP(PSV+PEEP)

IPAP：吸气相峰压与PS类似EPAP：呼气末正压与PEEP类似

当前38页，总共55页。BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式

当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的后备通气PCV。

当前39页，总共55页。BiPAP®呼吸机的常用参数IPAP吸气相峰压，常用值：10-25cmH2oEPAP呼气末正压，常用值：3-5cmH2oBPM/RR后备通气频率10-20次/分RiseTime压力上升时间当前40页，总共55页。NPPV基本操作程序一、病人的宣教意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。二、选择合适的鼻/面罩鼻罩鼻罩：用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。死腔量较小（60ml左右）。

当前41页，总共55页。鼻罩

一次性PVC鼻罩普通硅胶鼻罩可塑形硅胶鼻罩当前42页，总共55页。（口鼻）面罩

用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（100ml左右）。当前43页，总共55页。口鼻充气面罩FullFaceMask当前44页，总共55页。头带、头帽多次性头带蓝帽下颌带一次性头带当前45页，总共55页。三设置通气参数通气压力以低水平开始为宜，以BiPAP为例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从4cmH2O开始，经过10~20分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。当前46页，总共55页。四密切监测

一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指数等。不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。当前47页，总共55页。临床常见问题及处理一.漏气漏气的处理鼻罩改面罩或加用下颌带头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）调整鼻/面罩的大小、位置防止面颊塌陷（佩戴假牙等）当前48页，总共55页。临床常见问题及处理二、人机不同步1.防止漏气的发生2.先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机三、病人不耐受1.耐心宣教2.起始参数设置不宜过高3.初始通气2—4h内尽量安排专人看护4.病情允许时间断休