下肢深静脉血栓治培训全套

下肢深静脉血栓治培训全套第1页/共42页深静脉血栓形成深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是临床常见疾病，占血管外科发病率的1%。血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。血栓脱落引起肺栓塞。第2页/共42页深静脉血栓形成病因静脉血流滞缓a；长时间绝对卧床，缺乏下肢肌肉对静脉的挤压作用。b；脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，流速减慢，麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能。C；2/3人群的左髂总静脉前方被右髂总动脉跨越压迫，后方又受第3腰椎椎体挤压而血流不畅。第3页/共42页深静脉血栓形成病因静脉壁的损伤a：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液导致静脉炎和静脉血栓形成。b：静脉局部损伤，血小板粘附聚集，形成血小板血栓，常见于骨盆骨折、股骨颈骨折和盆腔手术。血液高凝状态各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因a；术中和术后组织损伤引起血小板凝聚力增强。b；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶抑制剂水平升高，纤维蛋白增高。c；长期口服避孕药，降低抗凝血酶Ⅲ的水平。第4页/共42页深静脉血栓形成的病理改变静脉回流障碍，血栓远侧出现静脉压力升高，静脉处于淤血状态，血管内皮细胞因缺氧而渗透性增加，血管内液体成分渗出到组织间隙，造成肢体肿胀。静脉血栓形成时可伴有一定程度的动脉痉挛，引起轻度疼痛。血栓溶解和机化，使静脉再管化和再内膜化，在一定程度恢复通畅。在此过程中静脉瓣遭受破坏甚至消失，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即形成了静脉血栓形成后综合征。静脉血栓以红血栓或者称凝固血栓最常见。第5页/共42页第6页/共42页DVT临床表现患肢肿胀急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮肤泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水泡。髂-股静脉血栓，早期出现大腿肿胀。小腿静脉丛血栓肿胀仅局限在小腿。肿胀1-3天最重，逐渐消退，消退时先表现为组织张力减弱，呈凹陷性水肿。疼痛、压痛和发热血栓在静脉内引起炎症反应，产生持续性疼痛；血栓阻塞静脉，回流受阻，患肢胀痛，直立明显。小腿静脉丛血栓Homans征和Neuhof征阳性。第7页/共42页DVT临床表现浅静脉曲张主干静脉堵塞后，下肢静脉通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。股青肿整个下肢静脉系统回流受阻时，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死，是静脉血栓最严重的一种情况。表现为患肢皮肤发亮，伴有水泡或血泡，皮肤呈青紫色，皮肤冷，足背动脉、胫后动脉不能扪及搏动。第8页/共42页第9页/共42页DVT诊断彩色多普勒超声下肢静脉造影放射性核素检查（测定肺通气/血流比值）血液检查（D-二聚体）肺动脉CTA第10页/共42页肺动脉栓塞第11页/共42页急性下肢DVT治疗抗凝治疗低分子肝素、维生素拮抗剂（华法林）、直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）、Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）。血栓清除术a；外科取栓b；机械性血栓清除c；导管接触性溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）第12页/共42页CDT治疗适应症急性髂股静脉血栓形成急性股腘静脉血栓形成病程≤14天的DVTDVT的临床分期：急性期指病史＜14天；亚急性期病史15-30天；慢性期病史＞30天第13页/共42页CDT治疗禁忌症使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者近3个月内有颅脑、胃肠等活动性出血史或脑梗塞史近四周内有严重外伤史或接受过大手术者妊娠难以控制的高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）细菌性心内膜炎有凝血功能障碍者第14页/共42页CDT造作方法及路径下腔静脉滤器置入路径：股静脉和颈内静脉溶栓导管置入顺行入路：小隐静脉置管；大隐静脉置管；腘静脉置管。逆行入路：颈静脉置管；股静脉置管。第15页/共42页下腔静脉滤器临时性下腔静脉滤器永久性下腔静脉滤器可取出下腔静脉滤器（临时、永久两用下腔静脉滤器）放置于双肾静脉下方。第16页/共42页第17页/共42页下腔静脉滤器适应症绝对适应症1、肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：禁忌抗凝治疗；出现抗凝治疗的并发症；抗凝治疗失败。2、肺动脉栓塞，同时出现存在下肢静脉血栓形成者；3、髂、股静脉或下腔静脉内有游离的血栓或大量血栓4、严重心肺疾病（肺心病合并肺动脉高压）合并下肢深静脉血栓形成者5、急性下肢深静脉血栓形成，欲行介入性溶栓和血栓清除者第18页/共42页下腔静脉滤器适应症相对适应症1、严重创伤、伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成者2、临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成者3、慢性肺动脉高压伴高凝状态4、老龄、长期卧床伴有高凝状态者第19页/共42页下腔静脉滤器禁忌症绝对禁忌症完全的、慢性的下腔静脉血酸，下腔静脉重度狭窄者（＜13mm）相对禁忌症广泛或严重的肺栓塞，病情凶险。伴有不能纠正的凝血障碍伴有菌血症或毒血症第20页/共42页CDT治疗患者卧床，患肢抬高15-30度，利于下肢静脉回流，减轻水肿。放置下腔静脉滤器后先行导管碎栓处理。置管溶栓后48小时行深静脉造影复查，透视下及时调整溶栓导管位置，使血栓充分完全溶解。髂静脉内血栓不能完全溶解时，可行取栓治疗,放置内径较粗的导引导管抽吸血栓。溶栓导管留置一般不超过7天。第21页/共42页CDT治疗低分子肝素钙皮下注射，q12h，7天。成人体重＜50kg，4100u；50-70kg，6150u；＞70kg，9200u。尿激酶微量泵泵注，q12h，100ml/h（200ml生理盐水+尿激酶25万u）。肝素钠微量泵泵注，q12h，50ml/h（生理盐水500ml+肝素钠5000u）。维持溶栓导管持续抗凝状态。华法林滤器置入后口服华法林，首次加倍，与低分子肝素钙重叠至少三天，抗凝指标达到要求后可停用低分子肝素钙。第22页/共42页髂静脉狭窄的处理髂静脉狭窄多发生在左髂静脉，且多由于左髂静脉解剖异常所致，左下肢DVT病例中，其髂静脉病变发生率高达65%-73%，病变部位多在左髂静脉汇入IVC处。治疗导管溶栓指南推荐：股腘静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对髂静脉病变部位进行球囊扩张，置入自膨式支架（球囊直径10-12mm，支架直径12-16mm）。第23页/共42页监测指标抗凝治疗时监测凝血时间延长2-3倍，既20-30min。活化部分凝血酶时间（APTT）延长1.5-2.5倍。溶栓治疗时监测凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常。血浆纤维蛋白原测定：血浆纤维蛋白原水平＜1.5g/L需减少尿激酶用量，＜1.0g/L立即停用（正常值为2-4g/L）。凝血酶时间：溶栓期间不宜超过正常值3-4倍，60s较为理想（正常值16-18s）。第24页/共42页病例分析男、57岁，外伤后右下肢静脉血栓第25页/共42页病例分析男、57岁，外伤后右下肢静脉血栓第26页/共42页病例分析男、57岁，外伤后右下肢静脉血栓第27页/共42页病例分析男、57岁，外伤后右下肢静脉血栓第28页/共42页病例分析男、57岁，外伤后右下肢静脉血栓第29页/共42页病例分析男、57岁，外伤后右下肢静脉血栓第30页/共42页病例分析男、57岁，外伤后右下肢静脉血栓第31页/共42页病例分析男、44岁，左下肢静脉血栓第32页/共42页病例分析男、44岁，左下肢静脉血栓第33页/共42页病例分析男、44岁，左下肢静脉血栓第34页/共42页病例分析男、44岁，左下肢静脉血栓第35页/共42页病例分析女、84岁，左下肢静脉血栓第36页/共42页病例分析女、84岁，左下肢静脉血栓第37页/共42页下腔静脉滤器取出第38页/共42页出院后随访口服华法林3-6个月监测标准:凝血酶原时间延长50%以上（正常值为12-14s），国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间。需长期抗凝患者1、伴有恶性肿瘤的首次发作的DVT;2、无明显诱因的首次发作DVT;3、首次发作的DVT，具有与血栓复发危险行为增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突变等）；4、反复多次发作的DVT。间歇性腿部充气压迫法