《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》解读

腺样体又称增殖体或咽扁桃体，是位于鼻咽顶壁与后壁交界处的一团淋巴组织，为咽淋巴环内环的组成部分。正常生理情况下，儿童2～6岁时增生最显著，10～12岁逐渐萎缩，成人基本消失。腺样体增生并引起相应症状者称为腺样体肥大[1]。腺样体肥大在儿童中的发病率为9.9%～29.9%[2]，可引起多种临床症状或并发症，其中最主要且危害最大的是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive

Sleep

Apnea

Syndrome，OSA)。睡眠呼吸障碍在儿童中发病率高，新版《睡眠障碍国际分类》报告，儿童患病率约为1%～4%[3]。文献报道，睡眠呼吸紊乱(SDB)的发生率为10%～12%，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患病率为0.9%～5.8%[4-6]。国内尚无儿童OSA患病率的报道。儿童睡眠呼吸紊乱的发病年龄范围可以是2～18岁任何区间，其主要症状为夜间打鼾、张口呼吸、鼻塞、呼吸困难、夜间低血氧、睡眠片段化、尿床等[7-11]。OSA可影响到神经系统、内分泌系统、心血管系统等，出现多种并发症[8-12]。引起儿童睡眠呼吸障碍的最主要原因为扁桃体/腺样体肥大，尤其多发于2～8岁儿童。临床上治疗儿童腺样体肥大的首选方法是鼻内镜下切除肥大的腺样体，但目前没有患儿接受腺样体切除术的具体年龄及明确指征，且腺样体与患儿免疫功能之间的关系尚无定论，是否应在儿童免疫功能尚不完善期间行腺样体切除术仍有争议[13-15]。鼻内镜下腺样体切除术有引发术后并发症的危险。常见并发症包括出血、鼻腔粘连、腺样体残留增生[16]、咽鼓管圆枕损伤和软腭损伤等。目前治疗腺样体肥大的主要手段，即手术切除，也成为了儿童OSA的主要干预手段[17-18]。美国每年约有530000例15岁以下儿童的腺样体切除手术，主要用于治疗儿童睡眠呼吸紊乱(SDB)，统计表明，OSA患儿每年的医疗费用是其他同龄人的2.26倍[19]。国内针对于医疗费用和手术实施率方面目前尚无大样本研究。腺样体肥大在儿童中常见，可引起各种临床症状，但是其受关注程度却远低于扁桃体肥大。临床上大多在检查评估后，实施腺样体切除手术。其实，腺样体切除术至今尚存在争议[20-22]。国外已经有越来越多的研究关注这一领域，特别是腺样体切除术对OSA的治疗方面。腺样体切除术治疗睡眠呼吸障碍的适应证群体尚不明确[23]。研究表明，有严重OSA并发症的患儿在扁桃体/腺样体切除术后呼吸系统疾患的患病率为20%～25%[24]。由于腺样体切除术并没有明确的手术适应证，且存在术后并发症、术后复发及不能完全解决OSA的问题，患儿家长更愿意接受非手术疗法，其中中医治疗成为非手术疗法中重要的一部分。腺样体肥大的中医治疗大多是建立在个人临床经验的基础之上，各家关于本病并没有统一的认识，缺乏系统、规范的治疗准则，因此并没有充分发挥中医药在本病治疗中的优势。儿童鼾症是儿科、耳鼻喉科、睡眠科等常见的疾病。近年来，英美等国家已有指南或专家共识中提到腺样体肥大及其相关合并症的建议和推荐[14,24-26]。但在我国，这一群体目前尚未受到临床医生的充分关注。日常临床工作中，对于儿童SDB的筛查、诊断、治疗等仍无统一标准，多凭经验推荐扁桃体/腺样体手术治疗。世界中医药学会联合会睡眠医学技术标准审定委员会成立了儿童睡眠呼吸障碍工作委员会，组织编写了《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》(以下简称“共识”)，目的在于增进广大医生对儿童腺样体肥大及其危害的正确认识，进一步提高临床筛查、诊断、治疗的水平。1中医对腺样体及腺样体肥大的认识《灵枢·忧恚无言》中有“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕不收者，颃颡不开，分气失”的论述，所描述的症状与本病类似。《黄帝内经太素·卷第八》记载：“喉咙上孔名颃颡”。张志聪注“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通，故为分气之所泄，谓气之从此而出于口鼻者也”。汉代张仲景进一步解释道：“颃颡之窍不开，则清气不行，清气不行，则浊液聚而不出，由于分气之失职也”。诸如此类由腺样体肥大所引起的症状，散见于古代医籍中，但并没有关于本病辨证分型及治疗的详细论述。另外，《诸病源侯论·卷三十一》中有鼾眠的描述“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声”。随着睡眠医学及检查手段的发展，本病越来越受到广大医学工作者的重视，由于缺乏相应的中医诊疗指南或共识，各位临床医生多根据自己的临床经验进行诊疗，缺乏系统、规范的治疗准则。2病因病机从临床角度看，本病常见的致病因素主要包括脏腑虚弱、饮食内伤及外感六淫三方面。鉴于目前中医界尚无对儿童腺样体肥大的病因病机的详细阐述，本委员会讨论会决定，按照中医学常用的分类方法，将其分为内因和外因两部分。外因责之于感受外邪，有风寒、风热之别。内因则多为肺脾肾三脏不足或饮食内伤。2.1外感病因感受风温热邪，伤阴耗气，灼津成痰；或感受风寒湿邪，引动痰湿，结聚于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。2.2内伤脏腑虚弱小儿肺卫不固，腠理疏松，卫表不固，子盗母气，脾气亦因而虚弱，肺脾气虚，尤易感受六淫邪气而发病；或因脾常不足，脾虚痰浊上泛，阻于鼻咽，肺气失司而成本病；或因肾常不足，久病肾阴亏虚，虚火上炎，灼津成痰，滞于鼻咽；诸上导致腺样体增生肥大。饮食内伤：小儿脾胃虚弱，过食肥甘厚味，安逸少动，形体肥胖，脾失健运，不能运化水谷精微，久则聚湿生痰，痰湿聚集于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。3腺样体肥大的临床表现“共识”中列出了腺样体肥大的部分主要症状。其实腺样体肥大会引起很多睡眠相关的症状，此外，其临床表现还涉及全身症状、鼻部症状、耳部症状、咽、喉部及下呼吸道症状。全身症状：腺样体肥大患儿可出现生长发育迟缓，注意力不集中，记忆力下降，学习困难[27]，多动障碍[28]，焦虑，抑郁[29]等症状，多数学者认为这与患儿夜间缺氧及频繁觉醒导致睡眠结构异常相关[30]。与睡眠呼吸障碍相关症状：腺样体肥大是引发儿童OSA最常见的病因，常表现出与睡眠呼吸障碍相关的症状。肥大的腺样体阻塞后鼻孔，使气流通过鼻腔时受限，表现为睡眠期间打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻翼煽动、汗出过多、遗尿及体位异常等症状。鼻部症状：增生肥大的腺样体阻塞后鼻孔，导致鼻腔分泌物潴留，持续刺激鼻腔黏膜，进而引起继发感染，导致鼻炎或鼻窦炎久治不愈。腺样体肥大和鼻炎、鼻窦炎等鼻腔疾患互为因果，形成了恶性循环。国内外研究者均认为，腺样体肥大是儿童慢性鼻窦炎发病的重要原因之一，而腺样体切除术是治疗儿童鼻窦炎的有效方法，对于儿童慢性鼻窦炎且有腺样体肥大者，应尽早施行腺样体切除术[31-34]。耳部症状：研究者发现儿童分泌性中耳炎约50%是由腺样体肥大导致[35-36]。多数学者认为阻塞因素致咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎的主要原因。此外，有研究发现分泌性中耳炎的发病与腺样体本身的体积大小及重量无关，主要是腺样体功能活跃，引起组胺大量释放，导致周围血管扩张、通透性增高及咽鼓管黏膜水肿，从而导致咽鼓管功能障碍，引发渗出性中耳炎[37]。故也有研究者认为腺样体免疫功能障碍是导致分泌性中耳炎的主要原因。咽、喉部及下呼吸道症状：肥大的腺样体阻塞后鼻孔，导致鼻腔引流不畅，分泌物可倒流至咽部，引起上气道咳嗽综合征，出现持续性咳嗽，咽异物感等症状，甚至并发气管炎[38]。4相关临床评估手段儿童腺样体肥大主要应从两个角度进行临床评价，即腺样体本身及其所引起的睡眠障碍。目前临床上除体格检查外，多用鼻内窥镜或影像学检查以明确腺样体分度，但在一定程度上忽视了对睡眠的相关检查。因此，专家委员会建议，如果患儿存在明显的体征，或有睡眠相关主诉，则应在诊疗过程中结合睡眠检查。4.1腺样体肥大的临床评价手段4.1.1

鼻内窥镜检查

鼻内窥镜检查能够直接反映腺样体的大小、颜色、形态、是否压迫咽鼓管圆枕及堵塞后鼻孔的面积，并发症小，准确性高。鼻内窥镜下将腺样体划分为4度：Ⅰ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔51%～75%；Ⅳ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔76%～100%。Ⅲ度以上伴有临床症状为腺样体肥大。研究认为，鼻内窥镜在诊断轻、中度腺样体肥大中具有更高的正确性和可靠性[39]。4.1.2

影像学检查

包括鼻咽部侧位X线片检查及鼻咽部CT检查，能够测量鼻咽气道阻塞程度，观察邻近骨质，易于鉴别诊断。以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体厚度A，硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽部的宽度N，若A/N≤0.60属正常范围，在0.610～0.70之间属中度肥大，≥0.71即为病理性肥大[40]。研究者认为鼻咽镜与X线侧位片检查相比，阳性预测值更高，诊断结果与金标准诊断结果符合率更高[41]。但鼻咽部侧位X线片检查由于价格低廉，操作简单，仍在临床上广泛使用。4.2相关睡眠检查4.2.1

多导睡眠监测(Polysomnography，PSG)主要监测患儿夜间的眼动电、脑电、心电、肌电、呼吸气流、胸腹运动、氧饱和度、体位、鼾声等。尽管基于睡眠实验室的多导睡眠监测是睡眠呼吸障碍诊断的“金标准”，但是一些研究文献报道显示，此监测在儿童群体中的应用还存在一些不便，其诊断价值也还存在一些争议，因此不能作为诊断儿童睡眠呼吸障碍性疾病的“金标准”[42-44]。目前尚无更优的检查指标，故PSG仍作为人工检查手段。因此，对于腺样体肥大患儿，应首先建议进行标准PSG监测，以明确睡眠呼吸暂停的严重程度、夜间缺氧状况、睡眠质量等[45-46]。多导睡眠监测数据依据最新《美国睡眠医学会(AASM)睡眠及相关事件判读手册》[3]进行判读分析。4.2.2

便携式睡眠监测

基于PSG对场地、设备、技师等的要求，标准的多导睡眠监测很难大规模开展，而便携式睡眠监测导联较少，且不被限定在实验室，患儿及家长更容易接受，因此对于不便开展睡眠监测的一些科室或基层医院，可建议对腺样体肥大患儿进行便携式睡眠监测检查，以初步评估其睡眠呼吸障碍。通常的便携式设备包括多个导联，如呼吸、胸腹运动、血氧、心电、体动等[47-48]。4.2.3

动态氧饱和度监测

鉴于国内的实际情况，在缺少PSG及便携式睡眠监测设备的医疗机构，整夜动态氧饱和度监测也可作为检测儿童睡眠呼吸障碍性疾病的一个初筛手段[49-52]，有助于诊断其睡眠相关状况。4.2.4

其他

随着睡眠医学的发展，越来越多的设备或分析方法问世，他们可以帮助初步评估睡眠质量或睡眠呼吸障碍。很多新的研究也正在兴起，在选择便携式睡眠监测设备时，应根据要监测或检查的重点选择相应配置的设备。还应注意的是有些仪器在儿童中的应用还有待进一步研究或确定参考值范围等。5相关诊断标准国内曾于2007年发布《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)》，提出了儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的诊断标准，但该草案未能持续更新。建议参考美国睡眠医学会(AASM)发布的《睡眠疾病国际分类第3版(ICSD-3)》[3]进行临床诊断。ICSD-3已将本病统一简写作“OSA”，因此在“共识”和本解读中统一按照最新标准使用OSA。儿童OSA以上气道完全或部分阻塞(阻塞型呼吸暂停和低通气)，扰乱正常睡眠为特征。OSA患儿睡眠可能表现出几种呼吸形式。一些患儿周期性出现阻塞性呼吸暂停；另一些患儿，特别是幼龄患儿，表现为阻塞性肺泡低通气，持续上气道部分阻塞伴高碳酸血症和/或动脉血氧饱和度降低。大多OSA患儿有睡眠打鼾和呼吸困难史。某些患儿特别是婴儿和神经肌肉无力的患儿可能无打鼾症状。由于儿童的胸廓顺应性好，所以矛盾呼吸为主要体征。患儿可能出现异常睡姿，如坐位或颈部过度后仰。患儿可见白天多度困倦(EDS)，但与成人OSA相比，儿童困倦较为少见。常出现生长、行为、学习问题，包括注意力问题、多动、情绪化、易怒和学习成绩差等。6中医辨证此前，王永钦在《中医耳鼻咽喉口腔科学》中，将本病分为肺肾阴虚、虚火上炎，肺脾气虚、痰湿凝结，以及邪毒久留、气血瘀阻三型。基于临床经验及相关研究发现[53]，部分患儿临床症状及鼻内镜下腺样体表现具有一致性，但不能归入以上3型中。因此，专家委员会决定分为四种证候：1)肺脾气虚证：交替性、间断性鼻塞，涕清稀或黏白，咳嗽，无痰或少量白痰，多汗，倦怠，气短懒言，声音低怯，纳少腹胀，大便溏泄，睡眠时有鼾声，可见张口呼吸；腺样体肿大色淡，多伴有鼻黏膜苍白；舌淡胖有齿痕，苔白，脉缓弱。2)肺肾阴虚证：交替性、间断性鼻塞，涕黄白，量不多，颃颡不适，口咽干燥，偶有咽痛，咳嗽，少量黄黏痰，体弱多病，形体消瘦，学习能力差，睡眠时有鼾声，可见张口呼吸，夜卧不宁；腺样体肿大色红或暗红，舌红少苔，脉沉细弱或细数。3)气血瘀阻证：鼻塞日久，持续不减，少量白黏涕，咳嗽，少量白黏痰，耳内闷胀，听力下降，睡眠中鼾声时作，张口呼吸；腺样体肿大暗红，上布血丝，舌质暗红或有瘀斑，脉涩。4)痰凝血瘀证：鼻塞日久，持续不减，痰涕黏稠，色黄，咳嗽，咯痰，痰白黏，量不多，咽痛，尿床，听力下降，睡眠中鼾声时作，张口呼吸；腺样体肥大，表面凹凸不平，呈明显分叶状，色红或暗红，表面可附有分泌物；舌红或紫暗，苔腻，脉滑或涩。此外，还有学者提出其他证型，如肺胃郁热者，可见睡眠鼾声时作，常咽痛、口干，平素能食喜肉，大便干燥。腺样体肿大色红，多伴有扁桃体肿大。舌红苔黄或白厚，脉滑。此次共识中列出了本病的主要种最常见证型，临床可发病或转化而出现不同症状，建议临床医生在用药时在共识的基础上适当加减化裁。7临床治疗一般治疗与预防：预防感冒、避免接触过敏原[54]、合理饮食(如减少甜食及油腻食物的摄入等)、减少或尽量避免二手烟的吸入[55]、锻炼身体、控制体重等[56-58]属于生活调整范畴，可能对腺样体肥大及睡眠呼吸障碍有改善作用。轻度腺样体肥大若未引起明显局部症状及睡眠呼吸紊乱，早起应重视生活调整[59]，并密切关注疾病进展及症状表现[60]。中医强调治未病的思想，合理生活调整可以从一定程度上预防腺样体肥大和/或睡眠呼吸障碍的发生或恶化。中医辨证治疗：根据患儿临床表现、舌象、脉象，进行中医辨证，结合内窥镜下腺样体检查、必要时PSG监测，确定相应的治疗原则，遣方用药。如有明确过敏原，需西医对症治疗。基于本委员会多位专家的诊疗经验和大样本临床研究结果小结如下：1)临床上，大部分腺样体肥大患儿具备主要症状如鼻塞、打鼾、张口呼吸、流涕、咳嗽及部分伴随症状如咯痰、清嗓、咽痛、尿床、耳部症状，但其主要症状的差异、舌象、脉象及鼻内窥镜下腺样体表现等，决定其在中医的辨证分型上有所差异，在临床治疗中应辨证论治。2)不同辨证分型下的腺样体肥大患儿均可出现夜间氧饱和度下降，肺肾阴虚型、肺脾气虚型及气血瘀阻型在临床症状的严重程度上无统计学意义。痰凝血瘀型患儿夜间缺氧症状较重，氧饱和度下降明显，与前3类辨证分型在临床症状的严重程度上存在统计学意义。3)肺肾阴虚证、肺脾气虚证及气血瘀阻证，常以知柏地黄丸、补中益气汤、会厌逐瘀汤等方剂加减，若鼻涕浓稠量多，可加陈皮、半夏、枳壳、瓜蒌等，若鼻塞较甚，可加苍耳子、辛夷花等；痰凝血瘀证，常以导痰汤合桃红四物汤治疗，随证加减。4)痰凝血瘀证由前3类证候，尤其是气血瘀阻证腺样体肥大长期不能得到有效治疗发展而来，是腺样体肥大引发OSA最主要的证候，此类患儿，由于病程较长，腺样体组织可能已发生纤维化，中医药治疗效果欠佳。临床上应同时考虑症状表现和腺样体阻塞程度。有临床症状并伴腺样体Ⅳ度阻塞者，睡眠呼吸障碍风险高；基于文献报道和临床经验，患儿腺样体Ⅲ度阻塞且临床症状明显者，也可存在夜间睡眠低氧血症的问题。因此，临床上对于以上两类人群，应建议PSG监测，如果确实存在夜间低氧血症，都应该积极治疗。如经一段时间的保守治疗后，症状及腺样体肥大未得到改善或缺氧未得到缓解，应考虑手术治疗。如果腺样体肥大引发OSA的患儿已出现神经系统、内分泌系统或心血管系统并发症，应尽快考虑手术治疗。5)中医其他疗法，如针灸、拔罐、推拿、耳穴、刮痧等，可能帮助改善症状并辅助治疗，但因目前无可靠的高质量文献报道，暂不明确推荐。现有大量临床医生和学者正在从事相关的治疗和研究工作，希望今后有更多学者提供文献支持，补充理论依据，或者进行更可靠大样本对照研究，以提供高质量的研究数据支持。8结语基于以上论述，中医对于腺样体肥大的临床诊疗专家共识推荐旨在强调腺样体肥大与睡眠呼吸障碍这二者之间的重要关系，并对腺样体肥大提出更新更明确的中医证候及对应诊疗方案，明确手术适应证。世界中医药学会联合会睡眠医学技术标准审定委员会儿童睡眠呼吸障碍工作委员会临床专家已对以下达成共识：1)中医治疗可使一些患儿减小腺样体体积，改善临床症状，使部分患儿避免手术；中医治疗除能改善患儿临床症状外，经鼻内窥镜检查发现能够使部分患儿腺样体体积缩小，从而使部分患儿避免接受手术治疗。2)中医治疗可改善单纯腺样体肥大导致的腺样体肥大引发睡眠呼吸暂停的症状，鼻腔、咽腔等多