ACS合并出血高风险抗栓治疗.1111课件

急性冠脉综合征合并出血高风险患者的抗栓治疗于连慧抗栓治疗策略-------平衡抗栓治疗策略心血管事件风险下降25%大出血风险上升4%支架内血栓：PCI的噩梦:

死亡：25%，心梗：75%内容1出血风险及危害2出血危险因素及出血评分3预防和处理出血并发症4住院期间出血患者的抗栓治疗ESC指南中出血分级标准TIMI出血分级标准

大出血颅内出血或临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL

小出血临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL

轻微出血临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降<3g/dLGUSTO出血分级标准

严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血

中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血

轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血2007ESCGuidelinesfortheMangementofNSTE-ACS各大临床研究大出血发生率患者比例(%)RaoSV,etal.EuropeanHeartJournal2007;28:1193-1204GRACE结果：出血部位

90.5%仅为一个部位出血最常见的出血并发症胃肠道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%血管穿刺部位：63.0%胃肠道出血：11.0%腹膜后出血：6.0%脑出血：2.5%其中需输血的患者5.4%PCIMajorBleeding,IschemicEndpoints,MortalityP<0.0001forallManoukianSV,VoeltzMD,FeitFetal.TCT2006.ACUITY研究中PCI患者(N=7,789)中发生严重出血事件者死亡、MI和急诊再血管化率增高GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)：

大出血事件显著增加ACS患者死亡率院内死亡患者比例(%)**p<0.001全部ACS不稳定性心绞痛NSTEMISTEMI********MoscucciMet,etal.

EurHeartJ2003;24:1815-1823N=24045输血ACS患者30天累积死亡率显著增加

时序检验P<0.001输血未输血输血2398235623172274223722212189未输血2168421408212482116221102210622088430天累积死亡率患者数SunilV.Rao,etal.JAMA.2004;292(13):1555-1562SeverityofBleedingandMortalityinACS（ACS时出血的严重性及死亡率）RaoSV,etal.AmJCardiol.2005.KaplanMeierCurvesfor30-DayDeath,StratifiedbyBleedSeverity出血并发症危险因素患者因素(不可变）：近期手术或外伤史出凝血系统障碍肝肾功能女性年龄>70岁介入创伤因素药物因素（可变）：阿司匹林氯吡格雷（或其他）血小板IIb/IIIa受体拮抗剂肝素低分子肝素华法令（或其他）溶栓剂TheACUITYTrial(N=13,819)

MajorBleedingandBaselineCharacteristicsMajorBleeding(N=644,4.7%)NoMajorBleeding(N=13,175,95.3%)P-valueAge(median[range],yrs)69[37-95]62[20-93]<0.0001Female49.4%29.1%<0.0001Weight(median[IQR],kg)79.5[68-92]84[73-95]<0.0001Diabetes34.5%27.8%0.0002Hypertension73.3%66.7%0.0005CrCl≥60ml/min62.7%81.8%<0.0001Currentsmoker24.7%29.3%0.0126PriorPCI29.0%37.8%<0.0001Highrisk(ST/biomarkers)82.0%71.8%<0.0001CK-MB/Troponin+68.1%59%<0.0001ManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.

Age≥75years1.64(1.32-2.02)<0.0001Femalegender1.92(1.61-2.29)<0.0001Diabetes1.20(1.00-1.44)0.06Hypertension1.24(1.01-1.52)<0.05NopriorPCI1.32(1.08-1.62)<0.01Anemia*1.87(1.54-2.28)<0.0001Renalinsufficiency†1.53(1.24-1.90)<0.0001BaselineST-segmentdeviation≥1mm1.35(1.13-1.61)<0.001Baselinecardiacbiomarkerelevation1.43(1.19-1.74)<0.001Heparin‡+GPIvs.Bivalirudin1.95(1.56-2.44)<0.0001*Anemiawasdefinedasbaselinehemoglobin<13g/dLinmenand<12g/dLinwomen.†

Renalinsufficiencywasdefinedasacreatinineclearance<60ml/minuteascalculatedbytheCockcroft-Gaultequation.‡

Unfractionatedheparinorenoxaparin.Oddsratio±95%CITheACUITYTrial(N=13,819)

PredictorsofMajorBleedinginACSP-valueOR(95%CI)ManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.TheREPLACE-2Trial(N=6,010):

PredictorsofMajorBleedinginPCIFeitF,VoeltzMD,AttubatoMA,etal.Unpublished.VariableOR95%CIp-valueBaselineriskfactorsAge≥751.4821.01,2.180.045Gender(Female)1.5351.12,1.100.007CreatinineClearance1.0081.00,1.010.006Anemia1.4031.02,1.940.040PriorAngina1.5891.08,2.350.02PriorPCI0.6290.45,0.880.007PriorThienopyridine0.6010.39,0.930.023Peri-proceduralriskfactorsTreatmentGroup(Heparin+GPIvs.bivalirudin)1.9691.37,2.840.0003ProvisionalGPIreceived2.6791.59,4.510.0002ProcedureDuration>1h2.0491.22,3.450.007TimetoSheathRemoval>6h1.6141.06,2.450.024IntensiveCareUnitstay(days)1.251.18,1.32<0.0001Intra-aorticBalloonPump8.7053.43,22.07<0.0001出血评分系统评估出血风险GRACE出血评分参数：年龄女性肾功能不全病史出血史GPIIb/IIIa受体拮抗剂介入治疗出血评分系统评估出血风险CRUSADE出血评分主要的危险因素：红细胞压积肌酐清除率女性充血性心力衰竭的征象外周血管疾病糖尿病收缩压和入院时心率分为5个等级：极低危（计分≤20），低危（计分21-30），中危（计分31-40），高危（计分41-50）和极高危（计分>50）正确评估肾功能肾功能检测英文缩写缺点血清肌酐Scr太晚内生肌酐清除率Ccr不精确同位素肾小球滤过滤GFR价格高eGFR(肾小球滤过率估值)eGFR按MDRD公式计算：eGFR(ml/min/1.73m2)=170×(Scr)0.999×(年龄)－0.176×(白蛋白)＋0.318×(0.762女性)×(1.180黑人)内容1出血风险及危害2出血危险因素及出血评分3预防和处理出血并发症4住院期间出血患者的抗栓治疗PCI时：减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间股动脉缝合器桡动脉途径全面评估患者情况，选择合适支架类型(DES/BMS)预防桡动脉途径明显减少出血并发症抗血小板抗凝治疗用药原则个体化、精细治疗，如体重轻且发现有出血倾向时可选用50mg氯吡格雷试用常规剂量药物，可适当延长用药观察时间尽量避免单次大剂量负荷用药尽量避免多个抗血小板、抗凝药物合用尽量选用出血风险较小的药物抗凝治疗用药原则术中考虑使用比伐卢定（如国产泰嘉宁）代替肝素避免普通肝素与低分子肝素交叉用药术前术后考虑用戊糖代替低分子肝素胃肠道出血风险较大者，合用胃粘膜保护剂及抑酸剂StoneGWetal.NEJM2008;358:2218-30StoneGWetal.NEJM2008;358:2218-303.1%2.1%Δ=1.0%P=0.0492.9%Δ=1.1%P=0.034.5%3.8%Δ=0.7%P=0.30StoneGWetal.NEJM2008;358:2218-30如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显肾功能不全患者使用肝素

需注意蓄积效应

普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除，分子量越小，越依赖肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题肾脏受损LMWH蓄积出血增加WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005WendyLim,etal.ThrombosisResearch2006;118:409-416对肾功能不全患者使用LMWH的建议

监测抗Xa水平：皮下注射LMWH4小时后监测：抗Xa水平目标值为0.6-1.0IU/mL抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝。对于严重肾功能不全(GFR<30ml/min)患者尤为重要WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005对肾功能不全患者使用LMWH的建议

确认患者是否有出血危险因素(近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症)，密切监测高危患者记录患者体重并计算eGFR，避免LMWH剂量不当避免使用影响凝血的药物(如抗血小板药、非甾体消炎药)使用“蓄积”风险较低的LMWHWendyLim,etal.ThrombosisResearch2005FDA批准达肝素可安全用于老年患者FDAApprovesNewLabelinformationSupportingUseofFragmininGeriatricPatients.20032765名>65岁患者和897名>75岁患者的临床研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年轻人无差异消化道出血的高危患者监测血常规及便潜血教育患者关注自己的大便性状发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量加强监测，积极治疗出血并发症的防治措施氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(基于CAPRIE研究)输血治疗停用抗栓药物合理应用小剂量阿司匹林（最佳