淄博市工伤职工劳动能力鉴定

淄博市工伤职工劳动能力鉴定网络终端申请表工伤职工姓名：用人单位名称：淄博市劳动能力鉴定委员会2020年11月1日印制亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、居民身份证或社会保障卡原件；2、《认定工伤决定书》（网络终端操作人员从工伤认定系统调取）；3、有效的诊断证明；4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料：1、委托代理人或近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，提交授权委托书；2、劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况加重，提出复查鉴定申请的，提交近期有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话。咨询、监督电话业务咨询电话：2832791监督投诉电话：2868794、12333（肢体瘫痪等无自主行动能力、伤情危重无法脱离临床治疗的申请人，可于双月的15日前申请上门鉴定，请拨打业务电话咨询）工伤职工信息栏工伤职工姓名性别年龄一寸近期免冠彩色照片身份证件号码居住地址：鉴定文书个人邮寄地址：接收短信通知手机号码备用联系电话号码用人单位信息栏用人单位名称：鉴定文书单位邮寄地址：用人单位联系人：用人单位联系人电话号码办公电话工伤认定信息栏认定工伤决定书编号：工伤时间工伤部位认定工伤决定书中所载医疗机构诊断结论申报事项确认栏申请主体□用人单位□工伤职工或者其近亲属□社会保险经办机构申请鉴定类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度）；□2.复查鉴定（劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度）；□3.配置辅助器具确认，申请配置项目：；□4.其他：。申请人承诺本表所填内容真实有效申请人签名（盖章）：年月日申请单位承诺本表所填内容真实有效申请单位（盖章）：年月日请您仔细阅读以下应注意的事项：1、申报材料的原件经与复印件核实无误后，原件退回申报人，申报人应自行留存好原始材料。2、申报时间：每个单月的11-30日。3、申报地点：各劳动能力鉴定网络申请终端均可受理申报，请就近申报。4、网络终端工作人员收到申报材料后，按照系统要求录入相关信息并扫描上传纸质材料，推送至后台审核。5、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的短信通知。现场鉴定一般安排在申报次月下旬左右组织。现场鉴定前1-2日，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信通知。6、请被鉴定人按照现场鉴定的短信通知要求，持本人身份证以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定（鉴定时专家认为需做特殊检查的，由医院收费，请携带必要的费用）。7、鉴定结论通知书将自作出鉴定结论之日起20日内通过特快专递投递，投递信息为本申请表中所填写的工伤职工和用人单位联系信息。因申请人填写投递信息有误，导致鉴定结论通知书未能及时妥投的，由申请人承担不利后果。8、材料审核情况可在您申请的网络终端查询。通过“淄博市人力资源和社会保障局”官网和“温暖淄博人社”微信小程序可查询现场鉴定时间（申报次月的15日之后可查询）、鉴定结论（现场鉴定全部结束15天之后可查询）。现场鉴定地点需等待查看手机短信通知。各劳动能力鉴定网络申请终端1、市政务服务中心（张店区西四路119号）一楼北区社保就业综合柜员，联系电话：28629472、张店区市民中心521房间，联系电话：21700263、博山区人力资源和社会保障局综合服务中心四楼社会保险管理科（博山区双山路3号）联系电话：42505094、淄川区人力资源和社会保障局2楼6号窗口（淄川区般阳路266号）联系电话：52867975、周村区市民之家3楼319社会保险管理科（周村区新建东路228号）联系电话：61261736、临淄区政务服务中心一楼社保中心2号窗口联系电话：71771027、桓台县便民服务中心60号窗口，联系电话：82270208、高青县政务服务大厅社保综合一窗受理窗口联系电话：6967182沂源县人社局三楼工伤科（沂源县