院内感染的主要病原体及其抗菌治疗

院内感染的主要病原体及其抗菌治疗第一页，共九十三页，2022年，8月28日致病微生物分类细菌

bacterium(pl.bacteria)需氧菌aerobe革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌anaerobe病毒

virus真菌

fungus(pl.fungi)其他

others支原体、衣原体Mycoplasma,Chlamydia立克次体Rickettsieae螺旋体spirochetes第二页，共九十三页，2022年，8月28日医院内感染的主要病原体革兰氏阳性球菌——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）革兰氏阴性杆菌肠杆菌科非发酵阴性杆菌真菌

第三页，共九十三页，2022年，8月28日MRSA感染

及其抗菌药物治疗第四页，共九十三页，2022年，8月28日MRSA

(methicillin-resistantstaphylococcusaureus)

即耐甲氧西林金葡菌。其耐药机制为PBP改变所致，即由于金葡菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白。正常情况下，金葡菌含有5个PBPs，其分子量及功能分别为：

第五页，共九十三页，2022年，8月28日MRSA中多了一个78KD的PBP2a，这种MRSA特有的PBP2a不但与β-内酰胺类抗生素亲和力均极低，而且具有其它高亲和力的PBPs的功能。当其它高亲和力PBPs与β-内酰胺类抗生素结合后，PBP2a可取代其功能而不被抗生素杀灭。MRSA实际上早已不是单纯对甲氧西林耐药的问题。由于PBP2a可被β-内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和头霉素所诱导，可形成对以上各类β-内酰胺类抗生素高度耐药的菌株。第六页，共九十三页，2022年，8月28日MRSA基本特点金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1第七页，共九十三页，2022年，8月28日摘自ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004**资料来源:NNIS系统。MRSA在全球日益播散第八页，共九十三页，2022年，8月28日MRSA在全球广泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血症的比例不断增高2意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？第九页，共九十三页，2022年，8月28日1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6导致院内MRSA感染升高的危险因素既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品第十页，共九十三页，2022年，8月28日对MRSA有效的抗菌药物糖肽类万古（去甲万古）霉素替考拉宁

Oritavancin奥他凡星

Dalbavancin达巴凡星

Telavancin利奈唑胺替加环素（Tigecycline）达托霉素（Daptomycin）第十一页，共九十三页，2022年，8月28日糖肽类万古霉素1、作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成2、特点：①对耐药金葡菌高度有效；②有较强的抗厌氧菌的作用；③血清半衰期较长（6小时），以原形自肾脏排出；④有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性国产同类药物为去甲万古霉素第十二页，共九十三页，2022年，8月28日替考拉宁特点：①对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性；②具有抗厌氧菌活性；③良好的组织渗透性；④90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布缓慢，需要给与负荷剂量；⑤良好的耐受性和安全性；⑥灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只需给药1次）

第十三页，共九十三页，2022年，8月28日与万古霉素相比较：1．抗菌活性比较（表）菌种nMIC90mg/L替考拉宁万古霉素金葡菌13590.81MRSA20770.81表皮葡萄球菌63142粪肠球菌21230.54肺炎链球菌6500.120.5第十四页，共九十三页，2022年，8月28日2．药代动力学特点，替考拉宁半衰期较万古霉素明显延长，半衰期：替考拉宁80小时万古霉素6小时3．疗效无差别；4．毒副反应比较：①肾毒性替考拉宁小于万古霉素，分别为28/585和58/544；②替考拉宁不引起红人综合征；③替考拉宁引起血小板减少的发生率高于万古霉素第十五页，共九十三页，2022年，8月28日

糖肽类治疗严重MRSA感染

的局限性潜在的毒副作用1须胃肠外给药(无口服剂型)1新近出现了万古霉素耐药金葡菌(VRSA)1.KhareM,etal.ExpertOpinPharmacother.2003;4:165-77.

2.HiramatsuK.LancetInfectDis.2001;1:147-55.3.PfeltzRF,etal.CurrDrugTargetsInfectDisord.2004;4:273-94.4.NathwaniD,etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21:521-4.治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类第十六页，共九十三页，2022年，8月28日利奈唑胺(Linezolid)利奈唑胺是一种合成的，全新类别的恶唑烷酮类抗菌药物。作用机制为与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质合成。第十七页，共九十三页，2022年，8月28日利奈唑胺作用机制StevensDL,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2004;2:51-9.NorrbyR.ExpertOpinPharmacother.2001;2:293-302.肽类产物起始因子mRNA30S&mRNAfMet-tRNA70S起始复合物延长因子嘌呤霉素50S30S夫西地酸林可酰胺类大环内酯类四环素氯霉素氨基糖苷类普那霉素噁唑烷酮类终止延伸循环第十八页，共九十三页，2022年，8月28日第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染院内获得性肺炎复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染)非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染社区获得性肺炎及伴发的菌血症推荐疗程为10-14天；最长疗程为28天；利奈唑胺适应症第十九页，共九十三页，2022年，8月28日独特的抗菌作用机制(阻止70S始动复合物形成）与其他类抗菌药物之间没有交叉耐药性对大多数临床重要的革兰阳性菌有效口服生物利用度近100％按600mgq12h剂量给药耐受性较好肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量利奈唑胺的特点第二十页，共九十三页，2022年，8月28日应用利奈唑胺应注意的问题每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况用药过程中有神经病变(周围神经和视神经)的报道有乳酸酸中毒的报道罕见5-羟色胺综合征有伪膜性结肠炎的报道尚无应用该药超过28天的疗效和安全性的报告第二十一页，共九十三页，2022年，8月28日

替加环素（Tigecycline）

系一种新型的甘氨酰四环素类抗生素第二十二页，共九十三页，2022年，8月28日四环素类抗生素四环素类抗生素是由链霉菌产生的或半合成制取的广谱抗生素。其家族成员包括：金霉素、土霉素、四环素、多烯环素、米诺环素。抗菌谱：革兰氏阳性和阴性细菌、部分厌氧菌、不典型病原体抗菌机制：与细菌核糖体30S亚基在A位结合，阻止氨酰tRNA进入，阻止肽链的延伸和细菌蛋白质的合成耐药机制：抗生素主动外排和核糖体保护第二十三页，共九十三页，2022年，8月28日替加环素（tigecycline、GAR936）替加环素是1993年惠氏公司研制的新型甘氨酰四环素类抗生素，2005年6月美国FDA批准上市。改变了四环素类药物广泛耐药的现状化学名：9－叔丁基甘氨酰氨基米诺环素第二十四页，共九十三页，2022年，8月28日克服耐药机制C－9位叔丁基甘氨酰氨基侧链修饰使替加环素能够克服细菌对四环素耐药的两种主要机制：长的侧链使其不能激活外排蛋白或外排蛋白不能将其排出胞外能够识别构型改变的核糖体亚基但对质粒编码的外排蛋白（铜绿假单胞和变形菌族）和拟杆菌属产生的四环素钝化酶产生的耐药作用仍然脆弱第二十五页，共九十三页，2022年，8月28日抗菌谱

需氧或兼性的革兰氏阳性细菌：对金葡菌（MRSA和MSSA）、凝固酶阴性的葡萄球菌有很高的抗菌活性，对甲氧西林、万古霉素或其它抗菌药物耐药不影响其活性对肠球菌有极强的抗菌活性，分别是万古霉素和利奈唑胺的8倍和16倍。对万古耐药不影响其活性，体外研究显示≤1mg/L的替加环素可抑制所有的VRE对肺炎链球菌和草绿色链球菌有很好的活性，包括青霉素、四环素耐药菌株第二十六页，共九十三页，2022年，8月28日抗菌谱需氧或兼性的革兰氏阴性细菌：对肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷白、产酸克雷白、阴沟和产气肠杆菌、弗劳地柠檬酸杆菌、志贺、沙门氏菌有良好的抗菌作用，对产或不产ESBL的细菌抗菌活性相仿，对变形杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登菌效果差对不发酵革兰氏阴性菌效果不一，对鲍曼不动杆菌效果好，对嗜麦芽窄氏单胞菌也有效果，对洋葱伯克菌活性差，对铜绿假单胞耐药对流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌抗菌活性高，产β-内酰胺酶无影响对奈瑟球菌活性强大第二十七页，共九十三页，2022年，8月28日抗菌谱厌氧菌：对大多数厌氧菌有效不典型病原体：对肺炎支原体、人型支原体活性较高，对解脲支原体活性较差对快速生长的分支杆菌效果好，对缓慢生长的分支杆菌效果差对衣原体有效第二十八页，共九十三页，2022年，8月28日用法用量静脉给药首次给药100mgIVx1，维持剂量50mgIVq12h严重的肝功能损害：100mgIVx1,then25mgIVq12h，轻度无需调整肾功能不全和透析患者：无须调整剂量18岁以下者药动学尚未确立第二十九页，共九十三页，2022年，8月28日药动学吸收：口服生物利用度差，静脉用药，进食对药动学无影响分布：具有较大的稳态分布容积，可以广泛分布于全身各组织，单剂给予100mg后4h时在胆囊、肺组织和结肠的药物浓度分别为血浆38、8.6、2.1倍代谢与排泄：多次给药时稳态时半衰期为40h，主要以原型代谢，59%经过胆道排泄，33%通过尿液排泄第三十页，共九十三页，2022年，8月28日副作用恶心和呕吐是最常见的不良作用Vomitting(19.7%)[10.8%]Nausea(29.5%)[15.8%]Diarrhea(12.7%)[10.8%]Fever(7.1%)[9.8%]Bilirubinemia(2.3%)[0.9%]ElevatedBUN(2.1%)[0.2%]Hypoproteinemia(4.5%)[3%]第三十一页，共九十三页，2022年，8月28日已完成的Ⅲ期临床试验cSSSI（复杂性皮肤软组织感染）8个国家参与多中心随机对照研究，cSSSI包括伤口感染和蜂窝织炎、大脓肿、感染性溃疡和烧伤，替加还素100mg静脉给药，继之50mgq12h给药，对照组为万古霉素1gq12h，如果考虑革兰氏阴性菌感染加用氨曲南，疗程5-14D。两组之间临床治愈率相仿，不良事件无统计学差异cIAI（复杂性腹腔感染）两项随机、双盲、多中心研究，cIAI包括阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、胃十二指肠穿孔、肠穿孔、腹腔脓肿、腹膜炎，替加还素100mg静脉给药，继之50mgq12h给药，对照组为亚胺培南-西司他丁500mgq6h给药，疗程5-14D。两组之间临床治愈率无差异。第三十二页，共九十三页，2022年，8月28日关于替加环素的小结结构特性克服了四环素类药物的两种主要的耐药机制的作用，改变了四环素类药物的广泛耐药的现状广泛的组织分布容积和长半衰期使其具有出色的药动学特性对革兰氏阳性细菌特别是MRSA、PRSP和VRE有极好的抗菌活性，万古霉素耐药不影响其活性对革兰氏阴性细菌特别是产ESBL的肠杆菌科和广泛耐药的不动杆菌有良好的抗菌活性对厌氧菌和不典型病原体也具有良好的抗菌活性可以覆盖临床绝大多数病原菌的感染，可作为治疗严重感染的经验用药的选择之一第三十三页，共九十三页，2022年，8月28日肠杆菌科细菌感染

及其抗菌治疗第三十四页，共九十三页，2022年，8月28日肠杆菌科细菌埃希菌属：大肠埃希菌

Escherichiacoli克雷伯菌属：肺炎克雷伯菌

Klebsiellapneumoniae肠杆菌属：阴沟肠杆菌

Enterobactercloacae、产气肠杆菌E.aerogenes沙雷菌属：粘质沙雷菌Serratiamarcescens变形杆菌属：奇异变形杆菌Proteusmirabilis摩根菌属：摩根摩根菌Morganellamorganii枸橼酸杆菌属：弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacterfreundii沙门菌属：伤寒沙门菌Salmonellatyphi志贺菌属：福氏志贺菌属Shigellaflexneri第三十五页，共九十三页，2022年，8月28日肠杆菌科细菌的特点

产生重要的耐药酶超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)头孢菌素酶（AmpC）第三十六页，共九十三页，2022年，8月28日产生ESBLs细菌感染抗菌药物选用

主要存在于大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌中，传统认为产AmpC酶为主的肠杆菌属中ESBLs也不少产生，在阴沟肠杆菌中检出率达23.6%。

第三十七页，共九十三页，2022年，8月28日1.碳青霉烯类；2.头霉素；3.β–内酰胺类抗生素/酶抑制剂，其中哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦活性较好；4.根据药敏选择β–内酰胺以外的抗生素；5.有争议的药物：美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）在1999年和2001年的标准中2次指出：产ESBLs细菌即使体外表现对第三、四代头孢菌素敏感也要视为耐药。但近期确有报道，头孢吡肟治疗体外对其敏感的产ESBLs细菌感染，可以获得满意疗效。替加环素第三十八页，共九十三页，2022年，8月28日产AmpC酶细菌抗菌药物的选用主要为阴沟肠杆菌，其它有不动杆菌属及铜绿假单孢菌等。1.第四代头孢菌素；2.碳青霉烯；3.β–内酰胺类抗菌药物也是一种可能有效的途径。同时产AmpC和ESBLs的阴沟肠杆菌仅对碳青霉烯敏感。4.替加环素第三十九页，共九十三页，2022年，8月28日

糖非发酵阴性杆菌感染及其抗菌治疗

Non-fermentingGNB(non-fermenters)第四十页，共九十三页，2022年，8月28日何谓非发酵革兰阴性杆菌

非发酵革兰阴性杆菌（nonfermentaticegramnegativebacilli,NFGNB）指不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌。

第四十一页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学在临床标本检出的革兰阴性杆菌中，非发酵菌所占比例已从二、三十年前的10％上升至目前的三分之一与人类感染有关的非发酵菌约有20余个属，至少有97个菌种及未定名细菌。主要分布于自然界，如水、土壤、植物、动物和医院环境中，可污染医疗器械甚至消毒液体引起医院感染。非发酵菌的耐药性要明显超过肠杆菌科细菌。由于经济和医疗发展水平不平衡，耐药性存在较大地区差异第四十二页，共九十三页，2022年，8月28日糖非发酵菌分类假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenesfaecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌

Burkholderia

cepacia黄杆菌属(金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌Flavobacteriummeningosepticum

（脑膜败血金黄杆菌

Chryseobacteriummeningosepticum）第四十三页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学：铜绿假单胞菌是NFGNB中毒力最强者。PA广泛存在于自然界，各种物品包括诊疗器械都可以分离到。PA的许多细胞和细胞外产物具有毒力，主要有菌毛、粘液外多糖、内毒素、外毒素、蛋白酶、溶血素和绿脓素等。PA菌毛的分子序列，其作为配体或称粘附素很容易与宿主细胞粘附受体结合。培养要求很低，临床患者标本分离到PA，必须除外污染；而非无菌部位标本的分离菌株尚应结合定量或半定量培养以及临床病情进一步评价其临床意义。第四十四页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学不动杆菌鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii）洛菲不动杆菌（Acinetobacterlwoffii，曾称多形模仿菌）溶血不动杆菌（Acinetobacterhemolyticus）醋酸钙不动杆菌（Acinetobaterantratus，曾称硝酸盐阴性杆菌）……

第四十五页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学:不动杆菌是仅次于PA居第二位的NFGNB，也是许多动物和人的正常菌群组成部分。不动杆菌是一种少见病原菌，其感染仅见于免疫抑制和严重丧失能力的宿主，有时可引起ICU内的暴发流行。血流感染和呼吸道感染的结局与基础疾病和感染严重程度的相关性胜过菌株类型或抗生素治疗的合理性。医院内分离到本菌不一定具有临床意义，相反社区获得性不动杆菌肺炎常呈暴发性经过和感染相关的高病死率第四十六页，共九十三页，2022年，8月28日不动杆菌在平板上生长的菌落第四十七页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学洋葱伯克霍尔德菌（Burkholderiacepacia）曾被称为洋葱假单胞菌一般是不致病的，甚至临床意外将被本菌污染的液体直接注射给免疫健全病人仅引起一过性发热或定植。在烧伤动物模型也证明本菌毒力远不及PA，但在免疫抑制宿主本菌可引起严重感染。在肺囊性纤维化患者的分离株能产生细胞外卵磷脂酶（磷脂酶C），可能是一种重要的毒力因子。也有报道本菌尚能产生酚嗪色素（phenazinepigments），而PA色素体外能抑制淋巴细胞增殖，洋葱伯克霍尔德菌所产生的此种色素是否具有细胞免疫抑制作用缺少研究。第四十八页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学嗜麦芽窄食单胞菌

（Stenotrophomonasmaltophilia）嗜麦芽假单胞菌，后来根据DNA-rRNA杂交、DNA鸟嘌呤加胞嘧啶含量、细胞脂肪酸组成，比较酶学、生长参数和生态，将其划归黄单胞菌属，但是它具有偏端丛毛样鞭毛、缺少黄色芳香多烯色素、对植物有致病性以及在37℃下生长等特性，显然区别于黄单胞菌，而归入窄食单胞菌属。第四十九页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学嗜麦芽窄食单胞菌

（Stenotrophomonasmaltophilia）它对人的致病性尚不清楚。在鼠的烧伤模型以浓度3×107cfu/ml的本菌与其共同孵育不能形成确定的致命性感染，而在PA只要2×102cfu/ml细菌便使所有动物引起致死性感染。但是无论如何在免疫抑制宿主本菌可以引起严重感染。多数菌株包括临床分离株能产蛋白水解酶和弹力蛋白酶，类似PA，可能代表了它的毒力因子第五十页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学产碱杆菌属（Alcaligenesspp）在种系发生和生化上与包特菌属非常接近。不分解糖，包括粪产碱杆菌、皮乔特产碱杆菌、木糖氧化产碱杆菌亚种脱鞘产碱杆菌；分解糖，主要是木糖氧化另一亚种即木糖氧化产碱杆菌（过去称脱鞘产碱杆菌亚种）。不分解糖产碱杆菌很少是人类致病的病原体，而木糖氧化产碱杆菌可引起人类感染，主要见于医院败血症。第五十一页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学黄杆菌属（Flavobacteziumspp）具有医学意义的有A、B、C、D4组细菌。A组包括脑膜败血黄杆菌（2个基因组和4个血清组）以及美国CDC分组的IIb；B组有芳香杆菌；C组包括嗜温黄杆菌等5种，最近又有若干新种。D组即CDCIIf和IIj组，现又有新种Weeksella。第五十二页，共九十三页，2022年，8月28日非发酵革兰阴性杆菌病原学黄杆菌属（Flavobacteziumspp）广泛存在于自然界包括医院的土壤、植物、食品填料和水源中，亦常在人体分离到。临床意义不清楚。偶有成人败血症和气雾吸入多粘菌素B后出现呼吸道定植或感染，亦有黄杆菌新生儿脑膜炎和医院内小规模流行的报道。第五十三页，共九十三页，2022年，8月28日糖非发酵菌的重要性

糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高第五十四页，共九十三页，2022年，8月28日Percentageofnon-fermentersinGram-negativebacilliinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)146016321215117113691661202830283275300552425656481858195665YearNoofstrains第五十五页，共九十三页，2022年，8月28日PercentageofS.maltophiliainnon-fermentersinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)12173547138203271323581751448583573YearNoofstrains第五十六页，共九十三页，2022年，8月28日Highincidenceofnon-fermentersinGram-negativebacilli45%(6686/15244)ofGNBwerenon-fermentersinCHINET(ResistancesurveillancenetworkinChina)surveillanceprograminChinain2005

(汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6:289)Non-fermentersincreasedfrom41%in1999to48%in2001inICUclinicalisolatesofGNBinNPRS(NosocomialPathogensResistanceSurveillance)studyprograminChina

(王辉,陈民钧.中华医学杂志2003;83:385)第五十七页，共九十三页，2022年，8月28日Resistanceprofileof6123strainsofnon-fermentersagainst8antimicrobialsinCHINETin2005

(汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6:289-95)抗菌药耐药率(%)敏感率(%)头孢哌酮－舒巴坦2352头孢他啶4152头孢吡肟4546哌拉西林－三唑巴坦4449亚胺培南4354美罗培南4355环丙沙星4148阿米卡星4648第五十八页，共九十三页，2022年，8月28日Trendsinantimicrobialsusceptibilityratesamong4450strainsofnon-fermentersisolatedfromICUinChina(%)

(王辉,陈民钧.中华医学杂志2003;83:385)抗菌药物1994199519961998199920002001Total头孢哌酮－舒巴坦NDND868474767479头孢他啶8772667268667070头孢吡肟NDNDNDNDND686363哌拉西林－三唑巴坦7674637164707070替卡西林－克拉维酸7261555851525957亚胺培南8481747976807277阿米卡星NDND727271706670环丙沙星7063545957605959第五十九页，共九十三页，2022年，8月28日铜绿假单孢菌的耐药性及其感染抗菌治疗

第六十页，共九十三页，2022年，8月28日上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁第六十一页，共九十三页，2022年，8月28日铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉维酸碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素第六十二页，共九十三页，2022年，8月28日铜绿假单胞菌感染治疗原则

剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combinationβ-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大β-内酰胺药物+β-内酰胺药物：可诱导β-内酰胺酶产生β-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，抑制biofilm第六十三页，共九十三页，2022年，8月28日泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制多种耐药机制共同参与产酶碳青霉烯酶（Carbapenemase)ESBL，AmpC膜蛋白丢失（porinloss）主动外排（activeefflux）靶位改变PBPs第六十四页，共九十三页，2022年，8月28日泛耐药铜绿假单胞菌感染常见感染VAP：ventilation-associatedpneumonia术后腹腔感染ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－三唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？合用丙球？第六十五页，共九十三页，2022年，8月28日多粘菌素类Polymyxins主要品种：多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（粘菌素，colistin）药效学对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性，GPC对其耐药多粘菌素B优于多粘菌素E药动学：主要由肾脏排出，t1/26h不良反应：肾毒性22％（多粘菌素B较E明显），神经毒性用法：每日多粘菌素B1.5~2.5mg/kg,多粘菌素E2.5~5mg/kg（每日100~150mg），静脉滴注第六十六页，共九十三页，2022年，8月28日不动杆菌属细菌的耐药性及其感染的抗菌治疗第六十七页，共九十三页，2022年，8月28日2005年中国不动杆菌属对抗菌药的耐药性(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6:289)第六十八页，共九十三页，2022年，8月28日不动杆菌感染的抗菌药物选择

青霉素类：哌拉西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦氨苄西林-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南帕尼培南等氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素甘氨酰四环素类：替加环素第六十九页，共九十三页，2022年，8月28日Outbreakofcarbapenem-resistantA.baumanniiinBeijingandGuangzhou

(王辉等.中华检验医学杂志

2005;28:636)MDR-AB,resistantto3ofthefollowing5drugs:Pip/TAZ,CAZ,Sul/CFP,Gen,Cip,Imi5%in1995→67%in2002inBJ20%in1998→57%in2002inGZ90%(35/39)strainsproduceOXA-23carbapenemasePFGEresultsindicatedresistancecoloniesspreadineachof4hospitals,mainlyinpatientswithVAPandsurgicalinfectionsLane1-3,5,8,11-16PFGEtypeA,indicatingsamecolony第七十页，共九十三页，2022年，8月28日OutbreakofCOS-ABinShanghai

(杨莉等.中华医学杂志

2006;86:592)OutbreakofCOS-AB(colistin-only-sensitiveA.baumannii)insomehospitalsPFGEtypeBstrainscausedoutbreakofCOS-ABinburnwardinaShanghaihospitalPFGEtypeAstrainsofCOS-ABspreadinsurgicalwardsLane5-10,13-14,PFGEtypeALane3-4,12,PFGEtypeB第七十一页，共九十三页，2022年，8月28日泛耐药不动杆菌感染常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处四环素类如多西环素、米诺环素有一定作用甘氨酰环素类(glycylclines)药物替加环素tigecycline作用强于四环素类第七十二页，共九十三页，2022年，8月28日嗜麦芽窄食单孢菌的耐药性及其感染的抗菌治疗第七十三页，共九十三页，2022年，8月28日2005年中国嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药的耐药性(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6:289)第七十四页，共九十三页，2022年，8月28日嗜麦芽窄食单胞菌感染

抗菌药物选择

复方磺胺甲噁唑（SMZco）β内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸哌拉西林-三唑巴坦环丙沙星阿米卡星（敏感率低）替加环素第七十五页，共九十三页，2022年，8月28日

抗菌药物使用中的两个理论问题第七十六页，共九十三页，2022年，8月28日一、时间依赖抗菌素与T＞MIC第七十七页，共九十三页，2022年，8月28日T＞

MIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的MIC所维持时间的量度，是时间依赖抗生素最重要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血药浓度，MIC一般指MIC90。T＞

MIC可有两种表示方法：①血药浓度超过MIC的绝对时间，单位是时间；②血药浓度超过MIC的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。第七十八页，共九十三页，2022年，8月28日血清浓度大于MIC时间(T>MIC)大于MIC:杀菌率接近恒定，与药物浓度无关达到MIC值后开始呈杀菌作用低于MIC:药物浓度低于MIC时细菌重新开始生长抗生素浓度时间MICT>MIC=血药浓度超过MIC值时间，以给药间隔时间的百分比表达第七十九页，共九十三页，2022年，8月28日T>MIC

血清PK/PD与MIC(敏感性)的相关性药物AMIC为2µg/ml，T>MIC为给药间隔时间的50%药物BMIC为2µg/ml，T>MIC为给药间隔时间的30%T>

MIC时间抗生素浓度(µg/ml)2药物A药物

BAB4680青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类单环类大环内酯类第八十页，共九十三页，2022年，8月28日假如血药浓度超过MIC的时间维持了4小时，按给药方案两次给药间隔时间应为8小时，那么，该抗菌药对某一病原菌的T›MIC为4/8*100%=50%.研究表明β-内酰胺类抗生素血清中高于MIC浓度持续时间超过50~60%用药间隔时间才能获得最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌的T›MIC值达到了40~50%，，可以认为其临床疗效是满意的；如果达到60~70%，则认为其疗效是很满意的。第八十一页，共九十三页，2022年，8月28日二、抗菌药物防突变浓度理论与抗菌药物给药方案的考虑

第八十二页，共九十三页，2022年，8月28日抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗防突变浓度（mutantpreventionconcentrationMPC）是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度；突变选择窗（mutantselectionwindowMSW）最低抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围即为突变选择窗；

第八十三页，共九十三页，2022年，8月28日抗菌药物治疗时，当治疗