2022年二级中医骨伤医院评审细则学习资料

1、学习- 好资料二级中医骨伤医院评审标准实施细就（2022 年版）总体说明：一,原就上本细就全部指标均为必查指标,适用于全部二级公立中医骨伤医院,民营中医骨伤医院参照执行；二,本细就中将最基本,最重要,如未达到要求势必影响特色优势, 标示）,具备拒绝作用；中医临床疗效,医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标（”以三,对于医院不存在相应情形的个别指标,指标得分在对应部分进行折算；如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品治理的中药饮片,就指标的“2分”扣除,第五章“中药药事治理”部分总分为78分,最终得分再依据 80 分进行折算；四,本细就各指标评分只在指标分数范畴内扣分,扣完为止,不倒扣分；五,本细就所

2、指重点专科为骨伤科的重点二级分科,检查评估临床科室建设部分时从抽取的骨伤科重点二级分科之外的其他临床科 室中随机抽取；评审指标第一部分中医药服务功能（650 分）评审细就分值第一章发挥中医药特色优势的措施（45 分）评审方法更多精品文档第 1 页,共 62 页学习- 好资料依据功能与任务,确定医院进展战略,制定中长期进展规划,表达发挥中医（3 查阅相关资料,并抽查2 项具医院未确定进展战略或未制定中长期发3药特色优势的医院进展方向,有明确的进展目标,重在提高中医临床疗效；体措施的落实情形；展规划,或进展规划未表达以中医为主分）方向,不得分；不能供应原始资料,扣2 分；发挥中医药特色优势的措施未

3、落实,每项扣1 分,部分落实,酌情扣分（最 少每项扣分）；围绕医院中长期进展规划1.2.1 医院年度工作方案能够表达医院进展战查阅评审前3年相关资料；医院未制定年度工作方案,或工作方案中2制定医院年度工作方案,有发略和中长期进展规划的指导思想,有发挥中医无详细措施,不得分；不能供应原始资挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的详细措施；查阅评审前3年相关资料；料,扣1 分；3临床疗效的详细措施,并按年1.2.2 有进展中医重点专科（专病）,学科和加无详细措施,每项扣1 分;无资金投入,每度定期评判；（11 分）强中医药人才培养的详细措施和明确的资金投项扣1 分,措施未落实,每项

4、扣1 分, 部分入；查阅评审前3年相关资料,并落实, 酌情扣分最少每项扣0.5 分；3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医未定期开展调研分析或无针对性措施,临床疗效的关键问题有系统的调研分析不得分；措施未落实,每项扣1.5 分,部抽查2 项详细措施的落实情（至少每年一次）,并制订针对性措施；况；分落实,酌情扣分（最少每项扣分）；1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执查阅评审前3 年相关资料；未定期进行考核,分析,不得分；分析业医师占执业医师总数比例,中药人员占药学人不详细,酌情扣分（最少扣1 分）；员比例,中药处方占处方总数的比例,中药饮片 和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比例,

5、住 3院患者非手术治疗的比例等）定期（至少每年一 次）进行考核,分析；医院治理体系中建立引导医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临查阅相关资料,并访谈有关人未制定发挥中医药特色优势和提高中医2床疗效的鼓励和考核制度；员；临床疗效的鼓励和考核制度,不得分；发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩鼓励制度不完善（如制度不系统,分散在各制度,科室综合考核目标中将种相关制度中）,扣1 分；已制定,未发挥中医药特色优势和提高中实施,扣1 分；更多精品文档第 2 页,共 62 页学习- 好资料医临床疗效作为重要指标；科室综合考核目标中有发挥中医药特科室综合考核目标中无中医药特色优势6（12 分）色

6、优势和提高中医临床疗效的相关指标；和提高中医临床疗效指标,不得分；已1.3.3 医院实行绩效考核治理,将发挥中医药特建立,未实施,扣3 分；4未实行绩效考核治理,或考核结果未体现在科室支配方案中,不得分；色优势和提高中医临床疗效情形的考核结果体现在科室支配方案中；积极开展中医对口支援工1.4.1 将对口支援,帮扶,协作工作纳入院长目查阅上年度相关资料；未纳入院长目标责任制或未纳入医院年4作,并制定鼓励措施；（19 分）标责任制与医院年度工作方案,并有相关鼓励度工作方案,不得分；无确定的对口支措施；援帮扶,协作单位,扣2 分；无鼓励措施,扣2 分；1.4.2 开展中医适宜技术推广,人员沟通等中医

7、查阅评审前3 年相关资料,并未开展中医对口支援工作,不得分；未4对口支援工作；访谈有关人员；开展中医适宜技术推广工作,扣2 分；未开展人员沟通工作,扣2 分,工作不1.4.4 依据国家中医药治理局要求建立中医药实地考查,查阅参加培训人员到位,酌情扣分（最少每项扣1 分）；6未建立视频平台,不得分；未按要求参登记表,抽查2 名相关人员培加国家视频会议,沟通与培训活动,扣4视频平台,能参加国家中医药治理局组织召开的视频会议,沟通与培训等工作；训内容知晓情形；分；不知晓培训内容,每人扣2 分；1.4.5 依据国家中医药治理局要求,建立远程实地考察,查阅会诊患者登记未建立远程会诊平台,不得分；未开展5

8、会诊平台,并开展会诊工作；表；会诊工作,扣3 分；更多精品文档第 3 页,共 62 页学习- 好资料2.1. 执行国家中医药治理局关其次章队伍建设（95 分）评分细就分值评判指标评判方法 2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医查阅本年度人事档案及相每低于标准1 个百分点,扣1 分；7于中医医院人员配备的相关要师）和系统接受中医药专业培训两年以上的关证明材料；求；（50 分）非中医类别执业医师占执业医师比例 60% ；2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）查阅评审前3 年人事档案及中医类别执业医师（含执业助理医师）4和系统接受中医药专业培训两年以上的非相关证明材料；和系统接受中医药专

9、业培训两年以上中医类别执业医师占执业医师比例60% ,的非中医类别执业医师占执业医师比查阅本年度人事档案及相例60% ,但聘请非中医类别执业医临床科室（口腔科,麻醉科除外）不得聘请非中医类别执业医师；师,不得分；52.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人每低于标准1个百分点,扣1分；员的比例 60% ；关证明材料；每低于标准1个百分点,扣1分；2.1.4 护理人员系统接受中医药学问和技能岗位培训（培训时间 100 学时）的比例 每个临床科室不符合要求,扣1 分；570% ；每 个 临 床 科 室 中 （ 口 腔 科 , 麻 醉 科 除外）,中医类别执业医师和系统接受中医药7专业培训两年以上

10、的非中医类别执业医师占执业医师总人数比例 60% ；2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员和系每低于标准10 个百分点,扣1 分；统接受中医药专业培训两年以上的非中医查阅上年度人事档案及相院长不符合要求,扣2 分；其他每人3类别执业医师的比例 60% ；62.1.7 医院院领导和医务,护理,药剂,教更多精品文档第 4 页,共 62 页学习- 好资料学,科研部门的主要负责人经过省级以上中关证明材料；不不符合要求,扣1 分,部分符合,医药政策,中医药学问和治理学问的系统培酌情扣分（每人最少扣分）；训；院长应经过国家中医药治理局中医药政策和治理学问的系统培训；科主任经过中医药政策和治理学问的系统培

11、训；医院医务,护理,科研,训练等主要职能中,查阅上年度人事档案及相每低于标准5个百分点,扣1分；4部门负责人（包括正,副职负责人）中医关证明材料；药专业技术人员和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师的比例60% ；临床科室负责人具有中医类别执业医师资每低于标准1个百分点,扣1分；5格或系统接受中医药专业培训两年以不符合要求,每个科室扣1分；上的比例 60% ；2.1.10 临床科室负责人（口腔科,麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格,从事相关专业工作6 年以上的中医类4别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师；制定中医药人员队伍建设制定中医药人员队伍建设规划或在

12、医院中查阅相关资料,并抽查1 项无人员队伍建设规划或医院中长期规4规划和方案,并认真组织实施；长期规划中有相关内容；措施的落实情形；划中无相关内容,不得分；措施未落（16 分）实,扣2 分,部分落实,酌情扣分（最少每项扣1 分）；2.2.2 医院年度工作方案中有优化中医药人查阅上年度工作方案,并抽年度工作方案中无相关措施,不得分；4员结构,加强中医药人才队伍建设的详细措查1 项措施的落实情形；措施未落实,扣2 分,部分落实,酌施,并落实；查阅相关资料,并访谈相关情扣分（最少每项扣1 分）；4医院有重点专科（专病,学科）带头人及无选拔与鼓励机制,不得分；未组织人员；实施,扣2 分；继承人选拔与鼓

13、励机制,并组织实施；更多精品文档第 5 页,共 62 页学习- 好资料认真开展各级各类专业技2.2.4 开展师承训练,制定师承训练方案和查阅评审前3 年相关资料,未制定师承训练方案和详细措施,不4详细措施；并抽查1 项详细措施的落实得分；措施未落实,扣2 分,部分落2.3.1 依据中医医院（含中西医结合医院,情形；查阅相实,酌情扣分（最少每项扣1 分）；6关资料；未定期考核,不得分；业务水平测评术人员考核工作,积极开展中民族医医院）中医类别医师定期考核内容不以中医内容为主,扣4 分；医药连续训练与培训；（29 分）要求,开展以中医药学问与技能为主的医师定期考核工作；2.3.2 开展中医住院医师

14、规范化培训；查阅评审前3 年相关资料,未开展中医住院医师规范化培训或院3并抽查2 名医师的培训档内轮转等院内住院医师培训,不得分；开展中医药专业技术人员“三基”培训；案；未按方案和要求培训,每人扣1 分；5未开展培训,不得分；未按方案和要求培训,每人扣2 分；2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药连续查阅上年度相关资料；每低于标准5 个百分点,扣1 分；4训练并获得规定学分的比例达到100% ；2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本查阅相关资料,现场考核临未开展培训,不得分；未考核,扣46学问与技能培训并考核；床科室非中医类别执业医分；现场考核不符合要求,每人扣2师3 人；分,部分符合

15、,酌情扣分（每人最少扣1 分）；2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案,抽查2 名中医药专业技术人未建立个人技术考评档案或考评无中5考评记录完整；员的个人技术考评档案；医药内容,每人扣2 分；更多精品文档第 6 页,共 62 页学习- 好资料依据国家中医药治理局分）第三章临床科室建设（180 分）评分细就分值评判指标评判方法3. .1 临床科室中至少设有正骨科,筋伤科,创查阅相关资料,并实地考查；每少1 个科室,不得分；8有关规定,合理设置临床科伤科（可按部位分科）,骨关节科,脊柱科,小室,科室命名规范；（21 儿骨科,骨病科（以骨结核,骨髓炎等特异性感染疾病为主）中的3 个科室及内科,外

16、科,急诊科,康复科,麻醉科, “治未病”科中的 4 个科室；医技科室 5 个（药剂科,检验科,放射科,手术实地考查；医院名称不规范,不得分；科室名称室,输血科/血库和相应的临床功能检查室等）； 3.1.2 医院和临床科室命名符合规定,不得有神经科（中心）,神经内科（中心）,消化科（中不规范,每1 科室扣4 分；心）,风湿免疫科（中心）,免疫科（中心）,10 泌尿科（中心）等名称；3.2. 依据中医医院临床科室3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号；实地考查；不符合要求,不得分；33.2.1 门诊,病房,急诊的设置,设施符合相关门诊,病房,急诊设置与设施不符合建设与治理指南的相关要求要求；

17、查阅本年度人事档案；要求,每个区域扣2 分,部分符合,5加强科室建设与治理；（27 酌情扣分（每个区域最少扣0.5 分）；3.2.2 人员结构合理,科室主任,护士长,学术分）人员结构不合理,扣2 分；不符合要带头人或学科带头人,学术继承人配备中意科室求,每人扣1 分；4建设与治理的需要；3.2.3 依据相关要求开展中医特色服务项目；查阅相关资料,并实地考查；开展中医特色服务项目的数量未达到4要求,每少1 项,扣0.5 分；更多精品文档第 7 页,共 62 页学习- 好资料3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊抽查本年度5 份归档病历；查房记录中无上级医师辨证分析与治5疗法就,处方,用

18、药要点讲解记录,治工作；每份病历扣1 分；3.2.5 准时开展病例争辩,提高中医诊治急危重抽查5 份争辩病例；未开展病例争辩,不得分；病例争辩5中无中医内容,每例扣1 分；症,疑难病的水平；3.2.6 三级医师的专科连续训练达到相关要求；查阅相关资料,并现场访谈住未按要求开展连续训练,每人扣14院医师,主治医师,副主任以分；上医师各1 人；在国家中医药治理局印 3.3.1 在国家中医药治理局印发的诊疗方案基查阅2 个病种诊疗方案及其他无中医诊疗方案,不得分；每少1 个4发的诊疗方案基础上,制定础上,科室制定至少2 个以上常见病及中医优势相关资料；病种诊疗方案,扣2 分；诊疗方案基并实施本科常见

19、病及中医优病种中医诊疗方案,并表达医院本科室临床实际本要素（中西医病名,诊断,治疗,势病种中医诊疗方案；定期和特色,诊疗方案基本要素齐全；难点分析,疗效评判等）不全,每少对方案实施情形进行分析,1 个要素,每个病种,扣分；未总结及评估,优化诊疗方案；对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析,总在国家中医药治理局印发的诊疗方案 基础上,制定本科室中医诊疗方案,每个病种扣1 分；未表达本科临床实结和评估,并制定改进措施；3.3.2 医师把握本专科诊疗方案；现场访谈2 名中医类别执业医际和特色,每个病种扣0.5 分；4（20 分）科室负责人未把握本科优势病种诊疗方案,扣2.5 分；其他医师未把握

20、,师（含科室负责人1 名）,每人访谈1 个优势病种,共访谈每人扣分,把握不全面,酌情扣3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用；2 个病种；分（每人最少扣分）；4抽查2 份运行或归档病历（原未执行本科诊疗方案,每份病历,扣就上每个病种1 份）；2 分,部分执行,酌情扣分（每份病历最少扣分）；未对中医优势病3.3.4 每年对诊疗方案实施情形及中医优势病种查阅评审前3 年相关资料；种的疗效与特色进行4更多精品文档第 8 页,共 62 页学习- 好资料的中医疗效进行分析,总结及评估,优化诊疗方 定期分析,总结和评估,每个病种扣案；1 分,总结,分析,评估不到位,酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未

21、对诊疗方案进行优化,每个病种扣 1 分,优化不符合要求,酌情扣分（每3.4 实施国家中医药治理局3.3.5 手术科室制定至少1 个常见病种围手术期查阅相关资料,抽查5 份手术个病种最少扣0.5 分）；4未制定围手术期中医诊疗方案,不得中医诊疗方案,手术病例能正确协作使用中医药病历；分；手术病例未正确协作使用中医药治疗；查阅2 个科室的相关资料（每治疗,每份病历扣1 分43.4.1 医院至少2 个以上科室实施常见病及中医未制定中医临床路径实施方案,每个制定的常见病及中医优势病优势病种中医临床路径,并制定实施方案；个科室1 个病种）；科室扣2 分；种中医临床路径；定期对临医师把握本专科常见病及中医

22、优势病种临床路现场访谈2 名中医类别执业医未把握本科常见病及中医优势病种临5床路径实施情形进行统计分径；师（抽查2 个科室,每个科室床路径,每人扣2.5 分,把握不全面,析,不断完善和改进；（13 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用；1 人）；酌情扣分（每人最少扣1 分）；4分）抽查2 个科室,每个科室抽查无临床路径表单,每份病历扣1 分；2 份运行或归档病历；未执行临床路径或诊疗方案,每份病历扣1 分；3.5 严格执行中医病历书写入院记录四诊资料完整；抽查近1 年10 份归档病历；四诊资料不完整,每份病历扣分；5基本规范,中药处方格式及书首次病程记录表达理法方药一样性；病抽查近1 年20 张

23、门诊饮片处理法方药不一样,每份病历扣分；5写符合相关规定；（25 分）程记录表达理法方药一样性；中医方药理法方药不一样,每份病历扣分；5记录格式及书写符合中药处方中医方药记录格式及书写不符合要5格式及书写规范要求；求,每份病历扣0.5 分；中药处方格式及书写符合中药处方格式及书处方格式及书写不符合要求,每张处5写规范要求；方扣分；使用中成药无记录,未方；3.6 严格执行中成药临床应3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）；10 份归档病历；辨证或辨证不4抽查近1 年用指导原就；（12 分）正确,每份病历扣分；更多精品文档第 9 页,共 62 页学习- 好资料3.6.2 门诊用药合理配伍,符合

24、联合用药原就；抽查近1 年20 张中成药处方；无病名诊断,证候诊断,用药不合理4（不合理配伍,不符合联合用药原3.6.3 门诊中成药使用剂量,用法正确；现场考核3 名中医类别执业医就）,每张处方扣分；4剂量,用法错误,每张处方扣分；中医类别执业医师把握中医基础理论,基本学问与基本技能,对本科常见病,科室负责人或学科带头人未把握诊断多发病,疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的精确性不断提高；（9 分）师（科室负责人或学科带头或鉴别诊断,中医诊疗技术,方剂,9人,主治医师,住院医师各1每项扣3 分；其他医师未把握,每人按有关要求,合理配置,应用中医诊疗设备；（10 分）名）；每项扣2 分；10

25、查阅设备清单,并抽查3 种设中医诊疗设备配置未达5 类,每少一备使用情形（分属于3 个科室,类,扣1 分；未达12 种,每少一种,开展中医诊疗技术项目3.9.1 开展中医医疗技术项目 30 种；每个科室抽1 种）；扣1 分；设备未使用,每种扣2 分；10 查阅本年度中医医疗技术项每少1 项,扣1 分；和中医综合治疗；（19 分）目清单；查阅上年度医院正 3.9.2 接受非药物中医技术治疗人次占医院门骨科,筋伤科,针灸科,推每低于标准1 个百分点,扣分；5拿科,康复科诊总人次的比例 15% ；等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次；研制和使用确定数量的3.9.3 病房设立中医综合治疗室,门诊

26、设立中医实地考查,并抽查2 个病区；病区未设立中医综合治疗室,扣2 分；4综合治疗区；查阅上年度医疗机构中药制门诊未设立中医综合治疗区,扣2 分；3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂 5 种；无医疗机构中药制剂,不得分；制剂医疗机构中药制剂；门诊中 3.10.2 门诊处方中,中药（饮片,中成药,医剂入出库单和医疗机构制剂每少1 种,扣1 分；有制剂但未生产,4药处方数,中药饮片和医疗注册许可证；查阅上年度的每种扣分（最多扣3 分）；机构中药制剂处方数占门诊统计资料,并抽每低于标准1 个百分点,每个指标扣处方总数,中药饮片和医疗院制剂）处方比例 60% ；中药饮片和医疗机构查核实；1 分；7

27、机构中药制剂处方数与门诊中药制剂处方占门诊处方总数的比例 40% ；更多精品文档第 10 页,共 62 页学习- 好资料人次的比例达到规定要求；3.10.3 中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门查阅相关资料；每低于标准1 个百分点,扣分；2（13 分）诊人次的比例 60% ；住院患者非手术治疗的 3.11.1 住院患者非手术治疗比例 30% ；每低于标准1 个百分点,扣1 分；8比例达到规定要求；（11 分）骨伤临床科室至少有一个为非手术治疗科实地考查；无骨伤非手术治疗科室,不得分；室；3更多精品文档第 11 页,共 62 页学习- 好资料中医重点专科（专病）达第四章重点专科建设100 分 1

28、0 评分细就分值评判指标评判方法至少有1 个省级中医重点专科（专病）；查阅相关资料,实地考查；不达标,不得分；4到确定级别,专科床位,设备,专科床位总数不低于全院床位总数的70% ；专科床位总数70% ,每低3% ,扣14人员,技术及业务达到规定要分；求；（33 分）依据中医医院医疗设备配置标准要求配未依据中医医院医疗设备配置标准5备中医诊疗设备,诊疗设备中意临床工作需要；配备中医诊疗设备,不得分；诊疗设备制定并实施专科建设发4.1.4 中医类别执业医师和系统接受中医药专业查阅相关资料；不能中意临床工作需要,扣3 分；4中医类别执业医师和系统接受中医药专培训两年以上人员占执业医师的比例 70%

29、 ；专科业培训两年以上人员占执业医师的比学术带头人在省级以上学术团体任职；例,每低于标准5 个百分点,扣1 分；学术带头人不符合要求,扣1 分；4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高,中医辨查阅10 份病房运行病历或6辨证论治不精确,每份扣2 分；证论治精确率达到100% ；份门诊病历；查阅上中医治疗率60% ,扣2 分；优势病种4.1.6 中医治疗率 60% ,优势病种中医治疗率 年度统计资料；670% ；中医治疗率70% ,每个病种扣1 分；专科服务量在相应级别中医同专业科室中领查阅评审前3 年统计资料；门诊量未逐年增加,扣2 分；出院人数4先,门诊量,出院人数逐年增加；未逐年增加,扣

30、2 分；依据要求制定专科建设进展规划；查阅相关资料；未制定专科建设进展规划,不得分,专制定年度重点专科工作方案,内容应包括实查阅评审前3 年相关资料；科建设进展规划内容不完整,酌情扣分4展规划,工作方案和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗（最少扣分）；效的详细措施；确定的优势未制定年度工作方案,每少一年扣1分,病种应具有明显的中医药特施中医诊疗方案,中医药人才培养等；工作方案内容不完整或与进展规划不相4色优势；（17 分）符,酌情扣分（最少扣分）；更多精品文档第 12 页,共 62 页学习- 好资料4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中查阅评审前3 年相关资料,并未制定详细措施,不得

31、分；措施未落实,4医临床疗效的详细措施（可表达在年度工作方案抽查2 项措施的落实情形；每项扣1 分,部分落实,酌情扣分（最中）；查阅相关资料；少扣分）；5确定的优势病种应具有明显的中医药特色优未确定优势病种,不得分；确定的优势势,中医临床疗效突出,居本专科收治病种前病种达不到收治病种前列,每个病种扣列；1 分；确定的病种中医药特色优势不明显,疗效不突出,酌情扣分（每个病种在国家中医药治理局印在国家中医药治理局印发的诊疗方案基查阅2 个病种诊疗方案及其它最少扣分,最多扣1 分）；28未制定中医诊疗方案,不得分；低于发的诊疗方案基础上制定并实础上,科室制定本专科优势病种和常见病种中医个病种诊疗方案

32、,每少一个病种,扣相关资料；4施本专科优势病种和常见病种分；中医诊疗方案未反映本专科特色,诊疗方案,并表达医院本科室临床实际,突出中的中医诊疗方案,定期对中医医药诊疗方法的综合运用,诊疗方案基本要素齐每个病种扣2 分,反映不充分,酌情扣治疗方法的临床疗效进全；分（每个病种最少扣分）；诊疗方行评判；（28 分）案基本要素（中西医病名,诊断,中医药综合治疗方法,难点分析,疗效评判等）不全,每少 1 个要素,每个病种扣分；4.3.2 医师把握本科诊疗方案；现场访谈2 名中医类别执业医科室负责人未把握本科优势病种诊疗方6师（含科室负责人1 名）,每案,扣4 分；其他医师未把握,每人扣人访谈1 个优势病

33、种,共访谈2 分；把握不全面,每人扣1 分；2 个病种； 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用；抽查2 份运行病历（原就上每未执行诊疗方案,每份病历扣3 分,部6个病种1 份）；分执行,酌情扣分（每份病历最少扣1分）；更多精品文档第 13 页,共 62 页学习- 好资料开展本专科临床体会整4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案查阅评审前3年相关资料；未对诊疗方案实施情形和中医临床疗效8的实施情形和中医临床疗效进行分析,总结和评查阅评审前3年相关资料,并进行评判,每个病种扣4 分；未定期评价,中医疗效评判客观,科学；价,每个病种扣2 分；分析,总结,评价不到位,每个病种扣分；中医疗4

34、.4.1 有本专科学术体会继承工作方案和措施,有效评判不客观,每个病种扣分；未开展名老中医学术体会继承工作,不理与应用,加强名老中医学术明确的名老中医学术继承人；现场考核学术继承人；得分；无工作方案和措施,扣2 分；学4体会继承工作,培养专科学术4.4.2 专科学术继承人把握名老中医学术体会；查阅相关资料,检查代表性2术继承人不明确,扣2 分；继承人；（12 分）学术继承人未把握本专科名老中医学术4体会,扣2 分,把握不全面,扣1 分；未能供应原始跟师记录,论文等相关学4.4.3 名老中医的学术思想及实践体会在专科临术继承工作材料,扣2 分；不能供应应用本专业有代表性的名老中4.5 开展专科诊

35、疗技术及特床中得到应用；份病历；医的学术思想及实践体会应用证据者,4扣2 分；未在病历中表达,每份扣1分；4.5.1 至少有3 项专科技术及特色疗法操作规范,查阅相关资料,现场访谈与考专科技术及特色疗法每少一项,扣2分；色疗法,研制和使用专科中药并在临床应用；核2名医师；操作规范不详细,每项扣1分；未在临4制剂；（10 分）4.5.2 医师娴熟把握本专科技术及特色疗法；床应用,每项扣1 分；4考核不合格,每人扣2 分；4.5.3 制定专科中药制剂争辩方案并实施；无方案,不得分；未实施,扣1 分；2更多精品文档第 14 页,共 62 页学习- 好资料第五章中药药事治理80 分 评分细就分值评判指

36、标评判方法医院药事治理组织定期对临床使用中药进行监督,评判和指导,合理遴选医查阅评审前3年相关资料；未对临床使用中药进行监督,评判和指2疗机构内使用的中药；（2 分）导,不得分；每年少于2 次,扣1 分；5.2 中药房设置达到医院设有中药饮片库房,中药饮片调剂室,中成药库实地考查；每少1 个部门（组）,扣0.5 分；3中药房基本标准；房,中成药调剂室,周转库,中药煎药室；（26 分）5.2.2 中药房应当远离各种污染源,中药饮片调剂室,中药房距各种污染源较近,扣1 分；缺3中成药调剂室,中药煎药室应配备有效的通风,除尘,少有效的通风,除尘,防积水,消防设防积水以及消防等设施；施,每少一种扣分；

37、55.2.3 中药饮片调剂室面积 80 平方米；中成药调剂中药饮片调剂室面积低于80 平方米,扣室面积40 平方米；中成药调剂室,中药饮片调剂室2 分；中成药调剂室面积低于40 平方面积应当与医院的规模和业务需求相适应；米,扣2 分；中成药,中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适 应,每项扣1 分；5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业查阅本年度人事档案及相关设备（器具）与医院的规模和业务需求3务需求相适应；不相适应,酌情扣分；中药房人员配5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应；备与医院的规模和业务不相适应,酌3情扣分；证明材料,并实地考查；5.2.6 中药房

38、负责人中,应当有主管中药师以上专业查阅本年度人事档案及相关不符合要求,不得分；2证明资料；查阅本年度人技术职务任职资格的人员；中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技事档案及相关不符合要求,每人扣1 分；5术职务任职资格和中药饮片鉴别体会的人员或证明资料；具有丰富中药饮片鉴别体会的老药工；中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职 资格小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业更多精品文档第 15 页,共 62 页学习- 好资料技术职务任职资格；煎药室负责人应具有中药师以 上专业技术职务任职资格,煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员；严格执行医院中药饮制定以中药

39、内容为主的在职训练培训制度和培训方查阅审查前2 年相关资料；无培训制度和培训方案,不得分；有培2案,并组织实施；查阅相关资料（如中药饮片采训方案,未实施,扣1 分；建立中药饮片选购制度,选购程序符合相关规无中药选购制度或供应商资质不符合要定,供应商资质齐全并对其定期评估；购制度,选购方案,供应商资求或有伪,劣药品及明令禁止购销的产5片治理规范；（19分）质档案,评估记录等）；品,不得分；选购制度不完善,扣5.3.2 中药饮片验收治理制度健全并落实到位,记录查阅中药饮片验收治理制度分；评估记录不完整,扣分；4无制度或无记录,不得分；制度不完善,完整；及上年度进货质量验收记录扣2 分；记录不完整,

40、扣2 分；或入库清单；查阅相关资5.3.3 中药饮片储存治理规范,有保证质量的治理制料,并实地考查；中药饮片有变质,霉变,生虫,串药等3度和设施条件,做到定期养护；现象或无储存治理规范,制度,不得分；设施条件不完善,扣1 分；养护记录不完整,扣1 分；5.3.4 毒性中药饮片,按麻醉药品治理的中药饮片管查阅相关资料,实地考查,并未按规定实行双人双锁治理,扣1 分；2理符合国家的相关法律法规；抽查10 张毒性中药饮片,按账物不符,扣1 分；含毒性中药饮片,麻醉药品治理的中药饮片处按麻醉药品治理的中药饮片处方调剂不5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范,严格方；查阅相关资料,实地考符合规定

41、,每张扣分；5查,并无饮片调剂制度和操作规范,不得分；抽查1 日中药饮片处方和调剂处方的审核和调剂复核,调剂复核率100% ,每剂重未按规定审核或无复核签字,每张处方量误差应在 5% 以内；后的中药饮片处方20 剂；扣分（最多扣2分）；重量误差不符按要求积极使用小包装中药饮片；（3 分）查阅相关资料,实地考查；合要求,每剂扣分（最多扣2 分）；3小包装中药饮片少于200 种,扣分；临床未使用,扣2 分；更多精品文档第 16 页,共 62 页学习- 好资料严格执行医疗机构中5.5.1 有与本单位实际情形相适应的煎药室工作制度无工作制度和相关设备的标准化操作程5药煎药室治理规范；和相关设备的标准化

42、操作程序,严格煎药的质量控序或未开展质量把握,监测工作,不得（17 分）分；质量把握,监测工作不到位,酌情制,监测工作；5.5.2 煎药室布局合理,配备完善的煎药设备设施和扣分（最少扣1 分,最多扣3 分）；3布局不合理,扣1 分；流程不合理,扣帮忙用具,流程合理；分；设施设备和帮忙用具配备不完善,扣分；未定期消毒,无清洁规程5.5.3 煎药室应当定期消毒；煎药设备设施,容器使或无每日清洁记录,不得分；消毒记用前应确保清洁,有清洁规程和每日清洁记录；录和每日清洁记35.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）录不完整,每项扣1 分；2煎药室面积与本单位的业务规模（煎药相适应；工作量）

43、不相适应,酌情扣分；无操5.5.5 煎药操作记录完整,操作方法符合要求；待煎作记录,不得分；记录不完整,扣1 4药物先行浸泡时间不少于30 分钟,每剂药一般煎煮分；煎药操作方法不符合要求,每处扣1 分；2 次,煎煮时间依据方剂的功能主治和药物的功效确定；凡注明有先煎,后下等特殊要求的,依据要求或医嘱操作；严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定；（3 分）现场抽查10 种中药饮片的调中药饮片调剂给付不符合规定,每种扣3剂给付（查阅相关资料,现场分；访谈医师和药房人员）；查临床药师参加中药药5.7.1 医院配备有负责临床药学工作的药师,供应中阅相关资料,并实地考查；无负责临床药学工作的药师,扣

44、2 分；2物治疗,促进安全与合理药询问服务,促进中药合理使用；无中药询问窗口或工作台,扣1 分；用药；（10 分）5.7.2 建立中药安全性监测治理制度和中药不良反应查阅相关资料并抽查2 份病无询问记录,扣1 分；无制度或无中药不良反应报告记录,不2大事报告制度,按规定报告中药不良反应；历；得分；未依据规定上报不良反应,每例扣1 分；更多精品文档第 17 页,共 62 页学习- 好资料5.7.3 定期开展中药处方评判工作,规范处方（用药查看评审前3年相关资料；未开展评判工作,不得分；评判内容不13医嘱）开具,审核,调配,核发,用药指导等行为；完善,扣2 分；评判结果未公布,扣分；5.7.4 对

45、患者开展中药及中药合理用药学问宣扬与教查看评审前3年相关资料；未开展宣扬与训练,不得分；3育；更多精品文档第 18 页,共 62 页学习- 好资料评判指标第六章中医护理（60 分）评分细就分值评判方法参照中医医院中医护理工6.1.1 制定落实指南的方案与详细措施（可查阅相关资料并抽查31项措无相关方案和措施,不得分；措施未落3施的落实情形；实,每项扣1 分；作指南（试行）开展中医护理表达在医院年度工作方案中）；工作；（22 分）6.1.2 明确护理治理部门的中医护理治理职能查阅相关资料；个月护护理治理部门的职能不明确,扣1 分；2和治理人员职责；主管院长,护理部主任,护士长的职责不明确,每人扣

46、0.5 分；实地考查,并抽查近6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1 的要求；理人员排班表；初级护数的比例不符合要求,不得分；3查阅培训方案及中级,无方案或方案中未表达中医药内容,不6.1.4 制定护理人员中医药学问与技能的培训方案,表达不同层次人员的培训内容与学时要士技术档案各2 份；得分；方案未落实或原始资料记录不全4面,每份技术档案扣0.5 分；培训内容求,定期考核,措施到位；与学时不符合要求,每份技术档案扣分； 6.1.5 积极开展中医护理技术操作,每个科室抽查2 个科室,查阅相关资料医院未开展中医护理技术操作,不得分；4

47、开展中医护理技术项目不少于2 项；并实地考查；科室开展中医护理技术项目少于2 项,每科扣1 分；6.1.6 开展中医特色护理质量评判工作；查阅上年度相关资料；未开展中医特色护理质量评判工作,不3得分；记录不完整,扣1 分；更多精品文档第 19 页,共 62 页学习- 好资料6.1.7 建立护理与医务,药剂,后勤等相关部门查阅相关资料；无会议记录,不得分；和谐机制落实不3支持开展中医护理工作的和谐机制,并定期（至到位,扣1 分；少每年1 次）召开会议；执行中医护理常规技术6.2.1 制定中医护理常规并组织实施；现场抽查2 个病区的相关资中医护理常规少于2 个,每个病区扣36操作规程,积极开展辨证

48、施护；料；分；未组织实施,每个病种扣1 分；（17 分）6.2.2 积极开展专科中医特色护理,包括为患者抽查1 个病区,查阅相关资料未开展专科中医特色护理,不得分；未7供应具有中医药特色的康复和健康指导；并实地考查,每个病区访谈1供应具有中医药特色的康复和健康指导,扣3 分；名患者；护士把握本科常见病的中医在入院评估等资料中,表达辨证施护内抽查2 份相关记录,并实地考未表达辨证施护内容,每份记录扣2分；4容；查；护士长未把握本科常见病的中医护理常护士把握本科常见病的中医护理常规；现场考核2名护士（含1 名护护理常规和中医护理技术操作,护士把握中医护理技术操作；士长）；规,扣分,护士未把握,扣分

49、；6能够供应具有中医药特色的康把握不全面,酌情扣分（每人最少扣复和健康指导；（2分）分,最多扣2 分）；依据护理操作百分制打分表进行打分,每项操作得分 85 但90 分,每人扣19分； 80 但85 分,每人扣3 分；80 分,每人扣5 分；护士能供应具有中医药特色的康复和健现场考核2名护士；护士不能供应具有中医药特色的康复和6康指导；健康指导,不得分；内容不完整,酌情扣分（每人最少扣分,最多扣2 分；）更多精品文档第 20 页,共 62 页学习- 好资料医院重视中医药文化建设；第七章文化建设（50 分）评分细就分值评判指标评判方法7.1.1 贯彻执行关于加强中医医院中医药文化查阅相关资料；无

50、相关会议记录,不得分；3（6 分）建设的指导看法及中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求；医院价值观念体系表达中医施；制定医院中医药文化建设方案并组织实查阅相关资料,并抽查2 项措未制定实施方案,不得分；措施未落实,3施的落实情形；每项扣分；无医院宗旨或未表达,念；医院宗旨充分表达中医药文化的价值观查阅相关资料,并实地考查；不得分；正在征3药文化；（9 分）集或制定过程中,扣分；表达不充分,扣1 分；医院进展战略表达进展中医药事业,供应无进展战略或未表达,不得分；正在征3中医药服务的总体定位；集或制定过程中,扣分；表达不充分,扣1 分；院训表达中医医院的宗旨；无院训或未表达,不得分；正在征集

51、或,扣3制定过程中,扣分；表达不充分1 分；建立并不断完善行为规范体维；医师诊疗行为规范,表达中医理念和思现场考核3名中医类别执业诊疗行为不规范,每人扣2 分；诊疗行6系,形成富含中医药文化特色的服医师；为未表达中医药理论和技术方法的运务文化和治理文化；（14 分）医院员工言语外表规范；现场考核3名员工（窗口服务用,每人扣分；3医院员工言语外表不规范,每人扣1 分；人员,医技人员,门诊服务台人员各1 名）；具有表达中医药文化的特定礼仪；查阅相关资料；无特定礼仪,不得分；2更多精品文档第 21 页,共 62 页学习- 好资料7.3.4 制定表达中医医院特点的规章制度和员查阅相关资料；未制定相关规

52、章制度和员工手册,不3工手册,并开展培训；得分；未表达中医医院特点,扣2 分；部分表达,酌情扣分；未开展培训,扣1 分；庭院建设未表达中医药文化,不参照中医医院环境形象建设7.4.1 庭院建设表达中医药文化；实地考查；得分,3范例,开展中医医院环境形象体表达不充分,扣2 分；系建设；（21 分） 7.4.2 门诊走廊,候诊区和住院部走廊宣扬中门诊走廊,候诊区和住院部走廊未宣扬18 中医药学问,每个区域扣5 分；未使用医药学问,使用中医病名和中医术语,并与所在科室的中医药特色相结合,中药候药区宣扬中医病名或中医术语,每个区域扣3 分；中医药相关学问；未与科室特色相结合,每科扣2 分；中药侯药区未

53、宣扬中医药相关学问,扣5分；宣扬不充分,扣3 分；更多精品文档第 22 页,共 62 页学习- 好资料为进展“治未病”服务供应第八章“治未病”服务（40分）评分细就分值评判指标评判方法8.1.1 医院的中长期进展规划和年度工作查阅相关资料；医院的中长期进展规划和年度工作计支撑；（5 分）划中无进展“治未病”服务的内容,不2方案中有进展“治未病”服务的内容,有明依据中医预防保健服务确的进展目标；得分；进展目标不明确,扣1 分；8.1.2 医院制定进展“治未病”服务的工作查阅相关资料,并抽查2 项医院未制定开展“治未病”服务的工作3方案,明确详细措施,并组织实施；措施的落实情形；方案,不得分；详细

54、措施未落实,每项扣1 分；部分落实,每项扣分；8.2.1 具有供应“治未病”服务的平台,具备查阅相关资料,实地考查；无”治未病”服务供应平台,功能不满供应平台建设基本规范,合健康状态辨识,风险评估,健康询问与指足,不得分；4理设置和建设“治未病”服务导,健康干预等功能；医护人员配备不足4 人,或中医类别5平台；（17 分）8.2.2 人员配备中意“治未病”服务功能的查阅本年度人事档案及相需要,医护人员不少于4 人,中医类别医关证明材料；医师和系统接受中医药专业培训两年师和系统接受中医药专业培训两年以上以上的人员比例70% ,或无高年资的人员比例不低于70% ,其中应当有一名主治医师以上专业技术

55、职务任职资格高年资主治医师以上专业技术职务任职 资格的中医类别执业医师；的中医类别执业医师,酌情扣分；8.2.3 设备配置中意“治未病”服务需要；查阅科室设备清单,并实地设备配置不能中意“治未病”服务需4考查；要,酌情扣分；8.2.4 建立有关工作制度,服务规范和技查阅相关资料；检查无工作制度,扣1 分；无服务规4术操作规范；范,扣1 分；无技术操作规范,扣2分；工作制度,服务规范不全,每项更多精品文档第 23 页,共 62 页学习- 好资料 扣分；技术操作规范不全,扣 1 分；依据要求规范供应“治未8.3.1 开展中医专科体检和评估,收集,查阅近1 年相关材料,并实未开展中医体检和评估,扣2

56、 分；未3病”服务；（10 分）整理健康治理数据；地考查；收集,整理健康治理数据,扣1 分；积极应用“治未病”服务技8.3.2 制定2 个以上病种高危人群“治未查阅相关资料,并实地考未制定,不得分；每少1 个服务方案,4病”服务方案；扣2 分；未供应中医干预服务,不供应“治未病”干预服务（包括中医健康训练得分；服务3和指导,中医技术方法干预等）；8.4.1 积不到位,扣2 分；极应用“治未病”服务技术（如膏未开展,不得分；5 项,每少1 项,术,技术应用符合相关规范；方,针刺,灸法,火罐,推拿,贴敷,足查；5扣1 分；（8 分）疗,药浴,熏蒸,药膳,刮痧等） 5项；技术应用不规范,每项扣1 分

57、；38.4.2 技术应用符合相关规范；更多精品文档第 24 页,共 62 页学习- 好资料一,医院设置,功能和任务（其次部分综合服务功能（350 分）评审细就分值第一章基本要求和医院服务（40 分）7 分）评审指标评审方法1.1.1 坚持公立医院公益性,1.1.1.1 医院治理和服务坚持“以病人为中查阅相关资料；未表达公益性,不得分；2把爱惜人民群众健康权益放心”,服务宗旨,治理理念和治理措施表达医院公益性,把爱惜人民群众健康权益放在第一位；（4 分）在第一位；1.1.1.2 参加并完成各级卫生,中医药治理未参加并完成各级卫生,中医药治理2部门指定的社会公益项目；部门指定的各类扶贫,防病,促进

58、基层医疗卫生事业项目或未开展,举办多种形式社会公益性活动（如义诊,健康询问,募捐等）等,不得分； 1.1.2. 医院的功能,任务和定位明确,保持适度规模,医院编制及实有查阅相关资料；不符合要求,不得分；3床位数均 100 张；（3 分）更多精品文档第 25 页,共 62 页学习- 好资料 二,医院服务（17 分）1.2.1 医院有改善诊疗环境,评审指标评审方法评审细就分值1.2.1.1 改善诊疗环境,就诊,住院的环境查阅相关资料,并实地考诊疗环境不符合要求,每项扣提高工作绩效,优化医疗服清洁,舒适,安全,有患者饮水,休息,查；分；无爱惜患者隐私的治理措施,扣2务系统与流程,缩短平均住如厕和便利

59、残疾人的无障碍设施；急诊与分；院日,缩短患者诊疗等候时门诊候诊区,医技部门,住院病区等均有明显,易懂的标识；有爱惜患者的隐私设查阅相关资料,并实地考无支持医务人员从事晚间门诊和节2间详细措施,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门施和治理措施；诊；（9 分）1.2.1.2 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊,完善患者入院,出院,转科服务查；假日门诊的措施,扣1 分；无患者入治理工作制度和标准. 院,出院,转科服务治理工作制度和1.2.1.3 开展双向转诊,有完善的工作制度标准,每项扣分；2未制定双向转诊制度,工作流程,不和流程；得分；执行不力,酌情扣分（最少扣分）；秩序纷1.2.2 急诊绿色通道

60、治理规1.2.1.4 医院挂号,缴费,取药,候诊秩序实地考查；乱,每处扣分；2良好；1.2.1.5 评审前3 年,医院平均住院日呈下查阅相关资料；未呈下降趋势,扣1 分；1降趋势；查阅相关资料,并实地考首诊负责制未落实,或急危重症患者1.2.2.1 加强急诊工作,落实首诊负责制,范,急危重症患者得到准时准时救治急危重症患者；查；未得到准时救治,不得分；1救治；（3 分）1.2.2.2 建立住院和手术的急危重症的“绿未建立“绿色通道”,扣分；未建1立重点病种服务流程与规范,扣色通道”,建立重点病种的急诊服务流程与更多精品文档规范,急危重症优先诊治的相关规定；分；无急危重症优先诊治的相关规学习-