呼吸道感染病原生物指南

呼吸道感染病原生物指南第1页/共58页病历的组成主诉

现病史既往史体检实验室检查初步影象诊断及处理意见第2页/共58页结核分枝杆菌一、病例介绍二、病原体第3页/共58页病例1【临床表现】主诉：咳嗽、乏力、盗汗和消瘦2个月。病史：女，

21岁，1个月前开始有干咳，痰少，无胸痛，有明显乏力、夜间盗汗和自觉午后低热。体格检查：无阳性发现。【胸部X线检查】X线透视在肺尖部有小块阴影，边缘模糊，X线摄片疑似肺结核。【其它实验室检查】血沉55mm/h，3次查痰结核分枝杆菌，结果报告找到结核分枝杆菌。第4页/共58页病例2【临床表现】主诉：右眼视物模糊、畏光流泪1个月。病史：患儿，女，3岁。因右眼视物模糊、畏光流泪1个月就诊。诊断为虹膜睫状体炎。给予局部滴1％阿托品眼液,0.5%醋酸可的松眼液,强的松5mg,每日三次口服。治疗2周后病情加重，出现右眼失明伴发热咳嗽。体征：一般情况可，营养稍差，心肺及腹部查体未见异常。视力右眼0.1，左眼1.0。右眼球结膜充血，瞳孔

1.5mm，角膜轻度浑浊，前房闪辉（+），虹膜后粘连，睫状体充血呈紫红色，晶状体正常，眼压正常。第5页/共58页【胸部X线检查】

胸透：未见异常胸片：右肺中叶节段性肺泡炎性浸润。【其它实验室检查】血常规：WBC8.4×109/L，中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.36，血沉45mm/小时，血常规正常。抗结核抗体阳性。结核菌素试验72小时观察呈阳性。【眼科检查】

右侧眼球突出，巩膜穿孔。活检：玻璃体内有多种炎细胞侵润，虹膜坏死组织周围有中性粒细胞，淋巴样组织细胞及大而多核的朗罕氏细胞浸润。第6页/共58页讨论1.上述病例哪些症状提示结核感染？2.结核分枝杆菌感染的诊断依据有哪些？3.结核分枝杆菌哪些致病因子与上述症状有关？4.结核分枝杆菌感染的诊断程序如何？5.结核分枝杆菌感染可采取哪些预防措施？6.临床分枝杆菌感染应采取哪些治疗措施？第7页/共58页病原体1、生物学性状2、致病性与免疫性3、诊断与防治第8页/共58页生物学性状形态与染色培养特性抵抗力变异性第9页/共58页细长略弯曲，大小1-4×0.4um。抗酸染色阳性菌齐尼抗酸染色法

石炭酸复红(初染)3%盐酸酒精(脱色)

美兰(复染)

形态与染色第10页/共58页典型型颗粒型丝状型结核分枝杆菌的常见形态第11页/共58页培养特性

“馋、懒”专性需氧，营养要求高，常用罗氏培养基（Lowenstein-Jensen）培养。生长状态

2-4周可见菌落生长，菌落呈颗粒结节或菜花状，乳白色或米黄色，不透明。第12页/共58页抵抗力（四怕）对乙醇敏感对湿热敏感对紫外线敏感对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗痨药物敏感，但长期用药容易出现耐药性第13页/共58页抵抗力（四不怕）对干燥的抵抗力特别强结核分枝杆菌对酸（3%HCl或6%H2SO4)或碱（4%NaOH)有抵抗力，15min不受影响对碱性染料有抵抗力对青霉素等抗生素耐药第14页/共58页变异性可发生形态、菌落、毒力、免疫原性、耐药性的变异毒力变异：BCG耐药性变异：染色体自发突变频率为10-6到10-8

第15页/共58页致病性与免疫性致病物质致病机制免疫性第16页/共58页致病物质荚膜：保护细菌，与吞噬细胞表面的C3b受体结合，有助于黏附和入侵脂质：索状因子—慢性肉芽肿

磷脂—促进单核细胞增生、结核结节形成、干酪样坏死

硫酸脑苷脂—抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体结合蜡质D—佐剂作用、激发机体迟发变态反应

蛋白质：结核菌素与蜡质D结合诱发变态反应第17页/共58页细胞壁的磷脂

刺激巨噬细胞转化成上皮样细胞融合

多核巨细胞（郎罕巨细胞）

抑制蛋白酶对组织的溶解病灶组织溶解不全干酪样坏死干酪样坏死郎罕巨细胞巨噬细胞淋巴细胞成纤维细胞

结核结节（结核肉芽肿）结核结节的形成第18页/共58页致病机制传播方式致病类型第19页/共58页传播方式呼吸道消化道破损的皮肤、粘膜第20页/共58页致病类型原发结核感染原发综合征继发型肺结核血行播散性结核结核性胸膜炎肺外结核外来菌第21页/共58页原发性肺结核

为初次感染时，特异性免疫未形成所致的临床病症。包括原发综合征及支气管淋巴结核。

血行播散性肺结核

包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。

结核病分类020101

第22页/共58页继发性肺结核

由外来菌或于原发后感染潜伏菌引起。是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。结核性胸膜炎

临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其他肺外结核

其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。第23页/共58页原发综合征：原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结炎呈哑铃型原发性肺结核第24页/共58页干酪性肺炎结核结节继发性肺结核第25页/共58页肺结核膝关节结核脊椎结核肺外结核第26页/共58页肠结核肾结核肺外结核第27页/共58页细胞免疫细胞免疫为有效免疫，常伴有超敏反应

CD4T：γ-INF、IL-2、IL-6CD8T：溶解靶细胞诱导超敏反应：结核菌素蛋白和蜡质D传染性免疫：免疫性第28页/共58页诊断与防治病原学检查结核菌素试验防治原则第29页/共58页临床诊断标准一、疑似病例：

凡符合下列项目之一者：

痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查怀疑活动性肺结核病变者；痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查有异常阴影，病人有咳嗽、咳痰、低热、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察２－４周未见吸收；儿童结核菌素试验（５个单位，相当于1：2000）强阳性反应者，伴有结核病临床症状。

第30页/共58页临床诊断标准二、确诊病例：符合下列项目之一者：痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养）；痰结核菌阴性，胸部Ｘ线检查有典型的活动性结核病变表现；肺部病变标本、病理学诊断为结核病变；

.疑似肺结核病者，经临床Ｘ线随访、观察后，可排除其他肺部病变；临床上已排除其他原因引起之胸腔积液，可诊断结核性胸膜炎第31页/共58页病原学检查标本痰液、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、腹水等涂片镜检：

浓缩集菌涂片镜检：分离培养生化试验药敏试验L型患者血血沉淀低渗盐水溶血接种高渗培养基第32页/共58页结核菌素试验红肿硬结﹤5mm（－）红肿硬结＞5mm（+）红肿硬结≥15mm强（+）OT:结核杆菌在液体培养基中培养六周，加热浓缩过滤制成PPD：OT经三氯乙酸沉淀纯化制成。PPD-C;PPD-BCG第33页/共58页阳性阴性感染未感染疫苗接种者感染初期老年人严重结核病患者或患其他传染病细胞免疫低下者结核菌素试验结果第34页/共58页防治原则群体预防：隔离治疗病人个体预防：接种BCG抗痨治疗：DOTS

利福平异烟肼乙胺丁醇链霉素第35页/共58页嗜肺军团菌一、病例介绍二、病原体第36页/共58页病例【临床表现】主诉：发热、咳嗽1周。病史：男,65岁,因发热、咳嗽1周余入院。患者受凉后出现发热,呈稽留热型,伴干咳,无畏寒、潮热及盗汗,体温最高达39℃。脐周有阵发性绞痛,无放射,腹泻呈水样便,无黏液脓血,每日4～5次,每次量约50～100ｍl,无里急后重。门诊给予青霉素80万单位肌肉注射,每日2次,无效。胸片示“右下肺炎,右下胸膜炎,右下包裹性积液”。入院前半个月,患者曾到泰国旅游。既往有原发性高血压和胆石症。第37页/共58页体检：体温39.8℃,脉搏100次/min,呼吸22次/min,血压150/80mmHg。急性热病容,浅表淋巴结不大。右下肺语颤减弱、叩诊浊音和呼吸音降低,可闻及管样呼吸音和湿鸣。心界不大,无杂音。右上腹轻压痛,肝脾未扪及,腹水征阴性。肾区无叩痛,双下肢无水肿。入院后先后给予头孢曲松、亚胺培南、西司他丁钠、头孢哌酮钠、伊曲康唑抗感染及对症治疗,病情进行性加重,患者烦躁、胸痛明显、呼吸困难、端坐呼吸,心率140次/min,右下肺呼吸音低,闻及湿鸣,考虑心功能不全。经西地兰、地塞米松和琥珀酰氢化可的松治疗后可缓解,但有反复。第38页/共58页【胸部X线检查】右下肺炎,右下胸膜炎,右下包裹性积液【其他实验室检查】血白细胞14.2～19.8×109/Ｌ,中性粒细胞0.95,血红蛋白110ｇ/Ｌ,血小板117×109/Ｌ。肝功能正常。电解质全面低下。血气分析示呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。血性胸水,查见大量中性粒细胞、成熟淋巴细胞和少量间皮细胞,未查见抗酸杆菌,未培养出致病菌。痰培养示金黄色葡萄球菌,约占4/5,另有少许光滑念珠菌。四川省防疫站血培养嗜肺军团菌阳性,药敏示红霉素、利福平和头孢哌酮钠敏感。标本经北京市军团病研究所证实为嗜肺军团菌。另测得嗜肺军团菌Ｉ型抗体阳性。第39页/共58页讨论1.嗜肺军团菌有哪些主要症状？2.此病例怀疑嗜肺军团菌感染的依据是什么？3.嗜肺军团菌感染的确诊依据是什么？4.嗜肺军团菌感染需要与哪些呼吸道感染病原体相鉴别？5.如何预防和治疗军团菌感染？第40页/共58页发现背景

1976年在美国宾州退伍军人协会会员在费城贝尔菲史丹佛（BellevueStratford）宾馆举办退役军人集会庆祝美国独立建国200周年，参加者中221人相继发生肺部感染，并造成34人死亡而引起高度关注。1977年经美国CDC研究立克次体专家JosephMc.Dade通过接种天竺鼠尸检取样染色镜检发现WBC吞噬有杆菌存在，调查发现是存在水中的一种致病微生物，并经气溶胶带菌传播感染人体致病，且易引起暴发流行。1978年WHO正式确定命名为嗜肺军团菌第41页/共58页病原体1、生物学性状2、致病性与免疫性3、诊断与防治第42页/共58页生物学性状形态与染色培养特性抵抗力第43页/共58页流行病学现状自然界分布广泛人工管道的水源常见空调冷却水、淋浴头、辅助呼吸机等人类对其普遍易感，以成年人为多见，特别是旅游者易暴发流行。

第44页/共58页欧洲军团菌病暴发流行都是在公共场所人群聚集的环境中发生，因此，受污染的冷凝塔和集中空调系统是公共场所军团菌感染的最主要根源。我国于1982年在南京首次确证军团菌病发生；

1989年在北京市郊相继发生3起嗜肺军团菌病暴发流行；

1994年在上海出现军团菌病例。上海自1994年首次发现病例以来的后几年，又从病人及相关环境中，地铁、影院、医院、大型宾馆、大型超市、办公写字楼的集中空调通风系统中检出近60余株军团杆菌，对上海市人群血清学调查的检测，也证实军团菌存在于人们生活与工作环境，并对人群健康构成潜在威胁。第45页/共58页形态与染色嗜肺军团杆菌是革兰阴性杆菌，宽度0.3～0.9μm，长度2～20μｍ，可借助1～2根或以上的直或弯曲的极鞭毛或侧鞭毛运动，偶见无动力菌株。第46页/共58页培养特性

营养要求高，以氨基酸作为能量和碳源,生长缓慢。采用活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）。3-7天生长出圆形、凸起、灰色玻璃状小菌落。触酶阳性、氧化酶阳性、分解马尿酸。第47页/共58页抵抗力耐热、耐氯寄生于阿米巴内（提高抵抗力）第48页/共58页致病性与免疫性致病物质致病机制免疫性第49页/共58页致病物质内毒素：“内毒素性”的活性因子是一种新型脂多糖，具有高度的凝固活性。外毒素：可能是一种小分子多肽，具有裂解红细胞的作用和水解作用，其中对α-抗糜蛋白酶的灭活作用，可能引起肺综合征。第50页/共58页致病机制传播方式：气溶胶途径疾病类型：肺炎型呼吸系统症状：头痛、肌痛、乏力、干咳，1-2日后出现高热、呼吸系统困难，可因呼吸衰竭死亡。消化系统症状：呕吐、腹痛、腹胀，水样便。中枢神经系统症状：严重者出现精神意识模糊症状，步履艰难，定向障碍，反应迟钝，抑郁。泌尿系统：蛋白尿血尿，肾功衰竭。庞提阿克热（Pontiacfever）型

自限型流感样疾病

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