医疗核心制度解读与执行课件

医疗关键制度解读与执行医疗核心制度解读与执行课件第1页本院医疗关键制度首诊负责制度三级医师查房制度病例讨论制度会诊制度危重病人抢救制度手术分级管理制度医师值班与交接班制度医疗技术准入制度手术安全核查制度手术风险评定制度用血审核制度查对制度医患沟通制度护理分级制度住院病历书写规范与管理制度门诊病历及处方书写规范与管理制度医疗核心制度解读与执行课件第2页首诊医师负责制度一、第1次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对病人检验、诊疗、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细问询病史，进行体格检验、必要辅助检验和处理，并认真书写病历。二、非急、危、重病人，如诊疗明确，首诊医师应积极治疗或提出处理意见；诊疗还未明确病人应在对症治疗同时，请上级医师或相关科室医师会诊。首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。医疗核心制度解读与执行课件第3页首诊医师负责制度三、对急、危、重病人处理（一）首诊医师对需要紧急抢救病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。（二）首诊医师应主动负责实施抢救，并同时通知上级医师或科主任主持抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室急会诊并汇报医务部组织会诊。（三）急、危、重症病人如需辅助检验或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。（四）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，需转院者，按《转院、转科制度》执行并对病人去向或转归进行登记备查。（五）多发伤或包括多科室危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得私自离去。各科室分别进行对应处理并及时做病历统计。医疗核心制度解读与执行课件第4页首诊医师负责制度四、被邀会诊科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。五、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调处理，不得推诿。六、首诊医师下班前，应将病人移交接班医师，把病人病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。首诊医师在处理病人，尤其是急、危、重病人时，有组织相关人员会诊、决定病人收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述要求、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。医疗核心制度解读与执行课件第5页三级医师查房制度一、建立三级医师诊疗体系，实施科主任（正、副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、科主任（正、副主任医师）每七天查房2次，查房应有住院医师、病区护士长和相关人员参加；主治医师查房每日1次，查房应有住院医师和相关人员参加。住院医师对所管病人实施二十四小时负责制，实施早中晚查房。三、对急危重病人，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、科主任（正、副主任医师）暂时检验病人。医疗核心制度解读与执行课件第6页三级医师查房制度四、对新入院病人，住院医师应马上诊治病人，主治医师应在二十四小时内查看病人并提出处理意见，科主任（正、副主任医师）应在48小时内查看病人并对病人诊疗、治疗、处理提出指导意见。新入院急危重病人，住院医师应马上请示上级医师并主动处理，上级医师快速查看病人并对病人诊疗、治疗、处理提出指导意见，住院医师在6小时内完成查房统计。五、查房前要做好充分准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器材等。查房时，住院医师要汇报病历摘要、当前病情、检验化验结果及提出需要解决问题。科主任（正、副主任医师）或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析，提出诊治意见，并做出明确指示医疗核心制度解读与执行课件第7页三级医师查房制度六、查房内容：（一）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后病人，同时巡视普通病人；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；核查当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验病人饮食情况；主动征求病人对医疗、饮食等方面意见。（二）主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及治疗效果不佳病人进行重点检验与讨论；听取住院医师和护士意见；倾听病人陈说；检验病历；了解病人病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（三）科主任（正、副主任医师）查房，要处理疑难病例及问题；审查对新入院、重危病人诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作；决定病人出院、转院等。医疗核心制度解读与执行课件第8页三级医师查房制度七、每七天六早晨为全院各科室大查房时间，院领导以及相关职能部门责任人参加各科查房，检验了解对病人治疗情况和各方面存在问题，及时研究处理，做好查房及改进反馈统计。医疗核心制度解读与执行课件第9页病例讨论制度疑难病例讨论会术前病例讨论会死亡病例讨论会临床病例（病理）教学讨论会医疗核心制度解读与执行课件第10页病例讨论制度—疑难病例讨论一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等均应组织科内疑难病例讨论。7-10天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重应汇报医务部并同时开展院级疑难病例讨论会。二、疑难病例讨论会由科主任（正、副主任医师）主持，召集相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。三、经管医师须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。四、经管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于“疑难危重病例讨论统计本”中和病程统计中。统计内容包含：病情分析、诊疗意见、深入检验意见、治疗方案、疗效分析、预后评定等。医疗核心制度解读与执行课件第11页病例讨论制度—术前病例讨论一、对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论。二、属一、二级手术可由经治组上级医师组织术前讨论后书写术前小结。二级以上手术、有一定难度手术，由科主任（正、副主任医师）组织全科术前讨论，病区护士长和责任护士必须参加；疑难手术（或新开展手术、重大手术）由医务部组织相关专业医师参加，讨论后完成术前讨论统计。三、急诊抢救病人手术由值班二、三线医师讨论约定，必要时请示科主任，手术抢救完成后及时补记“急诊手术抢救统计”。医疗核心制度解读与执行课件第12页病例讨论制度—术前病例讨论四、讨论内容包含：诊疗及其依据；手术适应证；手术方式、替换方案、关键点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防办法；是否推行了手术同意书签字手续（需本院经管医师负责谈话签字）；麻醉方式选择，手术室配合要求；术后注意事项，病人思想情况与要求等；检验术前各项准备工作完成情况；主持人结论。归纳为“术前讨论统计”记入病历。五、全部手术前，经管医师认真做好术前谈话并完成术前小结（或术前讨论）并签署知情同意书。六、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员参加讨论，共同做好术前准备。医疗核心制度解读与执行课件第13页病例讨论制度—死亡病例讨论一、死亡病例，普通情况下应在死亡后1周内组织讨论；特殊病例应马上进行讨论；尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任（正、副主任医师）主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。三、死亡病例讨论由经管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊疗等。死亡讨论内容包含诊疗、治疗经过、死亡原因、死亡诊疗以及经验教训、主持人小结。四、每例死亡病例讨论内容，经管医师整理并经讨论会主持人审核后，详细统计在科室《死亡病例讨论统计本》和病历死亡病例讨论统计。五、诊疗不明确疑难死亡病例讨论，由医务部组织。医疗核心制度解读与执行课件第14页病例讨论制度—临床病例（病理）教学讨论一、科室选择适当在院或已出院（死亡）病例，每个月举行1次教学讨论会。二、教学讨论会，能够一科举行，也可向医务部提出申请后多科联合举行。有条件情况下与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。三、讨论会前，必须事先做好准备，负责主持科室应将相关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作讲话准备。四、讨论会由科主任主持，经管医师汇报病历，负责介绍及解答相关病情、诊疗、治疗等方面问题并提出分析意见，会议结束前由主持人作总结。五、若为出院病例，主持人应该对该期间出院病历进行以下审查：①统计内容有没有错误或遗漏；②是否按规律次序排列；③确定出院诊疗和治疗结果；④是否存在问题，取得那些经验教训。六、教学讨论会会议统计应完整统计在科室疑难病例讨论统计本或死亡讨论统计本中。医疗核心制度解读与执行课件第15页会诊制度急诊会诊科间会诊多科会诊本院教授外出会诊邀请院外教授来院会诊医疗核心制度解读与执行课件第16页会诊制度——急诊会诊病情紧急需马上请他科医师处理者，电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后10分钟内到位。会诊医师若处理困难，应及时通知上级医师给予指导；急诊会诊后，会诊医师和申请会诊医师均须向各自上级医师汇报会诊意见，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（详细到分钟）医疗核心制度解读与执行课件第17页会诊制度——科间会诊病人病情超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。应邀科室应在二十四小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时经管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计医疗核心制度解读与执行课件第18页会诊制度——多科会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或特殊病人等应进行多科会诊，会诊由科室主任提出，报医务部同意后实施。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务部。会诊由申请会诊科室主任主持，业务副院长和医务部主任标准上应该参加，会诊意见由主持人决定是否采纳和执行。经管医师认真做好会诊统计，按要求将会诊意见统计到疑难危重病例讨论统计本中，确定性或结论性意见统计于病程统计中。医疗核心制度解读与执行课件第19页会诊制度——本院教授外出会诊院外会诊须由邀请医院向我院医务部提出书面邀请，急会诊可电话通知后再补邀请函，经医院分管领导同意后由医务部以书面形式（紧急情况可电话通知后再补手续）派遣教授出诊。出诊人员会诊结束返院后应到医务部书面汇报会诊结果并按要求向医院交纳会诊管理费（标准为：正高100元、副高80元、中级60元）。院外会诊普通不准携带本院设备、器械，特殊情况须经医务部同意后方可携带，并交纳200元押金。院外手术会诊只限于二级以上医院；乡镇卫生院标准上不允许手术会诊，中心卫生院及我院协作医院特殊需求时由分管领导同意后方可外出会诊，手术会诊还需遵照我院手术分级管理制度。医疗核心制度解读与执行课件第20页会诊制度——邀请院外教授来院会诊本院一时不能诊治疑难危重和特殊病例，由所在科室主任提出，认真填写“院外教授会诊申请表”，经医务部和分管领导同意后方可联络来院会诊、手术、技术指导等事宜。院外教授按照国家要求收取会诊费、食宿交通费由会诊病人及家眷负担，但经管医师在邀请会诊前必须向病人及家眷详细说明会诊目标及费用并签署知情同意书。邀请院外会诊时，申请科室要认真做好会诊前各项准备工作并陪同院外教授认真诊察病人，确保会诊效果。医疗核心制度解读与执行课件第21页危重病人抢救制度一、重危病人抢救工作，由科主任（正、副主任医师）负责组织。科主任（正、副主任医师）不在时，由职称最高医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任（正、副主任医师）。特殊病人或需跨科协同抢救病人，应及时报请医务部、护理部和分管领导，组织相关科室进行抢救。二、严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟或拒绝抢救，首诊医师必须做好抢救统计；包括多科抢救由首诊科室负责邀请相关科室参加。三、参加重危病人抢救医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者医嘱，但对抢救病人有益提议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作护理人员应严格执行主持抢救工作者医嘱，并严密观察病情改变，随时将医嘱执行情况和病情改变汇报主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，确认后执行。医疗核心制度解读与执行课件第22页危重病人抢救制度五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专员负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品空安瓿经二人查对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。六、需跨科抢救重危病人，标准上由医务部或分管领导组织抢救工作，并指定抢救工作主持人。七、抢救工作主持人，要及时、认真向病人家眷或单位通知病情及预后，取得家眷或单位配合。八、因纠纷，殴斗，交通或生产事故，自杀，他杀等原因致伤病人及形迹可疑伤病人，除主动抢救外，同时向医务部、安全保卫部汇报，必要时汇报公安部门。九、不参加抢救工作医护人员普通不进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。十、抢救工作期间，药房，检验，放射或其它特检科室及行政后勤部门，应充分满足临床抢救工作需要，不得以任何借口拒绝或推迟。医疗核心制度解读与执行课件第23页手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险性，将手术分为四级(医院手术分级目录见附件)：一级手术：指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。二级手术：指技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。三级手术：指技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。四级手术：指技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。医疗核心制度解读与执行课件第24页手术分级管理制度二、手术医师分级：依据医师卫生技术资格、受聘技术职务以及从事对应技术岗位工作年限等，要求手术医师分级，全部手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师：1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得硕士以上学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或取得硕士以上学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师：1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床硕士以上学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床硕士以上学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。医疗核心制度解读与执行课件第25页手术分级管理制度三、各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级及以下手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可主持三级及以下手术。低年资副主任医师：可主持三级及以下手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级及以下手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新业务手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级及以下手术、普通新业务新项目手术、主管部门同意高风险科研项目手术。

医疗核心制度解读与执行课件第26页手术分级管理制度四、手术审批权限：手术审批权限是指对拟施行不一样级别手术以及不一样情况、不一样类别手术审批权限。医务部按照手术医师受聘技术职务以及从事对应技术岗位工作年限，对手术医师下发对应手术级别权限审批单并逐年修订。同时，手术医师在实施手术时还将遵照以下标准：（一）常规手术1、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。3、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。医疗核心制度解读与执行课件第27页（二）特殊手术：凡属以下之一可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字同意后报医务部，由医务部主任决定自行审批或交业务副院长审批，必要时报院长审批，获准后，由手术科室科主任签发手术通知单。1、手术可能造成毁容或致残。2、同一病人因并发症需再次手术。3、高风险手术。4、新业务新技术手术。5、无主病人、可能引发或包括司法纠纷手术。6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。医疗核心制度解读与执行课件第28页（三）急诊手术：预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任要求上级医师审批，需要时再逐层上报。标准上应由具备实施手术对应级别医师主持手术。但在需紧急抢救生命情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别值班医师在不违反上级医师口头指示前提下，有权、也必须按详细情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时，应马上口头上报请示。医疗核心制度解读与执行课件第29页（四）新业务、新项目、科研手术1、普通新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论并完成《新业务技术申请表》、《重大致残手术审批表》后由科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务部，由医务部立案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险新技术、新项目、科研手术应提交医院学术委员会审议经过后实施。对重大包括生命安全和社会环境手术项目还需按要求上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按本院《会诊制度》办理相关审批手续。外出手术医师所主持手术不得超出本规范要求对应手术级别。（六）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》和本院《会诊制度》相关要求办理相关手续。医疗核心制度解读与执行课件第30页五、详细实施手术相关要求(一)二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。(二)一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。六、医务部负责监督检验，发觉违规者，有权停顿手术并对当事医师处以200—500元罚款，上级医师连带责任处以100—300元罚款。医疗核心制度解读与执行课件第31页医师值班与交接班制度病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。病区均实施二十四小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况介绍，接收交班医师交办医疗工作。对于急、危、重、术后、新病人，必须做好床前交接班，按医院《医师交接班统计本》要求完成相关统计并签字。值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和病人暂时情况处理，并作好急、危、重病人病情观察及医疗办法统计。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能处理困难，应请三线班医师指导处理。需经管医师协同处理时，经管医师须主动配合。需行政领导处理时，应及时汇报医院总值班或医务部。医疗核心制度解读与执行课件第32页医师值班与交接班制度一线值班医师夜间必须在值班室留宿，必要时二线值班医师留宿，值班医师不得私自离开工作岗位，碰到需要处理情况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联络方法。三线值班医师可住家中，但须留联络方式，接到请求电话时应马上前往。值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由科主任调剂处理。每日晨会，值班医师应将重点病人情况向病区医护人员汇报，并向经管医师通知急、危、重、术后、新病人情况及尚待处理问题。相关科室值班交接班制度药房、检验、放射、心电图室等科室值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。尽职尽责，完成班内全部工作，确保临床医疗工作顺利进行。如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，方便寻找，防止影响工作。医疗核心制度解读与执行课件第33页医疗技术准入制度一、为了加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提升医疗质量，保障医疗安全，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规和规章，制订本制度。二、本制度所称医疗技术，是指我院医务人员以诊疗和治疗疾病为目标，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改进功效、延长生命、帮助病人恢复健康而采取诊疗、治疗办法。三、医疗技术临床应用应该遵照科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理标准。四、开展医疗技术应该与我院功效任务相适应，含有符合资质专业技术人员、对应设备、设施和质量控制体系，并恪守技术管理规范医疗核心制度解读与执行课件第34页医疗技术准入制度医疗技术分为三类：第一类医疗技术：指安全性、有效性确切，医院经过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性技术。该类医疗技术目录由医院医务部组织制订并经过医院学术委员会讨论认定后实施（我院第一类医疗技术目录附后）。第二类医疗技术：指安全性、有效性确切，包括一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应该加以控制管理医疗技术。该类医疗技术由湖北省卫生厅制订，医院向省卫生厅申请，审批合格后方能实施（第二类医疗技术目录附后）。第三类医疗技术：指含有以下情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理医疗技术。该类医疗技术需由国家卫生部制订，医院向省卫生厅、国家卫生部逐层申请，审批合格后方能实施（第三类医疗技术目录附后）。（一）包括重大伦理问题。（二）高风险。（三）安全性、有效性尚需经规范临床试验研究深入验证。（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部要求其它需要特殊管理医疗技术。医疗核心制度解读与执行课件第35页五、第一类医疗技术临床应用由医院依据功效、任务、技术能力实施严格管理，我院学术委员会负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作，本院还未开展第一类医疗技术必须严格按照医院《新业务新技术管理方法》实施和开展。六、依法准予医务人员实施与其专业能力相适应医疗技术。七、开展临床检验项目必须是卫生部公布准予开展临床检验项目。八、建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量安全制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定时进行安全性、有效性和合理应用情况评定。九、严格按医院手术分级管理制度开展各类手术。十、准予开展第二类、第三类医疗技术至开展之日起2年内，每年向医务部汇报临床应用情况，包含诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。医疗技术准入制度医疗核心制度解读与执行课件第36页十一、在医疗技术临床应用过程中出现以下情形之一，应该马上停顿该项医疗技术临床应用，并向医务部汇报：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用。（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其它辅助条件发生改变，不能正常临床应用。（三）发生与该项医疗技术直接相关严重不良后果。（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患。（五）该项医疗技术存在伦理缺点。（六）该项医疗技术临床应用效果不确切。（七）省级以上卫生行政部门要求其它情形。医疗技术准入制度医疗核心制度解读与执行课件第37页十二、出现以下情形之一，各临床科室向医务部汇报，由医务部组织向卫生行政主管部门申请恢复该项技术：（一）与该项医疗技术相关专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生改变，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果。（二）该项医疗技术非关键步骤发生改变。（三）准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用。（四）该项医疗技术中止1年以上拟重新开展。十三、医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给病人造成损害，医院负担对应法律和经济赔偿责任；未经医院同意，医务人员私自临床应用医疗技术，由医务人员负担对应法律和经济赔偿责任。十四、执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规行为，按照相关法律、法规处罚。医疗技术准入制度医疗核心制度解读与执行课件第38页手术安全核查制度一、手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，同时对病人身份和手术部位等内容进行核查工作。本制度所指手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适合用于各级各类手术，其它有创操作应参考执行。三、手术病人均应配戴标示有病人身份识别信息标识方便核查。四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，归入病案中保管。如无麻醉医师参加手术，则由术者主持并填写表格。医疗核心制度解读与执行课件第39页手术安全核查制度五、实施手术安全核查内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按医院《手术安全核查表》中内容依次查对相关内容，由麻醉医师、手术医师（或第一助手）和手术室护士核查，三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，再次核查病人情况，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。（三）病人离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式继续核查病人情况，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容。（四）三方核查人确认后分别署名。医疗核心制度解读与执行课件第40页手术安全核查制度六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药核查：由手术医师或麻醉医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室责任人是本科室实施手术安全核查制度与连续改进管理工作主要责任人。医务部、护理部负责推行对手术安全核查制度实施情况监督与管理，提出连续改进办法并加以落实。九、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度要求进行逐项交接。医疗核心制度解读与执行课件第41页手术风险评定制度一、手术病人都应进行手术风险评定。二、医师、麻醉师对病人进行手术风险评定时要严格依据病史、体格检验、影像与试验室资料、临床诊疗、拟施手术风险与利弊进行综合评定。三、术前经管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评定表内容逐项评定，依据评定结果与术前讨论制订出安全、合理、有效手术计划和麻醉方式。必须做好必要术前知情通知，通知病人或者其委托人手术方案、手术可能面临风险，并嘱病人或委托人签字。手术风险评定分级≥2分时，必须在科主任组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任汇报医务部。四、病人在入院经评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，做好书面知情通知并签字。五、手术风险评定填写内容及流程;术前二十四小时手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风险评定表对应内容对病人进行评定，做出评定后分别在署名栏内署名。由手术医师依据评定内容计算手术风险分级。医疗核心制度解读与执行课件第42页临床用血审核制度一、输血科必须按照恩施州卫生局指定采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标识血液。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟临床输血技术和血液保护技术，包含成份输血和自体输血等。成份输血百分比≥95%，本身储血和自体输血占手术用血量百分比≥15%。三、输血科负责临床用血技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其它科学、合理用血办法执行。四、输