患者术前讨论及病情评估制度培训

患者术前讨论制度及病情评定管理制度

患者术前讨论及病情评估制度培训第1页术前讨论制度为了确保医疗安全，提升医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最正确手术治疗方案，特制订术前讨论制度，要求相关科室严格执行。患者术前讨论及病情评估制度培训第2页一、术前讨论要求（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现风险及应对办法等所作讨论。要求最少在手术前一天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重二级手术必须进行术前讨论。患者术前讨论及病情评估制度培训第3页（二）二级手术术前讨论由手术组医师完成，标准上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其它科室相关医师应参加术前讨论。患者术前讨论及病情评估制度培训第4页（三）特殊手术包含：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名教授、学者、著名人士及民主党派责任人等；手术可能造成毁容或致残者；包括刑事、纠纷手术；患者24小时内需再次手术者及外院医师来我院参加手术者。高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡任何级别手术。患者术前讨论及病情评估制度培训第5页特殊手术、高风险手术需要报请医务部，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务科组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管副院长参加。患者术前讨论及病情评估制度培训第6页二、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充分病历资料，包含影像学、试验室检验等结果。（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全方面分析，作出明确结论，形成手术方案。（三）术前讨论必须对患者术中可能出现困难及意外，做好充分讨论，并作出对应预案及防患办法（包含术后观察事项以及护理要求）。患者术前讨论及病情评估制度培训第7页（四）术前讨论由专员统计，必须填写参加人员、讨论时间、讲话详细内容、结论等，统计者须署名并经主刀医师或科主任签字确认。一式两份，在病历中和科室术前讨论统计本中各置一份存档。患者术前讨论及病情评估制度培训第8页（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家眷进行交待，要求详细、准确、全方面、真实，用词得当，将手术讨论基本问题、相关风险、可能出现并发症以及处理方案向家眷交代，取得家眷了解，充分沟通并签署知情同意书。如家眷对术前讨论有异议或有其它要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通处理。患者术前讨论及病情评估制度培训第9页三、监督检验（一）医务科定时抽查术前讨论统计，如未按要求完成术前讨论者，医务部有权停其手术，并对当事人及科主任给予处罚，同时在全院通报批评。（二）未按要求完成术前讨论者，出现医疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。患者术前讨论及病情评估制度培训第10页患者病情评定管理制度1、明确要求对患者进行评定工作由注册职业医师和护士，或者经医院授权其它岗位卫生技术人员实施。2、医院制订患者评定项目、重点范围、评定标准与内容、时限要求、统计文件格式、评定操作规范与程序。3、患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动。患者术前讨论及病情评估制度培训第11页4、医院职能部门定时实施检验、考评、评价和监管患者评定工作，对考评结果定时分析，及时反馈，落实整改，确保医疗质量。5、医师对接诊每位患者都应进行病情评定。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者病情评定、危重病人营养评定、住院病人再评定、手术后评定、出院前评定。患者术前讨论及病情评估制度培训第12页6、医师对门诊病人进行评定时要严格掌握住院标准，严格按照患者病情作为制订下一步治疗依据，禁止将需住院治疗病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要知情通知，详细通知患者可能面临风险，并签署患者名字。患者术前讨论及病情评估制度培训第13页7、病人入院后，主管医师应对病人全方面情况进行评定，包含病情轻重、急缓、营养情况等做出正确评定，做出正确诊疗，参考疾病诊治标准，制订出经济、合理、有效治疗方案并通知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生特殊情况，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评定。必要时可申请会诊，再集体评定。患者术前讨论及病情评估制度培训第14页9、病人在入院经评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情通知。10、麻醉科手术室实施患者病情评定制度，对手术科室病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中给予评定，及时调整诊疗方案。患者术前讨论及病情评估制度培训第15页11、手术前实施患者病情评定，术前主管医师应对病人按照手术风险评定表内容逐项评定。12、对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式。及时调整改疗方案。患者术前讨论及病情评估制度培训第16页患者病情评定相关要求一、住院患者在住院期间由有资质医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。二、经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等伎俩，明确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制订适宜有效诊疗方案，确保医疗质量和患者安全。患者术前讨论及病情评估制度培训第17页三、患者病情评定重点范围包含：全部住院患者评定，手术前评定、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定，包含手术后评定、出院前评定等。四、应在要求时限内完成对患者评定：

普通患者病情综合评定应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。患者术前讨论及病情评估制度培训第18页五、执行患者病情评定人员职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检验、诊疗、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者病情改变，并依据病情改变及疾病诊疗流程，适时对患者进行病情评定。患者术前讨论及病情评估制度培训第19页（三）在对患者进行病情评定过程中，应采取有效办法，保护患者隐私。（四）评定结果应通知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓，必须通知患者委托家眷或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家眷）知情谈话统计，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话统计，评定结果必须在三次谈话统计中较准确表达。（五）主动参加患者病情评定专业教育、培训工作，掌握专门病情评定知识和技能，定时参加考评，连续改进评定质量。患者术前讨论及病情评估制度培训第20页六、医师对患者病情评定（一）医师对患者病情评定主要经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等伎俩进行。（二）按摄影关制度，在要求时限内完成首次病程统计、入院统计等病历书写。新入院患者还应在首次病程统计中进行首次患者病情评定及病例分型并有规范统计。患者术前讨论及病情评估制度培训第21页

（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评定制度》进行术前评定。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科室组织再次评定。必要时申请全院会诊，进行集体评定。（五）住院时间≥30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，重点针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。患者术前讨论及病情评估制度培训第22页（六）患者入院经正确评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情通知。（七）对出院患者要进行出院前评定，完成出院统计，评定内容包含：患者现实状况、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。（八）入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评定，并将病情评定结果统计于病程统计中，统计必须要标明“病情评定”字样.

患者术前讨论及病情评估制度培训第23页（九）患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评定，并在查房病程统计中进行统计。（十）当患者病情发生改变，更改主要医嘱及患者实施重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评定，并在病程统计中完整统计。（十一）转科病历必须在转出、转入统计中统计对患者病情评定，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评定并统计于病程统计中。患者术前讨论及病情评估制度培训第24页七、护理对患者病情评定（一）首次评定：1．责任护士在患者入院后2小时内完成首次评定并统计，主要内容包含：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济情况；④营养情况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照料者和居住情况。2．勉励患者/家眷参加治疗护理计划制订和实施，并提供必要教育及帮助。患者术前讨论及病情评估制度培训第25页（二）再次评定1．护士最少每班对危重、手术前一天、手术当日、术后三天内患者进行评定、统计，主要内容：①按医嘱定时测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养情况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。2．在以下情况下，需对患者及时评定及统计；评定重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药品、治疗及护理反应；②病情改变；③创伤性检验；④镇静/麻醉前后。患者术前讨论及病情评估制度培训第26页八、教育监督考评机制（一）对于具备患者病情评定资质临床医师及其它岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评定培训和教育，提升评定工作质量。患者术前讨论及病情评估制度培训第27页（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考评体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评定开展情况进行不定时监督检验，检验过程中发觉问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评定过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将依据医院相关要