泌尿外科-泌尿系梗阻的诊疗

泌尿系梗阻

Urinarytractobstruction第一节概述

一、概念

尿路任何部位出现机械性（如结石、肿瘤等）或功能性梗阻（如神经源性膀胱），尿液引流受到阻力，影响尿液正常排出，称为泌尿系梗阻。上尿路梗阻：梗阻发生在输尿管膀胱开口以上肾积水发展快，肾功能影响大，单侧常见下尿路梗阻：梗阻发生在膀胱及其以下膀胱缓冲，肾功能影响较缓，可导致双侧肾积水二、泌尿系梗阻的常见病因及分类梗阻的来源:管腔内、管壁、管外梗阻的性质：机械性、动力性先天因素：先天性、后天性系统病变：泌尿系、泌尿系外医源性病因于年龄性别存在差异婴儿——先天性疾病青壮年——结石、损伤、炎性狭窄妇女——盆腔疾病老年男性——前列腺增生、肿瘤病因于梗阻部位存在差异上下尿路梗阻常见病因不同肾脏

输尿管膀胱及尿道

先天性

多囊肾

肾囊肿

肾盂输尿管连接部纤维梗阻

肾盂旁囊肿狭窄输尿管膨出(Ureterocele)输尿管膀胱返流输尿管瓣膜异位肾腔静脉后输尿管后尿道瓣膜（男婴尿道梗阻最常见的原因）包茎尿道狭窄（尿道最常见的原因）尿道下裂及尿道上裂阴道积水(Hydrocolpos)

肿瘤性Wilms瘤肾细胞瘤肾盂移行细胞癌多发髓样癌原发性输尿管癌转移癌盆腔肿瘤（包括子宫颈癌）膀胱癌前列腺癌尿道癌阴茎癌

炎症性结核病包虫病结核病血吸虫病脓肿

输尿管炎(包括囊性输尿管炎)前列腺炎（膀胱最常见的原因是颈部梗阻）尿道旁脓肿代谢性结石结石（输尿管梗阻最常见的原因）结石

其他

肾乳头坏死

损伤肾动脉瘤．腹后壁纤维化主动脉瘤

放射治疗淋巴囊肿(Lymphocele)损伤尿性囊肿(Urinoma)妊娠子宫内膜移位症前列腺增生神经性膀胱膀胱憩室三、泌尿系梗阻的病理生理病理：基本病理改变是梗阻病变以上的部位尿液淤积，尿路扩张。1、上尿路梗阻肾盂内压↑→达到肾小球滤过压→肾小球停止滤过→尿液形成停止，肾血流仍正常；肾“安全阀”开放，肾盏在穹隆部开始有小裂隙→尿液渗至肾、肾盂周围→肾盂内压→肾小球滤过恢复→起到保护肾组织的作用。

病理生理慢性梗阻→肾盂扩张、壁变薄→肾乳头萎缩→肾实质萎缩变薄→肾盂容积增大→大水囊急性完全梗阻→轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩梗阻后肾功能变化：肾小球滤过、肾血流减少；浓缩和酸化尿能力下降。2、下尿路梗阻：膀胱小梁和膀胱憩室形成出现残余尿膀胱代偿功能丧失后，出现尿液自膀胱向输尿管返流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水3、结石、感染、梗阻三者存在相互关联梗阻肾功能损害结石感染第二节肾积水

一、概念尿液从肾脏排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24小时尿量时，称为巨大肾积水

二、临床表现可无任何症状先天性疾病引起：腰部隐痛不适，肿块泌尿系结石、肿瘤、结核等引起：表现为原发病症状并发感染：急性肾盂肾炎表现，脓肾长时间梗阻：肾功能减退或衰竭三、诊断确定有无肾积水查病因、部位、程度、是否合并感染及肾功能损害1、影像学检查B超：可显示肾实质、肾盂、输尿管扩张，及梗阻部位KUB+IVP（排泄性尿路造影）：了解积水及肾功能逆行造影：了解梗阻部位穿刺肾盂造影：逆行造影行不通时排尿性膀胱尿路造影：了解排尿时动态相，有无输尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狭窄肾图+利尿肾图CT、MRI了解肾脏大小、形态、结石、积水、肾实质病变及剩余实质辨认尿路以外引起梗阻的病变增强后，了解肾功能2、内镜：对腔内病变可明确诊断，可同时治疗

正常IVP左肾积水（左输尿管上段狭窄）右肾积水（腔静脉后输尿管）右肾积水右肾重度积水右肾积水（CT）左肾积水（MRI）四、治疗原则

病因治疗，解除梗阻,保留较多的肾功能内引流术（内腔镜、内支架管）肾造瘘术（病因不能去除、内引流失败时）肾切除术（肾功能丧失）第三节尿潴留

Urinaryretention一、病因膀胱颈和尿道的任何梗阻性病变1．机械性梗阻（较多见）（1）尿道：结石、狭窄、损伤、BPH等（2）膀胱：（3）周围压迫2．动力性梗阻（1）麻醉、术后（2）中枢、外周神经损伤（3）药物二、临床表现急性：发病突然，下腹胀痛，溢尿慢性：排尿不畅，尿不尽，尿失禁三、诊断临床表现：注意与无尿鉴别查体B超四、治疗原则原则：去除病因，恢复排尿一时无法去除病因⑴导尿⑵耻骨上膀胱造瘘⑶如情况紧急，可用针穿刺膀胱，引流尿液慢性尿储留：针对病因治疗第四节前列腺增生症BenighprostatichyperplasiaBPHBPH的病因BPH的临床表现临床诊断标准BPH的治疗PROSTATEBPH的发生发展年龄的增长有功能的睾丸上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡破坏雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等一、病因移行带增生

纤维和平滑肌增生（基质型结节）

腺组织增生（腺泡型结节）前列腺增生压迫尿道引起排尿阻力增加膀胱结构和功能的改变病理表现前列腺尿道变长,弯曲,变窄;膀胱逼尿肌增厚;小梁,小室形成;输尿管还流;肾积水,肾功损害病理生理尿频：最常见早期症状，夜间明显排尿困难：BPH最重要症状，排尿迟缓、断续，尿流细而无力，终末滴沥尿储留：急性、慢性合并感染结石：尿频、尿急、尿痛腺体血管破裂：无痛性肉眼血尿（与肿瘤鉴别）腹股沟疝、内痔、脱肛二、临床表现1、症状的客观评估

由美国泌尿外科协会（AUA）设立的前列腺症状评分IPSS（internationalprostatesymptomscore）是对前列腺增生患者的症状进行客观评估的依据三、诊断国际前列腺症状评分（I-PSS）在过去1月您是否出现以下症状？没有在五次中评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次是否经常有尿不尽感？012345两次排尿时间是否<2h？012345是否经常有间断性排尿？012345是否经常有憋尿困难？012345是否经常有尿线变细？012345是否经常需要用力才能排尿012345没有一次二次三次四次五次以上从入睡到早起需排尿几次？012345症状总分=

0～7分为轻度症状；8～19分为中度症状；20～35为重度症状。生活质量评分（QOL）高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟如果在您的后半生始终伴有现在的症状，您认为如何？0123456生活质量评分(QOL)=QOL评分（0～6）是患者受下尿路症状困扰程度及忍受程度2、直肠指诊3、超声直接测定前列腺大小、内部结构测定残余尿了解上尿路情况经直肠超声（TransrectalUltrasound）更为精确4、尿流率测定（Uroflowmetry,UF）确定BPH病人排尿梗阻程度最大尿流率(Maximumflowrate,MFR)正常男性MFR>20-25ml/s，女性>25-30ml/s

MFR<15ml/s说明排尿不畅；

MRF<10ml/S则排尿梗阻严重尿流动力学分析5、PSA测定排除前列腺癌注意前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺等都会引起PSA↑前列腺癌膀胱颈挛缩尿道狭窄神经原性膀胱四、治疗观察等待药物治疗手术治疗适应症：轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。内容患者教育：BPH疾病相关知识生活方式指导：饮水指导、排空膀胱技巧、精神放松训练、膀胱训练、合理用药指导随访等待观察≠放任自流等待观察α-受体阻滞剂:哈乐、桑塔、可多华平滑肌张力↓，尿道阻力↓，排尿症状改善5α-还原酶抑制剂:保列治抑制睾酮向双氢睾酮转变→缩小前列腺体积，改善排尿症状植物类:通尿灵、舍尼通、前列康药物治疗指征：症状明显，影响正常生活与工作，药物治疗无效反复尿潴留反复尿路感染反复肉眼血尿并发膀胱结石、憩室并发肾功能不全残余尿量>60ml手术治疗