医疗保险模式VIP

医疗保险模式

医疗保险模式第1页每个国家都是以某种保险为主，其它各种保险并存。医疗保险制度包含内容：医疗资金筹集、支付、就医方法确实定、医疗基金管理等。医疗保险模式第2页国家医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险储蓄医疗保险小区医疗保险（尤其限定医疗保险）医疗保险模式第3页国家医疗保险模式全民医疗保险、政府医疗保险、全民健康保险服务政府经过税收方式筹集医疗保险基金，而后经过财政预算支付国民卫生服务消耗，大多数医疗机构都属于国家全部，医生及其相关人员工资由国家支付，国民看病不需要付费或者付费极少。实质上是一个医疗福利制度或全民公费医疗制度。医疗保险模式第4页英国国家卫生服务制度（NHS）英国是最早实施全民医疗保健制度国家，也是实施国家医疗保险模式最含有代表性国家医疗保险模式第5页generalsituationofBritainTotalarea：242,432km2England：130,439km2Scotland：77,080km2Wales：20,766km2NorthernIreland：14,147km2医疗保险模式第6页英国概况依据世界卫生汇报英国人口为5925.1万，人口年增加率为0.3％人口负担系数（抚养比）为52％，老年人口系数为20.8％男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁人均国内生产总值为27959.0英镑。医疗保险模式第7页英国概况

人均GDP（1998－）医疗保险模式第8页NHS形成自愿健康保险（19世纪）全国性健康组织

20世纪初国家健康保险法案19国家卫生服务

1944年国家卫生服务法案1946年医疗保险模式第9页NHS医疗服务提供中央医疗服务机构地域医疗服务机构

初级医疗服务机构疑难病诊治医学研究综合医疗服务专科医疗服务提供初级医疗服务医疗保险模式第10页医疗卫生服务体系

医院服务小区卫生服务公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）95％全科医生（generalpractice，GP）

首诊治疗负责向专科医院转诊医疗保险模式第11页NHS筹资

NHS资金起源

80％以上来自政府直接税收

购置私人医疗保险病人自付医疗费用（处方费）缴纳国民保险费医疗保险模式第12页NHS筹资享受国民卫生服务有职业工作居民，需要每人每个月缴纳工资0.75％，雇主交纳工资总额0.6％独立劳动者和农民交纳收入1.35％作为医疗保健费即可包含其家庭在内享受国家统一要求无偿医疗待遇

医疗保险模式第13页NHS筹资社会保险金占整个医疗费用总开支15%，由雇员和雇主缴纳社会保险金中用于医疗保险部分。就医无偿门诊医疗、住院医疗和药品，自付挂号费。镶牙、配眼镜需收取少许费用，交一定处方费。16岁以下儿童、孕妇和有不满1周岁婴儿母亲、60岁以上妇女和65岁以上男子、津贴领取者以及领取家庭补助低收入者，不收处方费。医疗保险模式第14页NHS支付按人头付费政府按人头拨给通科医生一定预算（注册居民数1800~3200，平均2200

）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购置服务患病被保险人与医院之间不发生直接财务关系

医疗保险模式第15页卫生费用支出世界卫生汇报显示，英国卫生总费用占到总GDP6.9％以上，上升为7.7％政府卫生支出占总卫生费用支出80％以上，并也展现上升趋势个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降为16.6％，反应出很好公平性预付和风险基金占到个人卫生支出16.6％～18.6％，五年展现出先降后升趋势，家庭现付支出占个人卫生支出50％以上。每年平均每人支出为1688英镑～2031英镑，有较显著上升趋势医疗保险模式第16页卫生服务提供住院服务和急诊

门诊服务预防保健服务国立医院负担全科医生和全科医生诊所全科医生、健康观察员（儿童）、家庭护士（老年人）医疗保险模式第17页评价、问题和改革NHS特点:医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，含有福利性，需要有雄厚国家财力作为后盾卫生行政部门直接参加医疗服务机构建设和管理，医疗服务含有国家垄断性医疗服务含有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格调整作用有限国家经过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资轻易，能很好地表达社会公平性标准医疗保险模式第18页评价、问题和改革存在问题：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取酬劳和付出劳动无关,医护人员工作主动性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（longwaitingtime），住院则更慢，普通要几个月、甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险发展开始对国家无偿制度造成冲击。包含：

国家卫生服务经过各种渠道直接或间接地流入私人医疗机构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，造成医疗费用上涨医疗保险模式第19页评价、问题和改革

存在问题：国立医院高水平医生流向高酬劳私立医院，减弱了国立医院技术力量私立医疗机构拥有先进设备和高水平医生，而受政府限制国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上人愿意自费去私立医院就医，国立医院病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费不公平现象因为无偿和低收费医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨医疗保险模式第20页

英国医疗保健支出情况医疗保险模式第21页评价、问题和改革改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，意在确保医疗服务公平性基础上，提升医疗服务机构工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提升服务质量；将管理者和业务单位关系转变为医疗服务买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择医疗保险模式第22页

改革：1989年，英国政府发表医疗制度改革白皮书，意在确保医疗服务公平性基础上，提升医疗服务机构工作效率；1998年3月：开始经过电话开展护士引导卫生咨询服务，进而又开通了网络咨询，给那些不需要预约上门就诊损伤或疾病提供咨询服务，降低病人等候时间；10月：英格兰地域选出了新型协议顾问，意在公平回报医生，从而使病人能取得更高水平服务；医疗保险模式第23页4月：开始进行和全科医生、地域家庭医生签署新型协议，而且同时配给了新型尤其基金，这种协议使得医生除了取得人头费之外，第一次为自己全部医疗服务行为质量取得酬劳8月：早期病人选医生试点（patientChoicepilots）开始推广，给全部等候手术时间超出6个月病人一个选择机会。现在被称为“满六个月选择权”（choiceatsixmonths）12月：改变薪金系统（Changepaysystem）针对护士、抢救人员和其它全部直接雇佣于NHS工作人员（不包含医生、牙医和一些高级管理者）。新薪金系统将确保对他们职业发展以公平和清楚表达。也是这些人首次能够按照他们做工作和应用技术和知识来取得酬劳医疗保险模式第24页社会医疗保险模式社会医疗保险

包含：社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型

国家经过立形式强制实施一个医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补助，参保者及其家眷因疾病需要取得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。以德国社会医疗保险制度（SocialMedicalInsueance）为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷医疗保险模式第25页德国概况表1～德国部分经济指标比较

GDP增加率2.90.60.2-0.11.6失业率9.69.49.810.310.5通货膨胀率1.92.51.3-1.6赤字/GDP1.42.83.53.03.9人均GDP236062500029700-33279医疗保险模式第26页德国概况

，德国卫生费用支出占GDP11.1％，人均卫生费用为3204美元，公共卫生费用80%由政府承担。医疗保险模式第27页

1.历史:于1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。

2.特点:制度表达了法制健全、体制完备、互济共助特点

3.类型：法定保险（90％）商业保险（9%）德国医疗保险制度形成

医疗保险模式第28页保险组织医疗保险系统：社会（法定）医疗保险和私人医疗保险。法律要求任何有个工作人员都必须购置医疗保险。社会医疗保险任务是维持、恢复或改进投保人健康情况。它应以宣传、咨询和提供医疗待遇方式帮助投保人并引导他们健康生活。医疗保险模式第29页保险组织（续）社会医疗保险参加者：义务保险者（月税前收入不超出社会义务界限）和自由保险者。选择了私人保险企业自由保险者，不得随意退出而专员社会医疗保险机构参加社会医疗保险，但参加了社会医疗保险义务保险者能够自行决定是否改为参加私人医疗保险。医疗保险模式第30页筹资方式雇主和雇员各负担二分之一雇员儿女和无工作配偶不交保险费，也能够享受医疗保险待遇。医疗保险模式第31页德国法定医疗保险管理体制统一制度、分散管理、勉励竞争政府不参加法定医疗保险详细操作，国家也没有统一医疗保险经办机构。德国医疗保险经办机构按地域、职业和行业分为8类，独立于政府之外。德国医生分为住院医生和诊所医生，诊所治疗和住院治疗是分开，病人看病首先要到诊所就医，医院不直接接收门诊。医疗保险模式第32页社会医疗保险内容疾病预防和疾病早期诊疗疾病治疗治愈后身体康复生病期间护理丧葬待遇妇女孕期及哺乳期间相关待遇当病假超出6周时，投保者能够从医疗保险机构领取相当于基本工资80%病假补助，最长为78周等；职员儿女假如生病，则该职员每年能够享受10天护理假期。医疗保险模式第33页德国医疗保险改革1989年政府推出，1991年议会经过法案，全部社会医疗保险企业都能够自由决定是否向市场开放，扩大被保险人范围。1993年《健康结构法》，加强对职业医生人数控制，调整社会医疗保险体系结构，改革费用报销方法。1994年，政府推出社会护理保险。1996年，被保险者自由选择医疗保险企业加强个人医疗保险个人费用负担百分比。医疗保险模式第34页按照市场法则，把保险作为一个商品在市场上自由买卖。在医疗保险市场上，卖方私人医疗保险企业或民间医疗保险企业；买方是企业、社会团体、政府或个人。资金起源主要是个人及其雇主所缴纳保险费，普通而言政府不出资或不补助。经典代表国家：美国商业保险模式医疗保险模式第35页美国商业医疗保险组织(1)非营利性健康保险企业。主要代表是蓝盾、蓝十字企业。它们是医生和其它民间机构发起和组织,为投保者提供门诊和住院服务保险。蓝十字、蓝盾保险计划不以盈利为目标,在税收方面享受优惠待遇。蓝十字和蓝盾协会,将遍布全国蓝盾、蓝十字企业形成一个涣散网络,参保约为6700万人。(2)商业保险。为盈利而提供个人和团体医疗保险。美国开展医疗保险商业保险企业有一千多家,1996年有7540万人参加各种商业保险。医疗保险模式第36页美国商业医疗保险组织模式蓝盾和蓝十字管理型保健医疗保险模式第37页蓝盾和蓝十字1930年，蓝十字有医院联合会发起，针对住院；蓝盾由医生联合会发起，针对门诊。保险费最初每个参保者相同，现在按不一样性别，不一样年纪、不一样疾病危险程度来制订保险费。医疗保险模式第38页管理型保健出现于20世纪60年代对医疗服务质量和效率进行管理，审查和评定各种行为，并经过一个或各种方法，把筹资和向投保者提供适当医疗卫生服务融为一个整体保险模式。初衷是提升医疗服务质量和连续性，并提供预防保健服务。以后发展成为一个集医疗服务提供和经费管理为一体、以控制医疗费用为主要目标医疗保险模式。医疗保险模式第39页管理型保健关键：保险人直接参加医疗服务体系管理。要素：依据明确选择标准来挑选医疗服务提供者将挑选出来医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务有正式要求以确保服务质量，经常复查医疗服务使用情况；强调要保持投保者身体健康，以降低对其医疗服务使用；投保者按要求程序找指定医疗服务提供者治病时，可享受经济上优惠。医疗保险模式第40页健康维护组织（HMOs）优先选择提供者组织（ppos）排他性提供者组织（EPOs）服务点计划医疗保险模式第41页健康维护组织HMO有自己协议医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。收取固定保费基础上，向投保者提供一系列综合医疗福利。可供选择医疗提供者通常仅限于HMO系统内医生和医院投保者假如在HMO指定医疗服务提供者处接收医疗服务，他们无须支付或自付极少使用门诊主治医生来审查、决定并管理专科治疗或住院治疗提议。医疗保险模式第42页优先提供者组织预付制保险组织PPO代表投保人利益针对医疗服务收费与医院或医生进行谈判及讨价还价，最终选择同意降低收费价格并愿意接收监督医院或医生签署协议组员能够自由选择组织内医院和医生医疗保险模式第43页排他性服务提供者组织发源于PPO对医疗服务提供者选择更严，要求更高患者得到更高质量医疗服务，挑选医疗服务提供者范围更小医疗保险模式第44页服务点计划结合了HMO与EPO特点，向参加者提供综合卫生服务。服务提供者普通不按照实际收费，只收取固定保费参加者在需要医疗服务时候，自行选择一名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。能够在POS内就医，能够在外就医，但待遇降低。医疗保险模式第45页储蓄医疗保险型一个将个人储蓄保险与社会保险相结合模式。经过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及其家庭组员医疗费用医疗保险制度。属于公积金制度一部分。经典：新加坡医疗保险模式第46页新加坡医疗保险制度保健储蓄健保双全保健基金医疗保险模式第47页保健储蓄保健储蓄账户供支付医疗费用公积金会员每个月须把部分公积金存进保健储蓄账户。年纪在35岁以下会员，月薪6％；年纪在35～44岁