胃癌的综合治疗

胃癌的综合治疗第一页，共三十二页，2022年，8月28日胃癌是我国常见恶性肿瘤,其死亡率居恶性肿瘤第2位。胃癌主要治疗手段为手术治疗，但进展期胃癌手术治疗效果欠佳。而临床上多数患者明确诊断时已为进展期胃癌。因此包括手术治疗、放化疗及支持治疗在内的综合治疗在胃癌的治疗中具有重要价值。第二页，共三十二页，2022年，8月28日胃癌的分期原发灶（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：上皮内癌未浸润固有膜T1肿瘤侵犯固有膜或黏膜下层T2肿瘤侵犯肌层或浆膜下层T2a肿瘤侵犯肌层T2b肿瘤侵犯浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜，未侵及临近结构T4肿瘤侵及邻近结构第三页，共三十二页，2022年，8月28日区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1有1-6个区域淋巴结转移N2有7-15个区域淋巴结转移N3大于15个区域淋巴结转移第四页，共三十二页，2022年，8月28日D分级：胃癌手术中胃周围淋巴结的清扫范围D0:第1站淋巴结未完全清扫D1:第1站胃周围淋巴结完全清扫D2:D1+第2站胃周围淋巴结完全清扫D3:D2+第3站胃周围淋巴结完全清扫D4:D3+第4站胃周围淋巴结完全清扫第五页，共三十二页，2022年，8月28日淋巴结清扫范围是外科最具争议的问题，理论上扩大淋巴结清扫范围有利于切除肿瘤微转移灶从而可能提高生存期，但西方的随机对照研究结果表明D2手术与D1手术相比生存率无显著性差异，而手术死亡率和并发症增加。但亚洲的研究表明，D2手术与D1手术相比可提高生存率而不增加手术死亡率和并发症。）。近年来由于手术技术的提高，D2术后死亡率及并发症明显下降，欧美国家逐渐接受D2术作为胃癌根治的标准手术。第六页，共三十二页，2022年，8月28日常规或预防性脾切除并无必要，脾脏或脾门处受累时可考虑脾切除术。对无法切除的肿瘤可采取姑息性手术治疗，可切除部分胃即使切缘阳性也可，不需进行淋巴结清扫，当出现幽门梗阻时，可进行连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术，亦可进行空肠造接术。第七页，共三十二页，2022年，8月28日化疗

第八页，共三十二页，2022年，8月28日迄今为止，晚期胃癌的化疗仍缺乏公认的“金标准”规范方案可循，但是近年来的确取得了长足的进步；新的联合方案的客观缓解率多数≥40%，而且正在积极探索术前新辅助化疗和术后的辅助化疗。

第九页，共三十二页，2022年，8月28日辅助化疗是综合治疗的一部分，其目的是防止根治术后微小残余肿瘤的转移复发，延长生存时间。早期胃癌在接受根治手术后仍有一定的复发率，中晚期胃癌复发率很高，辅助化疗能延长无复发生存期，降低复发率。第十页，共三十二页，2022年，8月28日临床上对于进展期胃癌通常采用数种药物联合化疗，其疗效明显优于单药化疗,在验证有效的方案中含5-Fu和/或PDD的最多，即多数以5-Fu和/或PDD为基础。5-Fu与PDD在抗癌作用上构成互补性抑制,而5-Fu加上四氢叶酸钙（CF或LV）可以增效也已经获得学术界共识和公认。

第十一页，共三十二页，2022年，8月28日CF方案：四氢叶酸钙200mg/m2，iv，第1～5天；5-Fu425mg/m2，iv，第1～5天；每3周重复一次。FOLFOX4方案：奥沙利铂85mg/m2，iv（2h），第1天；四氢叶酸钙200mg/m2，iv（2h），第1、2天；5-Fu400mg/m2，iv，第1、2天；5-Fu600mg/m2，ivgtt（连续22h），第1、2天。每2周重复一次。第十二页，共三十二页，2022年，8月28日FOLFOX6方案：奥沙利铂100mg/m2，iv（2h），第1天；四氢叶酸钙400mg/m2，iv（2h），第1、2天；5-Fu400mg/m2，iv，第1天；5-Fu2400～3000mg/m2，ivgtt（连续46h）。每2周重复一次。ECF方案：表柔比星50mg/m2，iv，第1天；顺铂60mg/m2，iv，第1天，5-Fu200mg/m2·d，ivgtt（持续）用21天。每4周重复一次。第十三页，共三十二页，2022年，8月28日EOX方案：表柔比星50mg/m2，iv，第1天；奥沙利铂130mg/m2，iv（2h），第1天，卡培他宾825mg/m2，po，第1～14天，每3周重复一次。TCF方案：多西他赛75mg/m2，iv，第1天；顺铂60mg/m2，iv，第1天；5-Fu200mg/m2·d，ivgtt（持续21天）或5-Fu500mg/m2，第1～5天；每4周重复一次。第十四页，共三十二页，2022年，8月28日近有一项大型Ⅳ期临床试验对S-1的辅助化疗效果进行了研究。S-1是一种新型口服氟尿嘧啶类药物。它是替加氟（5-Fu的前体药物）、吉美嘧啶（CDHP）和氧嗪酸的复合物，三者的比例为1:0.4:1。CDHP能间接抑制5-Fu的降解起到增效作用，氧嗪酸则可减少5-Fu代谢产物对胃肠道细胞的毒性。该项研究结果显示，根治性D2切除术后用S-1进行辅助化疗治疗组的3年生存率为80.5%，单用手术组为70.1%。S-1组死亡风险比率为0.68，表明S-1辅助性化疗对胃癌有效可行M.SasakoTY,etal.GastrointestinalCancerSymposium.2007;AbstractNo:8第十五页，共三十二页，2022年，8月28日新辅助化疗近年来新辅助化疗日益受到重视，其主要理论依据有：①降低肿瘤分期，提高手术切除率；②降低肿瘤细胞活性，减少术中播散；③消除微转移灶，减少术后复发转移；④准确评价疗效，有利于术后辅助治疗方案选择和预后估计；⑤胃癌患者术后营养状况较差影响辅助放化疗耐受性。第十六页，共三十二页，2022年，8月28日英国一组研究503例可切除的局部晚期胃癌贲门癌和低位食管癌患者随机分为3周期新辅助化疗+手术+3周期术后化疗组（化疗方案为ECF方案）与单纯手术组。结果表明，新辅助化疗组5年总生存率显著高于单纯手术组（36%vs23%，P=0.009），5年无复发生存率也显著高于单纯手术组（P=0.0001），另外，新辅助化疗组将R0切除率提高了10%（79%vs69%），目前，胃癌的新辅助化疗正成为局部晚期胃癌治疗的新研究方向。CunninghamD,etal.NEnglJMed2006;355(1):11-20第十七页，共三十二页，2022年，8月28日手术术前同期放化疗Ajani等对一组进展期胃癌术前先给予2个周期联合化疗（5-Fu、顺铂及亚叶酸钙），再口服优氟啶化疗及局部外放射治疗（45Gy）后行胃癌切除术，显示胃癌的手术切除率提高，其中30%的病例化疗结果为病理完全缓解即显微镜下找不到胃癌病灶，24％的病例为病理部分缓解即显微镜下残留癌组织<10％，术后平均生存期显著提高。Ajanij,etal.jclinoncl2004,22:2274-2780第十八页，共三十二页，2022年，8月28日术后同期放化疗北美协作实验组一项多中心研究显示，603例T3期和（或）有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者随机分为观察组和术后联合化放疗组。第一程化疗5-Fu425mg/(m2·d)+四氢叶酸钙20mg/(m2·d),第1～5天；一个月后开始同期放疗，每周5天，每天1.8Gy/d，共5周。在放疗开始的1～4天和结束的最后3天给予5-Fu425mg/(m2·d)+四氢叶酸钙20mg/(m2·d)。放疗结束后的一个月起再行2个周期的化疗，方案同前，每周期5天，期间间隔一个月。联合化放疗组以局部复发为首次复发的比例明显降低（19%vs29%），中位生存期明显延长（36个月vs27个月），3年无复发生存率（48%vs31%）和总生存率明显提高（50%vs41%）。MacDonald,JS,etal.NEnglJMed2001;345:725-730第十九页，共三十二页，2022年，8月28日内镜下治疗内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）是近年发展起来的治疗早期胃癌的微创方法。其适应证为分化良好或中度分化的直径小于3mm的无溃疡或浸润的早期胃癌。EMR也是治疗胃黏膜发生不典型增生癌前病变的有效方法。当肿瘤病灶较大或有浸润表现时则宜采用手术治疗。第二十页，共三十二页，2022年，8月28日免疫治疗

第二十一页，共三十二页，2022年，8月28日免疫治疗是通过提高机体对肿瘤抗原的识别和激活免疫系统的功能，杀伤肿瘤细胞而起到治疗效果。已开展的胃癌临床免疫治疗有生物反馈调节剂、非特异性肿瘤免疫治疗、特异性的肿瘤多肽疫苗治疗、肿瘤浸润性淋巴细胞治疗、树突状细胞肿瘤疫苗等等。第二十二页，共三十二页，2022年，8月28日日本一项对1522例胃癌术后患者OK-432与标准化疗治疗疗效的6中心荟萃分析结果显示，3年的存活率OK-432组和标准化疗组为67.5％vs62.6％，两组有统计学差异（P＝0.044），表明OK-432有益于延长术后胃癌患者的生存期。SakamotoJ,etal.JImmunother.2002Sep-Oct;25(5):405-12第二十三页，共三十二页，2022年，8月28日一组110例进展期胃癌术后以自身细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine–inducedkiller,CIK）和(dendriticcells,DC)联合治疗研究结果显示，CIK和DC联合治疗组3年和5年生存率明显高于化疗组（分别为86.8％vs65.1％和78.9％vs53.5％）。巩新建，等.中国肿瘤临床2007；34：803－806第二十四页，共三十二页，2022年，8月28日晚期或转移性胃癌的治疗第二十五页，共三十二页，2022年，8月28日晚期胃癌不可治愈，但化疗对有症状的患者有姑息治疗效果。只有少数几个单药对晚期胃癌有肯定疗效。包括5-Fu、丝裂霉素、依托泊苷和顺铂，总体有效率10%~20%。有几种新药及其联合方案显示出对胃癌有治疗活性。这些药物包括紫杉醇、多西他赛、伊立替康、表阿霉素、奥沙利铂等。第二十六页，共三十二页，2022年，8月28日研究表明，与最佳支持治疗相比，联合化疗可提高晚期胃癌患者的生活质量和总生存率。1980年代初期治疗晚期胃癌的金标准方案FAM（5-Fu、阿霉素、丝裂霉素）与5-Fu单药、5-Fu联合阿霉素相比，三种方案的生存率没有显著差异。但联合化疗缓解率高于5-Fu单药。因此联合化疗作为姑息治疗要优于单药化疗。近几年的研究发现，ECF方案治疗患者的中位生存期和生活质量均有改善。第二十七页，共三十二页，2022年，8月28日一项随机性多中心Ⅲ期临床研究中，445例未经治疗的晚期胃癌随机分为2组，一组用DCF（多西他赛、顺铂、5-Fu）方案治疗，每3周一次，另一组用顺铂加5-Fu（CF）治疗。2年生存期DCF组和CF组分别为18%和9%。VanCutsemE,etal.JClinOncol.2006;24(31):4991-4997第二十八页，共三十二页，2022年，8月28日许多Ⅰ/Ⅱ期临床试验验证了S-1作为单药与顺铂联合应用时的效果。一项随机性Ⅳ期试验中，S-1联合顺铂方案总体生存期和有效率均高于S-1单药，意味着该方案可以作为晚期胃癌的一种一线标准治疗。NaraharaH,etal.JClinOncol2007;25(18suppl):4514第二十九页，共三十二页，2022年，8月28日卡培他滨是一种口服氟尿嘧啶类药物，能在组织中转化为5-Fu。研究表明，治疗晚期胃癌卡培他滨不比5-Fu差。第三十页，共三十二页，2022