病理生理学病例分析专家讲座

病例分析病理生理学病例分析专家讲座第1页病例讨论课我们把它叫做CPBL(CaseandProblem-BasedLearning)病理生理学病例分析专家讲座第2页为何现在要开？我们病生考试题，包含期末考试或考研试题，普通都会出一个病例给大家分析，结果我们发觉，许多同学不知道怎样下手，怎样回答，基本上没有掌握怎样分析一个病例基本思绪和方法，或者思绪狭窄，不全方面，不能将病理生理所学知识融会贯通，进行综合分析，灵活利用。这对我们未来学临床课，做医生是极为不利。这可能是我们教学过程中一个微弱步骤，所以我们要给大家补上。病理生理学病例分析专家讲座第3页我们想经过CPBL教学，既发挥老师在课堂上主导作用，同时也要充分发挥同学们学习主体作用，真正实现“学教并重”目标。病理生理学病例分析专家讲座第4页我们基本目标：就是要在上完病理生理理论课后，经过病例讨论和同学们共同回想复习所学知识，使同学们能将全部基本病理过程和器官系统病理过程相关知识，融会贯通地分析思索，初步感受一下临床查房和会诊气氛。病理生理学病例分析专家讲座第5页怎样开好这一堂课？同学们多动脑筋

＋老师一起共同努力病理生理学病例分析专家讲座第6页

我们思绪和安排：

病理生理学病例分析专家讲座第7页一、首先由教师给大家讲一讲分析一个病例基本思绪，引导同学们分析1个病例，教会大家分析病例基本方法。病理生理学病例分析专家讲座第8页二、我们试验指导上有临床病例，我想同学们已经作好了准备。下面再给大家20min时间，相互沟通、讨论总结一下，分别由每组主持分析讨论一个病例（选出一个代表上台为主讲话，其它同学能够补充），而其它组同学交叉提问辩论。也就是说，我们用辩论赛方法，一组主讲、另一组同学作为辩方，对主讲病例组观点提问或质疑或辩论。当然，其它组同学也可提问辩论。这么病例讨论方法，使我们每组同学都有确定任务要完成，每个同学都要分析思索，我们讨论课才会活跃、有生气。病理生理学病例分析专家讲座第9页三、每讨论完一个病例后，由老师小结这个病例，供同学们参考对照。病理生理学病例分析专家讲座第10页拿到一个病例，怎样分析？我们应着重关注以下几个方面：病人主诉症状体征和试验室检验结果病史将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析病理生理学病例分析专家讲座第11页普通可从主诉症状发展改变情况找到病因。注意病人所表述症状有什么特点，是否是一些疾病所特有。比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰相关；拉黑便普通是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然，还有很多，未来大家学了诊疗课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步认识就能够了。病理生理学病例分析专家讲座第12页比如：皮肤有出血点是出血热病人所特有，而蜘蛛痣则是肝硬化所特有体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有；血压很低，说明有休克存在；试验室检验WBC增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功效障碍，提醒有DIC存在等等。医生对病人做物理检验所得出体征及实验室化验结果，是诊疗疾病主要依据。病理生理学病例分析专家讲座第13页主要了解过去疾病史，是否是旧病复发，起病缓急以及治疗过程中疾病演变过程，从治疗过程中捕捉相关疾病诊疗信息。病理生理学病例分析专家讲座第14页比如：病人为何咳嗽、胸痛？说明肺部有感染性炎症；为何会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致；病人心慌是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论对应症状体征出现病理生理学基础，并分析它们之间相互影响。这是至关主要，是我们讨论病例正确是否关键。病理生理学病例分析专家讲座第15页这么讲，还是比较抽象，下面我们来详细分析一个病例。病理生理学病例分析专家讲座第16页病人男性，64岁。因重复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发烧、咯黄色脓性痰而住院。体格检验：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。试验室检验：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。病理生理学病例分析专家讲座第17页病人主诉症状

体征和试验室检验结果

病史

将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析

病理生理学病例分析专家讲座第18页病人主诉症状

体征和试验室检验结果

病史

将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析

病理生理学病例分析专家讲座第19页病人男性，64岁。因重复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发烧、咯黄色脓性痰而住院。体格检验：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。试验室检验：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。病理生理学病例分析专家讲座第20页病人主诉症状

体征和试验室检验结果

病史

将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析

病理生理学病例分析专家讲座第21页病人男性，64岁。因重复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发烧、咯黄色脓性痰而住院。体格检验：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。试验室检验：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。病理生理学病例分析专家讲座第22页病人主诉症状

体征和试验室检验结果

病史

将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析

病理生理学病例分析专家讲座第23页病人男性，64岁。因重复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发烧、咯黄色脓性痰而住院。体格检验：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。试验室检验：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。病理生理学病例分析专家讲座第24页病人主诉症状

体征和试验室检验结果

病史

将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析

病理生理学病例分析专家讲座第25页病人男性，64岁。因重复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发烧、咯黄色脓性痰而住院。体格检验：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。试验室检验：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3）中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO2

6.7kPa(52mmHg)，PaCO2

8.6kPa（64.8mmHg），BE—2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。病理生理学病例分析专家讲座第26页1、呼吸功效不全：慢性支气管炎病史、新近感染（发烧、脓痰等）、R↑、困难，桶状胸、过清音、干湿罗音、发绀、PaO2↓PaCO2↑，属于Ⅱ型呼衰。2、心功效不全：是因为呼吸功效障碍引发心衰，呼吸困难，半坐卧位、颈V怒张、肝颈反流（+）剑突下可见搏动、心率↑、双下肢水肿，心电图：右心室肥大。

3、水肿：心性水肿双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。4、缺氧：氧分压↓（低张性缺氧）5、酸碱失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常（未给出AB，不计算）。6、发烧：感染史、37.8℃、血象↑。病理生理学病例分析专家讲座第27页发病机制？

病理生理学病例分析专家讲座第28页病理生理学病例分析专家讲座第29页病理生理学病例分析专家讲座第30页诊疗：1、呼吸功效不全，Ⅱ型呼衰。2、心功效不全。3、心性水肿4、低张性缺氧5、呼吸性酸中毒6、发烧病理生理学病例分析专家讲座第31页防治标准：吸氧、抗感染、利尿、强心、纠酸病理生理学病例分析专家讲座第32页学生分析：病理生理学病例分析专家讲座第33页病例1：男性患者，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。

分析题：

1、该患者应属何种休克？

2、送院前该患者处于休克哪一阶段？

3、此阶段微循环改变特点是什麽？

4、请从病理生理角度提出抢救此患者标准。

病理生理学病例分析专家讲座第34页病例1：男性患者，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。

分析题：

1、该患者应属何种休克？

2、送院前该患者处于休克哪一阶段？

3、此阶段微循环改变特点是什麽？

4、请从病理生理角度提出抢救此患者标准。

病理生理学病例分析专家讲座第35页参考答案：1．该患者应属失血性休克（低血容量性休克）

2．送院前该患者可能处于休克早期（缺血缺氧期）入院后血压显著下降，最少处于休克期。

3．此阶段微循环改变特点是：大量真毛细血管关闭；动静脉吻合支开放；毛细血管前阻力↑↑>毛细血管后阻力↑；少灌少流，灌少于流。

4．止血，补充血容量(需多少补多少、及时尽早、心肺功效允许)，纠正酸中毒，合理应用血管活性药品(休克早期可用舒张血管药品、后期在充分扩容基础上可适当应用缩血管药品)，防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。病理生理学病例分析专家讲座第36页病例2：病理生理学病例分析专家讲座第37页参考答案：病理生理学病例分析专家讲座第38页患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg),脉搏95次/分、细速；尿少。试验室检验(括号内是正常值）：Hb70g/L(110-150),RBC2.7×1012/L(