内科学教学课件：炎症性肠病

炎症性肠病概述

炎症性肠病(IBD)一词专指病因未明的炎症性肠病。包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)

。溃疡性结肠炎要求（一）掌握：本病的临床表现、诊断、临床分型和治疗（二）熟悉：本病的鉴别诊断(特别是与克罗恩病鉴别)的和并发症。（三）了解：病因和发病原理定义溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病因和发病机制发病机制尚未明确可能的原因有：

一、感染因素二、遗传因素三、免疫因素四、精神因素感染因素正常肠道菌群对炎症性肠病的影响：“粪菌移植”，其定义是，将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的治疗。

2013年11月，第一例用标准化粪菌移植（经中消化道）成功治疗严重克罗恩病合并肠内瘘，随访1年内维持缓解。

WorldJGastroenterol．2013-11-07遗传因素基因因素：白人中犹太人为非犹太人的2～4倍，而非白人比白人约少50%。地理上和种族上的差异影响本疾病的发生。心理因素心理因素在疾病恶化中具有重要地位。但有分析研究心理因素不是溃疡性结肠炎患者发病的诱因。免疫因素有人认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病，许多病人血中具有对正常结肠上皮与特异的肠细菌脂多糖抗原起交叉反应的抗体。再者，淋巴细胞经结肠炎病员的血清培养可变为对结肠上皮有细胞毒性。此外在结肠炎病人的T和B淋巴细胞群中发现有改变。但以后认识到这些异常并非疾病发生所必须，而是疾病活动的结果。目前认为炎性肠道疾病的发病是外源物质引起宿主反应，基因和免疫影响三者相互作用的结果。根据这一见解，慢性溃疡性结肠炎与克隆病是一个疾病过程的不同表现。病理病变位于大肠，呈连续性非节段分布。多数在直肠、乙状结肠。病变早期有粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，以后形成隐窝脓肿，融合成溃疡，但很少达肌层。结肠炎症在反复发作过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。少数患者有结肠癌变临床表现起病多数缓慢，少数急性起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。一、消化系统1腹泻

主要与炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关，粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。2腹痛一般有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。3其他症状可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。4体征轻、中患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。二、全身症状

中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。病情持续活动可出现消瘦、贫血、低蛋白血症等。三、肠外症状(1)皮肤、粘膜表现：可有结节性红斑、多形红斑、口疮性溃疡、坏疽性脓皮病、局限性脓肿、鹅口疮等。其中结节性红斑较多见，发病率11.5%。(2)眼损害：有虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、角膜溃疡、眼色素层炎。以虹膜炎最多，发病率为5%一10%。(3)关节炎：溃疡性结肠炎并发关节炎的发生率在11.5%左右，且常与眼部及皮肤特异性损害的并发症同时存在。其特点是多在肠炎病变的严重阶段并发，以大关节受累多见，且常为单个关节病变，表现为关节肿胀、滑膜积液，而骨质无损害。化验检查无风湿病血清学方面的改变。(4)肝脏：可有脂肪肝、胆管周围炎、慢性活动性肝炎、坏死后性肝硬变、硬化性胆管炎等。(5)血液系统的表现：可出现缺铁性贫血、自身免疫性溶血、微血管性溶血等。(6)肾脏病变：常常有肾盂肾炎和肾结石。(7)在儿童中，可影响生长发育。分型初发型：指无既往病史而为首次发作，病情轻重不等，可转为其他类型。慢性复发型：临床最多见，病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好。慢性持续性：病变范围广，首次发作后可持续有轻度不等的腹泻、便血，常持续半年以上，可有急性发作。急性爆发型：少见，起病急骤，局部和全身症状严重，常有高热、水样泻、急性结肠扩张，易发生下消化道大出血及其他并发症入和肠穿孔。暴发型病例预后差，有些溃疡性结肠炎病例如不及时治疗，往往可在2周之内死亡。分级按溃疡性结肠炎病情轻重可分为3级：轻度：此型最常见，通常仅累及结肠的远端部分，病情轻，腹泻每日少于4次，腹痛、便血清或少见，缺乏全身症状和体征。中度：介于轻度与重度之间，起病突然，腹泻每日此，为稀便和血便，腹痛较重，有低热，体重减轻，食欲减退，可有肠道外表现。重度：起病急骤，有显著的腹泻、便血，大于6次/日，有持续的严重腹痛，可出现低血压，甚至休克。并发症1中毒性结肠扩张2％2直肠结肠癌变5％3息肉10-80%3其他并发症肠大出血占1.1-4％累计血管和低凝血酶原血症肠穿孔与中毒性结肠扩张有关1.8%实验室检查血常规示小细胞性贫血，中性粒细胞增高。血沉增快。血清白蛋白降低球蛋白升高。严重者电解质紊乱，低血钾。大便外观有粘液脓血，镜下见红白细胞及脓细胞。结肠检查见病变部位肠管弥漫性充血、水肿糜烂、浅小溃疡，附有脓苔，或可见肠管增厚、狭窄、假息肉。钡灌肠可见粘膜皱襞粗乱或细颗粒改变，多发性浅龛影或小的充盈缺损，肠管缩短，结肠袋消失可呈铅管状。两图可见肠道粘膜明显水肿、发红，表面浅溃疡形成，覆有脓苔，右图可见一粘膜隆起息肉形成。内镜下所见轻度溃疡性结肠炎，粘膜颗粒状外观，易脆，有针尖大小溃疡。内镜下所见肠管内多发溃疡形成，表面覆白色脓苔，血管模糊，有假息肉形成。诊断依据1.腹痛、腹泻，排粘液血便，患者按特异性肠炎治疗无效。2.全身表现及肠外表现。3.多次粪便常规检查及培养未发现病原体。4.X线钡灌肠显示肠粘膜颗粒样或结节样，皱襞粗大、紊乱。肠壁呈锯齿状，后期则示肠管变短、僵硬，结肠袋消失，多发性息肉及肠腔狭窄。结肠镜发现病变部位弥漫性充血、水肿、糜烂、溃疡，表面常附有脓性分泌物及血液。诊断诊断标准：①具有典型临床表现，并有结肠镜或X线的特征性改变中的一项；②临床表现不典型，但有典型结肠镜或x线表现或病理活检证实；③排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核及Crohn病、放射性肠炎等结肠炎症。鉴别诊断一、细菌性痢疾发热腹痛，里急后重，排脓血样便，粪便或内镜检查所取得粘液脓血培养，可分离出痢疾杆菌。抗生素治疗有效二、阿米巴病该病主要以近端结肠为主溃疡边缘为潜行性，溃疡之间的粘膜多正常粪便中或活检可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效。与Crohn病的鉴别表现溃疡性结肠炎克隆恩病节段性分布0++全壁层炎症0+++深部窦道和瘘道0++融合性线性溃疡0++隐窝脓肿++++灶性肉芽肿0+++血便++++发热乏力++++腹痛++++腹部包块0++瘘管0+++与Crohn病的鉴别溃疡性结肠炎肠镜表现：①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈细颗状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物。③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。克隆恩病肠镜表现：其典型表现是肠管节段性受累、铺路石样改变，线性裂隙样溃疡，回盲部多见。与Crohn病的鉴别溃疡性结肠炎X线表现：急性期粘膜粗乱，呈毛刺状或锯齿状。后期管腔变硬缩短狭窄，呈铅管样。克隆恩病X线表现：多见于回肠，呈节段性分布，可见狭窄和扩张，呈卵石样改变，部分由瘘孔。左图溃疡性结肠炎：可见粘膜多发散在充血、发红，浅溃疡形成。右图为克隆恩病表现：粘膜隆起呈铺路石样改变，远端可见裂隙样溃疡。卵石征----克隆恩病这两个图片显示，除了炎症改变，有相当的功能丧失的结果。如图显示，肠壁变硬，蠕动功能几乎丧失。左侧图片：乙状结肠。右的图片：横向和升结肠。26岁的女性患者，以腹痛粘液脓血便为主诉左图：腹部平片显示结肠充气时可见粘膜增厚，有典型的“指压”征出现，结肠比正常变短且且失去正常的结肠袋。右图：钡灌肠，显示广泛连续性的结肠粘膜区域增厚及粘膜区域缺如，可见溃疡形成，特别是将结肠有典型的锯齿状边缘。乙状结肠可见颗粒样改变。在横结肠和降结肠粘膜可见不规则的增厚。结肠袋消失。治疗一、一般治疗强调休息、饮食和营养。二、药物治疗1氨基水杨酸制剂2糖皮质激素3免疫抑制剂三、手术治疗紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。克隆恩病大纲要求（一）掌握：本病的临床表现、诊断和治疗（二）熟悉：本病的鉴别诊断(特别是与溃疡性结肠炎鉴别)的和并发症。（三）了解：病因和发病原理概述是病因未明的胃肠道慢性炎性肉牙肿性疾病。呈节段性或跳跃式分布。腹痛、腹泻、腹块、瘘管，肠梗阻。可有肠外损害。可发生于任何年龄，无性别差异。有复发倾向。病因病因迄今未明，近年认为可能有下列因素:一、感染二、免疫反应三、遗传目前认为本病，可能系多种因素的综合作用病理病变范围：回肠末段与邻近结肠（75%）>小肠（回肠）>空肠>局部在结肠（10%），可见于全消化道，受累肠段呈节段性。全壁性肠炎，以粘膜下层最为明显，充血，水肿息肉，多数匍行沟槽样或裂状纵性溃疡可深达肌层融合成窦道，粘膜呈铺路卵石状，可有粘连肠腔狭窄，穿孔引起局部脓肿，活检可见细胞浸润，非干酪性肉芽肿。临床表现消化系统腹痛痉挛性腹痛—餐后加重---便后缓解。腹泻，多为粘状，一般无浓血及粘液。腹部肿块---多位于有下腹及脐周。瘘管形成---特征性临床表现。肛门直肠周围病变---部分患者以此为首发症状。全身表现约三分之一的病人有间歇性低热或中等度发热，偶有高热。严重者可有贫血、消瘦、低蛋白血症及水电解质紊乱。肠外表现部分病人有鹅口疮性口炎、结节性红斑、杆状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等。

肠梗阻（最常见）腹腔内脓肿吸收不良综合症（少见）急状穿孔或大量便血（少见）中毒性结肠扩张（罕见）癌变（直肠粘膜受累后出现）肠外并发症、胆石症、尿结石、脂肪肝实验室检查一、血液检查常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。二、粪便检查隐血试验常呈阳性。有吸收不良综合征者粪便脂肪含量常增加。病变累及左侧结肠、直肠者，粪便可有粘液和脓血。三、胃肠X线检查钡餐造影是诊断本病的重要方法，病变为节段性分布，常以回肠未端与右侧结肠为主，病变部粘膜皱襞粗乱，可见卵石样充盈缺损，肠轮廓不规则，其边缘可呈小锯齿状。男，32岁。多层CT增强扫描示多段回肠壁增厚，肠腔狭窄，密度均匀，肠壁无分层，肠周围结构清晰，提示为非活动期。手术切除回肠>80cm，其中5个节段受累，肠壁壁厚约5～10mm，病理报告是回肠慢性非特异性炎症。女，56岁。腹痛伴发热5d。多层CT增强扫描见回肠壁增厚，肠壁强化分为3层，形成”双环征”或“靶征”(箭)，末段回肠壁周围见有蜂窝织炎及纤维脂肪增生。治疗1周后症状消失，结肠镜活检证实为Crohn病。四、纤维结肠镜检查对全结肠及回肠未端病变有诊断价值。镜下可见肠粘膜呈慢性炎症，铺路石样表现，有多数匐行沟槽样纵行溃疡，肠腔明显狭窄，病变肠段之间的粘膜正常。活组织检查可发现粘膜下微小肉芽肿。诊断对青壮年患者有慢性反复发作的右下腹疼痛、腹泻、腹部压痛、肿块等表现，特别在X线胃肠检查发现病变主要在回肠未段与邻近结肠，或同时有其他肠段的节段性病变者可考虑本病。纤维结肠镜检查及活检有非干酪性肉芽肿等病变时可作出诊断。鉴别诊断肠结核：溃疡性结肠炎：克隆病溃疡性结肠炎发热常见较少见腹痛较重，常在右下腹或脐周较轻，常在左下或下腹腹块常见罕见粪便一般无粘液，脓血常有粘液，脓血里急后重少见常见中毒性巨结肠少见可有受累肠段回肠末段与邻近结肠为主，节段性受累以直肠、乙状结肠为主，常向上扩展，结肠受累连续性。肠腔狭窄多风较少见瘘管形成多见少见部位可见近端结肠病变，少数累及直肠常见直肠、乙状结肠病变正常粘膜见于病变肠段之间病变弥漫，其间无正常粘膜粘膜病变卵石样，有较深的沟槽样溃疡细颗粒状，有糜烂与浅溃疡粘膜脆性一般不增加增加，触之易出血炎性息肉可见常见肠壁炎症全壁性主要在粘膜及粘膜下层肠腺隐窝脓肿少见多见非干酪性内芽肿多见无癌变少见可见治疗一、一般治疗有活动期病变者宜卧床休息，给高热量易消化、富营养饮食。严重病人应予补液，纠正脱水和电解质平衡失调，静脉高营养疗法或鼻饲要素饮食。腹痛可用抗胆碱能药物，如颠茄制剂、普鲁本辛等。腹泻者可用钙剂和试用消胆胺，贫血者补充维生素B12、叶酸或输血。血清蛋白过低者可给静脉输血清白蛋白、水解蛋白。二、水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）对本病有一定疗效，用法参照（溃疡性结肠炎）。三、肾上腺糖皮质激素适用于本病的活动期，对控制症状有效。用法参照溃疡性结肠炎。病变以左半结肠为主者亦可用激素保留灌肠。有腹腔化脓感染及瘘管形成者不宜使用。四、手术治疗因术后的复发率高，故手术适应证限于肠穿孔、完全性肠梗阻、下消化道大出血、瘘管及脓肿形成，经内科治疗无效的中毒巨结肠及疑有结肠癌等。一般采用回肠造瘘术或全结肠切除术。轻中型溃疡性结肠炎治疗的首选药物是：（）A、肾上腺皮质激素B、水杨酸偶氮磺胺砒锭C、大剂量肾上腺皮质激素D、棉衣抑制剂E、手术治疗哪种病理表现对溃疡性结肠炎的诊断有意义？（）A、干酪样肉芽肿B、非干酪样肉芽肿C、炎症细胞浸润D、肠系膜