入院记录(模板)

第第#页，-共12页不雅.操作者：洪俊峰.赖圳宾2006-12-28朱金照副主任查房记载今日查房,患者诉盗汗,睡眠差,无腹痛.胸闷.气促,无畏冷.发烧,精力.食欲尚可,大小便正常.查体：体温：36.8°C,右下肺听诊呼吸音稍弱，上腹部轻压痛，余无特别•帮助检讨回报：(2006-12-25)B超示：肝右叶混杂性占位(大小约6.11x4.95cm)，穿刺术后较前缩小，胆•胰•脾未见明显平常.(2006-12-27)右侧胸腔积液.朱金照副主任查房后指导：现患者一般情形可,沾染已得到掌握,今改海超针为海超胶囊口服,停用甲硝唑,加用至灵胶囊,今再予胸腔穿刺抽胸水治疗,余治疗同前.病情续不雅,遵嘱履行.赖圳宾2006-12-28胸穿记载患者于今日上午行右肋膜腔穿刺术.患者取坐位，以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位.常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至肋膜壁层进行局部浸润麻醉•以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋抵抗感消掉时，将60ml打针器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约600ml,留两管分离送常规•生化，最后将地塞米松•阿米卡星注入胸腔.术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，笼罩无菌纱布，榨取穿刺部位少焉后用胶布固定，嘱患者静卧•全部术程顺遂，患者无不适反响•操作者：赖圳宾•陈志平.赖圳宾南京军区福州总病院肝脓肿穿刺治疗前谈话记载及知情赞成书姓名性别女性年纪岁地址术前诊断肝脓肿手术顺应症和禁忌症相符手术顺应症，无手术禁忌症.拟施手术肝脓肿穿刺抽脓治疗拟行麻醉局麻术前预备1.禁食;2.兀美术前检讨;3.肌注维生素K1;术中术后可能消失的并发症和医疗不测1•肝出血；5•因各类原因操作掉败；2•消化道穿孔;血•气胸；6•心跳•呼吸骤停3•沾染集中;；

4.术中及术后痛苦悲伤；病院声明大夫将严厉按医疗工作轨制及操作常规进行手术，尽量避免以上情形的产生•但因为某些不可预知的原因，以上情形有时仍有可能产生•当然病院会努力救治，但经挽救后即使后果不佳或无效，院方仍将按划定收取医疗费用•患者或家眷及单位应做好思惟预备.若赞成手术，签字为证•如不赞成手术，病院决不勉强.患方看法有关手术中和手术后可能产生的并发症及医疗不测，大夫已向我们具体阐明,家眷或患者及单位完整懂得，因为病情须要，经郑重斟酌，赞成手术，签字生效•若消失须要外科处理的并发症，赞成无前提转外科治疗.患者签名家眷签名与患者关系谈话医师柳刚主治医师朱金照科主任张志坚2006年12月26日胸腔穿刺手术赞成书姓名性别女年纪住址临床诊断右侧胸腔积液;肝脓肿；穿刺顺应症和禁忌症相符穿刺顺应症，无穿刺禁忌症.拟施手术胸腔穿刺抽液术拟行麻醉局麻术前预备术前预备已完美.术中术后可能消失的并发症和医疗不测胸腔穿刺术检讨属于侵入性检讨，在操作进程中可能产生以下并发症：1•气胸•血胸;2•出血;3•休克;4.局麻药过敏;5.不测心跳•呼吸骤停；6•术后沾染;7•皮下气肿•渗液.病院声明大夫将严厉按医疗工作轨制及操作常规进行手术，尽量避免以上情形的产生•但因为某些不可预知的原因，以上情形有时仍有可能产生.当然病院会努力救治，但经挽救后即使后果不佳或无效，院方仍将按划定收取医疗费用•患者或家眷及单位应做好思惟预备•若赞成手术，签字为证•如不赞成手术，病院决不勉强.患方看法有关检讨中和检讨后可能产生的并发症及医疗不测，大夫已向我们具体阐明,豕眷或患者及单位完整懂得，因为病情须要,经郑重斟酌,赞成接收检讨，签字生效•若消失须要外科处理的并发症，赞成无前提转外科治疗患者签名家眷签名与患者关系谈话医师赖圳宾主治医师朱金照科主任张志坚日期：2006年12月26日2006-12-1803：54挽救记载患者于02：30消失焦躁不安，自言自语，家眷代诉四肢冰凉，患者腰酸•腹胀,16小时尿量1100ml.查体：精力萎靡,神志隐约,极重贫血表面,呼吸18次,心率120次/分,肠鸣音不活泼.急诊床边心电图报告窦性心动过速.斟酌慢性肾功效不全.慢性肝功效不全.上消化道出血.低血容量休克.赐与心电监护.扩容.升压挽救，停病重，报告病危.德律风请泌尿外科孙星慧主治医师会诊，赞成我科挽救，建议赐与急查电解质.肾功效.淀粉酶.除了书面通知家眷病危外，口头具体告诉当前病情，患者父亲.老婆表示谢绝挽救.谢绝采血，并签字.杨才生2006-12-1809：00患者今精力萎靡，极重贫血表面，.从今朝情形剖析，患者消化道活动性出血仍未得到掌握.查体：脉搏：110次/分,血压95/65mmHg.神志清晰,重度贫血貌，全身皮肤粘膜及结膜苍白;心率110次/分，双肺呼吸音清，未闻及干.温性罗音.腹部平展，腹肌软，上腹部轻压，余腹无压痛.反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛.肠鸣音仍亢进.消化内科张志坚主任会诊病人指导：1.中断当前以扩容•止血•制酸及支撑为主治疗筹划;2•当前最重要措施是止血：施他林6mg+NS100ml,静脉打针，保持24小时;2.奥美拉唑80mg，静滴;3.凝血酶1000单位,口服,4/日;因为消失消化道大出血.肾功效不全•肝功效不全，病情危重,预后差•再次将病情告之患者家眷，患者父亲•老婆表示谢绝挽救•谢绝采血，请求出院•重复劝阻无效•报告上级大夫，赐与办理.彭经宙2006-12-1810：30出院记载患者,男,27岁.因“重复排黑便7天”于2006-12-13入院,于2006-12-18出院,共住院5天.入院诊断：1.上消化道出血;2.肾移植术后;3.慢性乙型肝炎.诊疗经由：入院后完美相干磨练及检讨,诊断上消化道出血.肾功效不全等明白.赐与积极止血.抑酸,保肝.破坏胃粘膜,补液,输