肝移植的解剖学基础

关于肝移植的解剖学基础第1页，共53页，2023年，2月20日，星期五2一、肝移植概述二、肝的解剖一）肝的外形、位置及毗邻二）肝静脉三）Glisson系统四）肝的分叶分段五）肝外胆道六）肝的神经、淋巴三、肝的再生四、肝移植的网络资源（中文）讲授提纲第2页，共53页，2023年，2月20日，星期五3一、肝移植概述1963年美国丹佛科罗拉多大学的Starzl等人施行了首例临床原位肝移植。到1976年，也只有24%的成年人和33%的儿童肝移植后存活期超过1年。自20世纪80年代以来，器官保存技术和免疫治疗方法得到较大发展，尤其是环孢素A的发现和广泛使用。肝移植存活率和存活时间明显提高，术后生活质量明显改善，到1997年底，全球共施行62000余例肝移植，并以每年7000余例的数量在递增，有移植功能存活最长已超过28年，肝移植1年存活率在先进的单位已超过80%。我国原位肝移植始于1977年，但无论在数量和存活率方面与国际先进中心尚有较大差距，近年来差距正在逐渐缩小。第3页，共53页，2023年，2月20日，星期五4原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6-12个月）无法避免死亡者均是肝移植适应症。迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：良性终末期肝病、肝脏恶性疾病、先天性代谢性疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。一般认为，肝移植的绝对禁忌症是指患者在一定的临床状况下，肝移植的疗效或预后极差，而不应该成为治疗方式予以选择。肝移植的相对禁忌症是指患者在一定的临床情况下，肝移植可能会产生高的并发症和死亡率，但某些情况下可取得满意的长期存活率。适应症和禁忌症第4页，共53页，2023年，2月20日，星期五5二、肝的解剖

一）外形、位置及毗邻第5页，共53页，2023年，2月20日，星期五6第6页，共53页，2023年，2月20日，星期五7第7页，共53页，2023年，2月20日，星期五8二）

肝静脉第8页，共53页，2023年，2月20日，星期五9肝左静脉lefthepaticveins肝右静脉righthepaticveins肝中静脉venaehepaticaeintermediae第9页，共53页，2023年，2月20日，星期五10第二肝门TheSecondPortaHepatis

第三肝门TheThirdPortaHepatis第10页，共53页，2023年，2月20日，星期五11经第二肝门横断面第11页，共53页，2023年，2月20日，星期五12下腔静脉肝后段右后外侧静脉右后下静脉右后上静脉右后叶右前叶右根后叶间静脉尾状叶上静脉尾状叶下静脉左根尾状叶左叶间裂静脉左后上静脉上根下根左外侧叶左内侧叶第12页，共53页，2023年，2月20日，星期五13三）Glisson系统出入肝的管道有四种（淋巴管除外），其中肝固有A、肝门V、肝管均从第一肝门进出，它们在肝内各级分支及属支均伴行，并共同为结缔组织鞘所包绕（A、V游离于鞘中，肝管贴于鞘壁），此管道系统称之为Glisson系统第13页，共53页，2023年，2月20日，星期五14肝门V长约6-8CM，宽约1.5CM行径：胰颈后—十二指肠上部后方—肝十二指肠韧带—肝门主干第14页，共53页，2023年，2月20日，星期五15肝门静脉系的组成LeftGastricRightGastricSplenicInferiorMesentericSuperiorMesentericCysticParaumbilical第15页，共53页，2023年，2月20日，星期五16第16页，共53页，2023年，2月20日，星期五17第17页，共53页，2023年，2月20日，星期五18第18页，共53页，2023年，2月20日，星期五19肝门静脉分支肝内分布门静脉主干分支类型第19页，共53页，2023年，2月20日，星期五20肝门V右支横行向右，经横沟右端至肝右切迹而入肝，长约1-2Cm，与主干成120度夹角。后邻尾状叶，前下方为右肝管、肝右A。入肝实质前分为右前支、右后支，起始处常发出1-2支尾状叶支第20页，共53页，2023年，2月20日，星期五21肝门V左支细长往左过横沟转向前下入肝直部，全程分为四部，均位于镰状韧带附着的部的深面，各部的主要分支为：横部2CM尾状叶支角部1CM外上段支矢状部2CM左内叶支囊部左内叶支、外下段支第21页，共53页，2023年，2月20日，星期五22肝固有动脉来源于肝总A，在十二指肠韧带内居门V前，肝管左侧，偶有居后方者，在十二指肠上部上方发出胃右A第22页，共53页，2023年，2月20日，星期五23第23页，共53页，2023年，2月20日，星期五24肝右动脉经肝总管和门V之间行向右上方，入肝前多数发出1-2支胆囊A、尾状叶右A，终支分为右前叶A和右后叶A。由肝固有A发出的肝右A仅占70-80%，10%发自肝总A，20%来源于肠系膜上A。肝左动脉行经肝左管左侧，叶段分支多在肝门处分出。分出左外叶、左内叶、尾状叶A等。但变异极多。肝左A起于肝固有A者仅点70-80%，迷走肝A占10-15%，多来自胃左A，起自肝总A的占15%。还有迷走副肝A，为数也不少。出现率60%不等，主要营养左内叶，也有分支至左外叶和尾状叶。它可起源于肝右、肝固有、肝总A。肝中动脉第24页，共53页，2023年，2月20日，星期五25迷走替代动脉：作为肝左右A之一而存在。迷走副肝动脉：作为附加支而出现第25页，共53页，2023年，2月20日，星期五26第26页，共53页，2023年，2月20日，星期五27FlowofFluidsWithintheLiver肝内胆道BiliaryPassageinnerLiver第27页，共53页，2023年，2月20日，星期五28第一肝门TheFirstPortaHepatis肝蒂HepaticPedicle胆囊三角Calot'sTriangle第28页，共53页，2023年，2月20日，星期五29第29页，共53页，2023年，2月20日，星期五30四）肝的分叶分段5叶6段Couinaud分段法第30页，共53页，2023年，2月20日，星期五31第31页，共53页，2023年，2月20日，星期五32第32页，共53页，2023年，2月20日，星期五33HepaticsegmentationMiddlehepaticfissureRightinterlobarfissureLeftinterlobarfissureRightintersegmentalfissureLeftintersegmentalfissure第33页，共53页，2023年，2月20日，星期五34SuperiorsegmentofposteriorrightlobeInferiorsegmentofposteriorrightlobeAnteriorrightlobeMedialleftlobeInferiorsegmentoflateralleftlobeSuperiorsegmentoflateralleftlobeLeftsegmentofcaudatelobeRightsegmentofcaudatelobe

第34页，共53页，2023年，2月20日，星期五355lobes6segments第35页，共53页，2023年，2月20日，星期五36第36页，共53页，2023年，2月20日，星期五37五）肝外胆道系统第37页，共53页，2023年，2月20日，星期五38肝管-——左肝管细长与肝总管成90度夹角左肝管外上段外下段左外叶肝管内上段内下段左内叶肝管第38页，共53页，2023年，2月20日，星期五39肝管——右肝管右后叶上右后叶下右后叶肝管右前叶肝管右肝管较粗短，行于门V右支下方，与肝总管成150度夹角。胆囊下肝管：见于胆囊和胆囊窝的结缔组织内，属迷走肝管，也汇入右肝管。约20%无右肝管，其后上后下段肝管分别汇至肝总管。左、右半肝之间主裂没有胆管越过。第39页，共53页，2023年，2月20日，星期五40第40页，共53页，2023年，2月20日，星期五41副肝管从第一肝门区左、右肝管之外，从某肝叶实质走出并同肝外胆道相汇合，发生率可达10%，几乎全部出自右半肝，多为一条。它仍是胆管树在肝外的延伸部分。第41页，共53页，2023年，2月20日，星期五42迷走肝管不属于肝管树的解剖学变异，为第一肝门以外肝实质表面的细小胆汁引流管，较常见，又多见于左三角韧带内。临床意义在于：阻塞易梗阻，破裂引发自发性腹膜炎；在切取左三角韧带和胆囊时可至其损伤。第42页，共53页，2023年，2月20日，星期五43第43页，共53页，2023年，2月20日，星期五44第44页，共53页，2023年，2月20日，星期五45第45页，共53页，2023年，2月20日，星期五46第46页，共53页，2023年，2月20日，星期五47第47页，共53页，2023年，2月20日，星期五48第48页，共53页，2023年，2月20日，星期五49肝的神经、淋巴

浅淋巴系：就近分别汇入膈淋巴结、肝淋巴结群、贲门淋巴结，大多数又汇入胸骨旁淋巴结深淋巴系：上行干：伴肝V出第二、三肝门，沿IVC过膈肌裂孔终于膈淋巴结中央组。下行干：伴肝门V出第一肝门，终于肝淋巴结，小部份达胃左淋巴结。第49页，共53页，2023年，2月20日，星期五50三、肝的再生1、肝再生的体液调节门脉血因子非门脉血因子2、肝组织的局部调控肝组织本身产生了某种刺激物质肝细胞间的连接结构出现洋货化肝细胞必须是正常的，并且具有分裂能力；引起肝细胞缺失并激发再生反应的最普遍情形，是感染、化学性损伤和部分肝切除后；肝的再生能力受残肝质量，疾病性质、营养状况和患者年龄等因素的影响，合并肝硬化者再生能力较差；肝可被切除的量为75-90%；非实质细胞的增殖反应较肝细胞晚出现，结缔组织比其它肝成份的恢复更为缓慢。肝再生的调