京师杏林护理基础知识培训

京师杏林护理基础知识培训第1页/共398页第1章基础护理知识和技能护理诊断的陈述方式：护理诊断主要有以下3中陈述方式。三部分陈述（PSE）：多用于现存的护理诊断，即PES公式。P――问题（problem），即护理诊断的名称。E――病因（etiology），即相关因素，多用“与……有关”来陈述。S――症状和体征（symptomsandsigns），也包括实验室、器械检查结果。认定优先次序排序原则：a.先解决直接危及生命的问题。b.先解决低层次需要，再解决高层次需要。c.在不违反原则的前提下，先解决病人认为最重要的问题。d.先解决现存的问题，但不忽视潜在的、有危险性的问题。第2页/共398页第1章基础护理知识和技能3．护理记录单记录病人健康状况和护理措施实施情况，采用PIO记录方式。P（problem）：病人的健康问题；I（intervention）：针对健康问题采取的护理措施；O（outcome）：护理效果。2．脉搏常见异常脉如下。（1）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力，见于主动脉瓣关闭不全。（2）交替脉：脉搏一强一弱，交替出现，但节律正常。是由于左心室收缩力强弱不定所致，是左心室衰竭的重要体征。（3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液和缩窄性心包炎。（4）不整脉：脉搏不规则地搏动，称不整脉，见于心律失常病人。若脉率小于心率，称为绌脉，见于房颤。第3页/共398页第1章基础护理知识和技能

3.呼吸（1）常见异常呼吸气味①烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒病人。②肝腥味：见于肝性脑病病人。尿臭味：见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。刺激性大蒜味：见于有机磷农药中毒病人。恶臭味：为厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿病人。第4页/共398页第1章基础护理知识和技能呼吸深度改变：严重的代谢性酸中毒时，呼吸深度大而稍快，称为酸中毒深大呼吸吸道阻塞、肺气肿、呼，吸衰竭的病人。呼吸节律改变：潮式呼吸。其形式是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之暂停，周而复始。是由于呼吸中枢轻度抑制所致的。间听呼吸，又称Biots呼吸，其形式是呼吸次数明显减少，且隔一段时间，即有呼吸暂停数秒，随后又重复上述、节律。是由于呼吸中枢重度抑制所致的。两者都是病情危急的体征。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒（如糖尿病中毒、巴比妥类中毒）等。4．血压正常血压值为收缩压＜18.7kPa(140mmHg),舒张压＜12kPa(90mmHg).血压值单位的换算;1kPa=7.5mmHg,1mmHg=0.1333kPa.第5页/共398页第1章基础护理知识和技能6．面容和表情常见的病态面容和表情有以下几种。（1）急性病容病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病人。（2）慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡。见于慢性消耗性疾病病人。（3）病危密码：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。（4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。（5）甲状腺功能亢进症面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、①情绪激动易怒。（6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和耄毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。（7）肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧觀部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。第6页/共398页第1章基础护理知识和技能肺和胸膜叩诊：正常的人肺部叩诊为清音，实质脏器叩诊为实音，肺部与肝、心等实质脏器重叠部分叩诊为辅音，左侧第5～6肋间隙以下为胃泡鼓音区；病理情况下，双肺叩诊过清音见于肺气肿。正常情况下，肺尖的宽度是5cm,肺下界的移动范围是6～8cm。视诊心尖搏动：正常成人心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm处。颈静脉怒张：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。肝-颈静脉反流征;用手按压被检者肝区，颈静脉充盈更明显，称为肝-颈静脉反流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一第7页/共398页第1章基础护理知识和技能颈动脉博动：安静时出现颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。毛细血管搏动征：用手指轻压被检者甲床末端，或以薄片轻压其口唇黏膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。触诊及叩诊心浊音界改变及临床意义。左心室增大，心左界向左下扩大，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病。右心室增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。左心房增大，心腰部饱满，浊音界呈梨形。心包积液，心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时心界呈三角形第8页/共398页第1章基础护理知识和技能听诊心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：位于心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间。主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3～4肋间，后者为主动脉瓣第二听诊区。肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。三尖瓣区：位于胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。听诊内容心率：正常人心率范围为60～100/min。心律：心律失常最常见的是其前收缩和心房颤动。a.期前收缩听诊特点。在规则心跳的基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇；提前出现的心跳的第一心音增强，第二心音减弱或难以听到；期前收缩可以联律形式出现。如心脏听诊时闻及每两个正常心脏搏动后出现一次过早搏动称为三联律。b.心房颤动听诊特点。心律绝对不规则；第一心音强弱不等；心率大于脉率，即短绌脉。第9页/共398页第1章基础护理知识和技能1.视诊极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷，甚至呈“舟状腹”。腹壁静脉曲张：正常人的腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉循环障碍或上、下腔静脉受阻时，由于侧支循环形成，腹壁静脉可显而易见，甚至曲张。正常时，脐以上的腹壁静脉血流方向向上，脐以下的腹壁静脉血流方向向下。当门静脉高压时，静脉曲张以脐为中心，曲张静脉的血流方向与正常相同。如上腔静脉回流受阻，则脐上、脐下的腹壁静脉的血流方向均向下；如下腔静脉回流受阻，则均自下向上。2.触诊腹壁紧张度：正常人腹壁柔软，无抵抗。当腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而使腹壁变硬，有抵抗感，称腹肌紧张。急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉紧张显著，硬如木板，称“板状腹”。结核性腹膜炎由于慢性炎症，腹膜增厚，触诊腹壁有柔韧感，似揉面团的感觉，称“揉面感”。第10页/共398页第1章基础护理知识和技能肠鸣音：正常人的肠鸣音每分钟4～5次，若超过10次称肠鸣音亢进，常见于急性肠炎；如持续3～5min以上才听到1次肠鸣音，或10次称肠鸣音亢进，常见于急性肠炎；如持续3～5min以上才听到1次肠鸣音，或10min还听不到肠鸣音称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹存在。胃振水音：正常人仅在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后6～8h，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等病人。（六）神经系统检查（1）瞳孔大小①正常人两侧瞳孔对称、等大正圆，直径为3～4mm。②两侧瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。③两侧瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。④两侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。第11页/共398页第1章基础护理知识和技能4.肌力分级（1）0级：完全瘫痪。（2）1级：可见肌肉收缩，但无肢体运动。（3）2级：肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力，不能抬起。（4）3级：肢体可脱离床面，不能对抗阻力。（5）4级：能够对抗阻力的运动，但肌力弱。（6）5级：正常肌力。第12页/共398页第1章基础护理知识和技能病理性白细胞变化：病理性白细胞及中性粒细胞增高多见于急性化脓性感染、脓毒症和菌血症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞及中性粒细胞减少，见于再生障碍性贫血、肝硬化、脾功能亢进、放疗、化疗等，格兰阴性杆菌如伤寒、病毒感染及免疫性疾病如SLE也可导致中性粒细胞减少。淋巴细胞增多见于病毒、结核等感染。嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病如支气管哮喘及寄生虫感染，减少见于伤寒、长期应用糖皮质激素者。第13页/共398页第1章基础护理知识和技能（1）胆红素尿：尿内含有大量的胆红素，尿色呈深黄色，振荡后泡沫亦呈黄色，多见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。（2）血尿：尿内含有一定量的红细胞称血尿，颜色为淡红色或红色。（3）血红蛋白尿：尿液呈酱油色，见于急性溶血、恶性疟疾和血型不合的输血反应。（4）乳糜尿：为白色乳样尿液，见于晚期血丝虫病或其他原因引起的肾周围淋巴管受阻时。⒋尿味尿液放置较久，因尿素分解可出现氨臭味，如刚排出的尿液即有氨味，为慢性膀胱炎及尿潴留的表现。糖尿病酮症病人，尿液呈烂苹果样气味。膀胱直肠痿病人尿液带粪臭味。第14页/共398页第1章基础护理知识和技能（1）管型：一般尿中为0，少量透明管型可见于剧烈运动后。颗粒管型增多见于急、慢性肾小球肾炎；透明管型增多常见于肾实质损害；红细胞管型增多，多见于肾脏出血、急性肾小球肾炎；脂肪管型增多，则多见于慢性肾炎、肾病综合症。蜡样管型见于慢性肾炎晚期（即慢性肾衰竭期），为预后不良之征。（5）尿细菌培养及菌落计数：是诊断尿路感染的主要依据，中段尿培养尿内菌落数≥105／ml可确诊，104～105／ml为可疑，＜104／ml系污染。临床意义：①反映肾小球滤过功能；②评估肾功能，Ccr51～70ml/min为轻度减低；31～50ml/min为中度减低，﹤30ml/min为重度减低；11～20ml/min为早期肾衰竭，6～10ml/min为晚期肾衰竭，低于5ml/min为终末期肾衰竭，此时及以后即为尿毒症期；③指导治疗护理，Ccr﹤30～40ml/min应限制蛋白摄入，≤10ml/min应进行人工透析治疗。第15页/共398页第1章基础护理知识和技能3.血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）测定正常值为35U/L。临床意义：急性肝炎早期即升高，40～80U/L为可疑，高于80U/L有诊断价值。显著升高见于急性肝炎，中度升高见于肝硬化、慢性肝炎、肝癌，轻度升高见于胆道疾病、心肌炎、脑血管疾病等。（六）其他生化检查1.正常参考值血钾3.5～5.5mmol/L；血钠135～147mmol/L；血氯化钠95～105mmol/L；血钙2.25～2.75mmol/L；血磷0.80～1.60mmol/L。第16页/共398页第1章基础护理知识和技能表1漏出液与渗出液的鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤或理化因素的刺激外观色淡黄为浆液性多浑浊,可为浆液性,脓液血性凝固不能自凝能自凝比重﹤1.018﹥1.018黏蛋白实验阴性阳性蛋白定量﹤25g/L﹥40g/L细胞计数﹤100×109/L﹥100×109/L细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主化性炎症以中性粒细胞为主，结核性以淋巴细胞为主，癌性多为血性并可查到癌细胞细菌无可查到病毒菌第17页/共398页第1章基础护理知识和技能（2）胸导联：包括V1～V6导联。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1位于胸骨右缘第4肋间；V2位于胸骨左缘第4肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处；V5位于左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。⒉心电图各波及间期的正常范围心电图记录横竖交织的线形成标准的小格。每一小格的两条竖线及两条横线相距均为1㎜，竖线间小格代表时间0.04s；横线代表电压0.1mV。（1）P波：代表心房除极时的电位变化。窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联可直立、倒置或低平。时间≤0.11s。振幅：在肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.20mV。（2）P-R间期：为心房除极并经房室结、希氏束、束支传到至心室开始除极的时间。正常成人P-R间期为0.12～0.20s第18页/共398页第1章基础护理知识和技能急救物品管理做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修。急救物品完好率达100%。应熟悉急救物品的性能和使用方法。②配合抢救：分秒必争，在医生到达现场前给予紧急处理，如测血压、吸氧、建立静脉通路等；执行医嘱；观察病情。急救记录包括病人和医生到达的时间、抢救措施落实的时间、执行医嘱的内容和病情的动态变化等。凡口头医嘱必须向医生复诵1次，双方确认无误方可执行，过后及时（6h内）请医生补写医嘱和处方。各种急救药品的空瓶要经两人查对、记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置。（3）留室观察：急诊室设有观察室，收治已明确诊断或不能明确诊断者，或病情危重暂时住院困难者。留室观察时间一般为3~7d。第19页/共398页第1章基础护理知识和技能①安静：WHO规定白天病区内的噪声强度应控制在35~40dB，噪声强度在50~60dB时，能产生相当的干扰，长时间暴露于90dB以上的噪声环境中，能引起头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状。噪声达到或超过12dB，可导致听力丧失。保持病区安静的措施有：工作人员应做到四轻，说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；门、窗开合自如，椅脚带胶垫；病床、推车等带轮，并定期润滑；向病人及家属坐好宣传，共同保持病区安静。③温度和湿度：一般病室的温度要求保持在18~22℃；新生儿室、手术室、产房室温以22~24℃为宜，病室的湿度以50%~60%为宜。室温过高，影响机体散热，使病人感到烦躁。室温过低，病人易受凉。病室湿度过高时，有利于细菌繁殖，机体水分蒸发快，病人感到闷热，因此湿度过高对心肾疾病者不利。室内湿度过低，空气干燥，机体水分蒸发快，呼吸道黏膜咽痛、口渴，因此湿度过低对气管切开、呼吸道感染和急性咽喉炎病人不利。第20页/共398页第1章基础护理知识和技能（2）操作要点：①移开床旁桌拒床头约20cm，移床旁椅到床尾正中，距床尾约15cm。②力求舒适、安全、整洁、美观（中线对齐，枕套开口背门）。③套被法有“S”式折叠法和卷筒式折叠法。④注意事项：有病人治疗、护理或进餐时应暂停铺床；动作轻稳，避免尘土飞扬；遵循节力原则：铺床时身体靠近床边，上身保持直立，两腿前后或左右分开，操作应注意避免无效动作，减少走动次数。（3）操作要点：①被扇形折叠置于床的一侧，开口向门；②枕头横立于床头，开口背门；③根据病情铺橡胶单及中单，中单要遮住橡皮单。中部上缘距床头45~50cm④准备用物。全麻护理盘：备于床旁桌上，无菌盘内放置开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、输氧导管、吸痰导管、压舌板、镊子、纱布、棉签、生理盐水，无菌盘外放置血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、手电筒、护理记录单及笔。另备输液架，必要时备吸引器、引流袋、胃肠减压器等。第21页/共398页第1章基础护理知识和技能一般病人的入院护理：①准备床单位：将备用床改为暂空床。②迎接新病人。③通知医生看病人。④测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）和体重。⑤入院介绍与指导。介绍病区环境、作息时间及有关规章制度，床单位及设备使用方法；指导常规标本留取方法、时间及注意事项。⑥填写有关表格。用蓝色钢笔填写住院病历眉栏及各种表格；在体温单40~42℃横线之间纵行填写入院时间；填写体温、脉搏、血压和体重值；按顺序排列住院病历，按顺序依次为体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查、病程记录、各种辅助检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。⑦执行入院医嘱或给予紧急护理措施。⑧护理评估。病人基本情况、入院原因、护理体检、明确健康问题，为制订护理计提供依据⑨通知营养室准备膳食。第22页/共398页第1章基础护理知识和技能（1）特级护理：①适用对象为病情危重，需要随时观察甚至进行抢救者。如严重创伤、复杂大手术后、器官移植、大面积烧伤和某些严重的内科疾患等。②护理内容为专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化；制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，几十准确逐项填写特别护理记录；备齐抢救药品和物品呢；做好基础护理，防止并发症确保病人安全。（2）一级护理：①适用对象为病情危重，需绝对卧床休息者。如大手术后，休克、昏厥、大出血、肝肾衰竭和早产婴儿等。②护理内容为每15~30min（新标准为每天1h）巡视一次病人，观察病情及生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项诊疗和护理措施，几十准确填写特别护理记录；做好基础护理，防止并发症，满足病人的身心需要。（3）二级护理：①适用对象为病人病情较重，生活不能自理者，如大手术后病情稳定者，年老体弱者、慢性病不宜多活动者、幼儿等。②护理内容为每1~2h（新标准为每2h）巡视1次病人，观察病情；按护理常规护理；必要时给予生理心理协助。第23页/共398页第1章基础护理知识和技能1．出院前的护理①通知病人和家属，协助其做好出院准备。②办理出院手续。执行出院医嘱、填写出院通知单、结账、凭出院医嘱领取药物和指导病人用药常识、协助病人整理个人用物，开具物品带出证。③健康教育。根据病人的康复现状，进行恰当适时的健康教育，指导出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查及心理调节等方面的注意事项。必要时刻为病人或家属提供有关书面资料，便于病人或家属掌握有关的护理知识、技能和护理要求。④征求病人意见，以便改进工作。⑤护送病人出院。2．有关文件的处理①填写出院时间，在体温单40~42℃之间纵行填写出院时间。②注销有关卡片，如诊断卡、床尾卡、服药单（卡）、注射单（卡）、饮食单（卡）和治疗单（卡）等。③整理出院病历，归档按顺序排列出院病案（住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种记录及检验报告、护理病案、医嘱单、体温单）④填写病人出院登记本。第24页/共398页第1章基础护理知识和技能2）操作要点：①轮椅椅背与床尾平齐，翻起脚踏板，拉起车闸固定轮椅。②扶住病人上轮椅，待病人坐稳后，翻下脚踏板，是脚踏在上面。③推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，尽量靠后坐，勿向前倾或自行下车。下坡时要减速，注意观察病人反应。④欲下轮椅时，轮椅推至床边，拉起车闸固定车轮，翻起脚踏板，扶住病人下轮椅。（3）注意事项：①应经常检查轮椅，保持完好；②推轮椅时速度宜慢，以免病人感到不适和发生意外；③上坡时使病人面朝坡上，下坡时减速。第25页/共398页第1章基础护理知识和技能②单人搬运法用于体重较轻或儿科病人。将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角。③两人搬运法用于病情较轻，体重较重不能活动的病人。使平车头端与床尾成钝角。甲一手臂托住病人的颈肩部，另手臂托住腰部；乙一手臂托住病人的臀部，另一手臂托住病人腘窝，合力抬起，病人身体稍向护士侧倾斜，同时移步轻放平车。④三人搬运时，使平车头端与床尾成钝角。甲托住病人头、颈、肩和背部，乙托住病人腰、臀部，丙托住病人腘窝和小腿部。⑤四人搬运法用于颈、腰椎骨折病人或病情较重者。平车与床平行紧靠床边，大轮端靠床头。第26页/共398页第1章基础护理知识和技能3）注意事项：①搬运前要仔细检查平车，确保病人安全。②搬运时要注意节力：缩短搬运距离，抬起患者时，应尽量使患者靠近搬运者身体。③运送中使病人头卧于大轮一端；护士在病人头两侧，以利观察病情；上、下坡时头在高处一端，以免不适；输液及引流管病人，保持管道通畅；搬运骨折病人，在平车上垫木板，骨折部位固定好；保持车速平稳；进出门时先将门打开，不可用车撞门；注意保暖。第27页/共398页第1章基础护理知识和技能常用卧位（各种体位的适用范围）

1．仰卧位①去枕仰卧位。使用范围：全身麻醉未清醒或昏迷病人，以防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后6~8h的病人，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织引起头痛。要求：去枕仰卧，枕头横置床头，头偏向一侧。②屈膝仰卧位。使用范围为腹部检查、导尿及会阴冲洗等。要求：病人仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两脚平踏于床上，两膝屈起并稍向外分开。③中凹卧位。适用范围为休克病人，抬高头胸部，有利于气道通畅，改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量，缓解休克的症状。要求：头胸抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°。2．侧卧位适用范围：灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查；臀部肌肉注射；预防压疮时，侧卧位于平卧位交替使用，便于减轻局部受压。要求：病人侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲；两膝间、胸背部置软枕，扩大支撑面，增进舒适和安全感。第28页/共398页第1章基础护理知识和技能3．半坐卧位适用范围如下。①心肺疾患引起的呼吸困难，由于重力作用使膈肌下降，胸腔容积扩大，减轻腹腔脏器对心肺的压迫、增加肺活量。同时由于回血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。②腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人可使腹腔渗出液流入盆腔，感染局限化，同时可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。此外，腹部手术后的病人还可减轻腹部缝合处的张力，减轻疼痛，有利于切开愈合。③面部及颈部手术后的病人（减少局部出血）。④恢复期体质虚弱的病人（适应体位变化，向站立过度）。要求：先摇起床头支架成30°~50°，再摇起膝下支架。放平时先放下膝下支架，再放下床头支架。4．端坐位适用范围为支气管哮喘发作、急性肺水肿、心包积液的病人。要求：床头支架70°~80°，膝下支架15°~20°。床上放一跨床小桌，桌上放软枕，病人身体稍向前倾，于桌上休息，也可向后靠。第29页/共398页第1章基础护理知识和技能5．俯卧位适用范围：①腰背部手术或检查，胰、胆管造影检查等；②腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧者；③胃肠胀气所致的腹痛，使腹腔容积增大，能缓解疼痛。要求：俯卧，胸、髋、踝各置软枕，身体后部显露，腹腔容积增大。6．头低足高位适用范围：十二指肠引流，有利于胆汁排出；肺分泌物引流，有利于痰液咳出；产妇胎膜早破时，减轻腹压，降低羊水冲击力，防止脐带脱垂；跟骨，胫骨结节、骨盆骨折牵引时可利用人体重力作为反牵引力。要求：病人仰卧，枕头横立于床头，床尾垫高15~30cm。7．头高足低位适用范围：为减轻颅内压、预防脑水肿，颅脑手术后及颈椎骨折进行牵引时作反牵引力。要求：病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高15~30min。第30页/共398页第1章基础护理知识和技能8．膝胸卧位适用范围：矫正子宫后倾或胎位不正；促进产后子宫复原；肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗。要求：病人跪卧，两小腿平放床上，稍分开，大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头偏向一侧，两臂屈肘，置于头的两侧。9．截石位适用范围：会阴与肛门部位检查、治疗或手术；产妇分娩。要求病人仰卧与于检查上，两腿分开于支腿架上，臀部齐床缘，两手放于胸部或身体两侧。第31页/共398页第1章基础护理知识和技能3．注意事项①根据病情及皮肤受压情况确定翻身间隔时间。②不可拖拉，注意节力原则。③翻身前将导管安置妥当，翻身后检查是否扭曲，保证导管畅通。④为手术后病人翻身时，应先检查敷料是否脱落，如分泌物浸湿，应先换药再翻身。⑤颅脑手术后病人，头部翻转过剧可引起脑疝，压迫脑干，导致死亡。故颅脑手术后卧于健侧或平卧，且头高足低。⑥骨牵引的病人翻身时不可放松牵引。⑦石膏固定和伤口较大的病人，翻身时和翻身后应防止患处受压。清洁是指清楚物体表面的污垢。消毒是指消除或杀灭物体上除细菌芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害化。灭菌是指清除或灭杀物体上的所有微生物，包括致病的和非致病的，也包括细菌的芽孢。第32页/共398页第1章基础护理知识和技能②干烤法：将物品放于烤箱内进行消毒灭菌，适用于高温下不变质、不损伤、不蒸发的物品。如：粉剂、油剂、玻璃器皿及金属制品的灭菌。不适用于塑料制品，纤维织物等的灭菌。消毒时烤箱温应在120~140°，时间10~20min；灭菌时箱温在160℃，时间2h；箱温170℃，时间1h；箱温180℃，时间30min。③煮沸消毒法：用于耐湿耐高温的物品，不能用于外科手术器械的灭菌。水沸后开始计时，5~10min可杀灭细菌繁殖体，15min可将多数芽孢杀灭，破伤风杆菌芽孢需煮沸60min才可杀灭。加入碳酸氢钠至1%~2%浓度时，沸点可达105℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。注意事项：消毒前先将物品刷洗干净，物品需完全金名片，玻璃类用纱布包好，于冷水或温水时放入，橡胶类用纱布包裹，水沸后放入；器械的轴节及容器的盖要打开，大小相同的碗、盆不能重叠；从水沸后开始计时，若中途加入物品，应从再次水沸后重新计时；消毒后，及时取出物品，放置在无菌容器；海波每增高300m，消毒时间延长2min。第33页/共398页第1章基础护理知识和技能④压力蒸汽灭菌法：是应用最广、效果最可靠的首选灭菌方法。利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所以微生物及其芽孢，适用于耐高温、耐高压、耐湿的物品。一般压力达103~137kPa、温度达121~126℃时，经20~30min达灭菌效果。须注意包不宜过大、过紧，卧室压力蒸汽灭菌物品包不大于30cm×30cm×25cm，预真空压力蒸汽灭菌器物物品包部大于于30cm×30cm×50cm，物品之间留有间隙；布类物品应放在金属、搪瓷类物品上，避免蒸汽遇冷成水珠，使布类潮湿；容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关闭；灭菌物品干燥后方可取出；效果监测最常用的是化学监测法（化学指示卡或指示胶带），最可靠的监测方法是生物测试法。第34页/共398页第1章基础护理知识和技能①日光暴晒法：用于床垫、毛毯、衣服、书等物品的消毒。方法：将物品直接放于日光下，暴晒6h可达消毒效果，每隔2h翻动一次。①戊二醛：2%溶液用于浸泡金属器械及内镜等③37%~40%的甲醛溶液（福尔马林）：适用于易腐蚀，对湿热敏感的物品的消毒灭菌。器械与衣物的消毒、灭菌必须在消毒柜中进行；加入的氧化剂是高锰酸钾，④环氧乙烷⑩苯扎溴铵：又称新吉尔灭，0.05%溶液用于黏膜消毒，0.1%溶液用于皮肤消毒、浸泡金属器械（加入0.5%亚硝酸钠防锈）。是阳离子表面活性剂，切勿于肥皂、洗衣粉等阴离子表面活性剂混用。无菌技术的操作原则第35页/共398页第1章基础护理知识和技能无菌技术的基本操作方法（需要仔细看）无菌持物钳：种类又卵圆钳、三叉钳、镊子。使用方法如下。①无菌持物钳（镊）置于消毒容器中，浸泡消毒液面在持物钳轴节上2~3cm或镊子的1/2处，持物钳轴节打开。每个容器内只能放一把无菌持物钳。②取放无菌持物钳（镊），钳（镊）端应闭合，不可开口。无菌持物钳不得触及液面以上的容器内壁或容器口。③使用过程中应始终保持钳端向下。④使用后应立即将持物钳放回到无菌容器中。⑤无菌持物钳应就地使用。需要到远处夹取东西时将无菌持物钳和容器一同搬移。⑥无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取油纱条或换药。如有污染或可疑污染应重新消毒。⑦无菌持物钳及容器一般每周更换1次，使用该频率高的部门（手术室、门诊换药室、注射室）应每日更换1次，干燥存放每4~6h更换1次。无菌容器的使用方法①打开无菌容器时应将盖子地无菌面向上，用毕后立即将容器盖严。②从无菌容器内无菌物品时，虽未使用，不能再放回无菌容器内。③手持无菌容器时应托住底部，手不能触及容器的边缘或内壁。④无菌容器应该每周清洁、灭菌1次。第36页/共398页第1章基础护理知识和技能3）取无菌溶液法：①查对标签各项内容（药名、浓度、剂量、用法、有效期），瓶盖有无松动，瓶体有无裂隙；检查液体质量，有无浑浊、沉淀、变色、絮化物。②翻转胶塞时，不得触及瓶口及瓶塞内面。③手握标签侧，冲洗瓶口。④盖瓶塞前需消毒瓶塞。⑤开启的无菌溶液有效使用时间24h。⑥不可将物品伸到无菌溶液瓶中蘸取溶液；已经倒出的溶液不可再倒回瓶内。（4）无菌包的使用方法：打开无菌包时，先查看名称、灭菌日期、化学指示胶带。在清洁干燥平面上打包，手不可触及无菌包的内面，取无菌物品时不横跨无菌区。无菌包内物品未用完时，注明开包日期及时间，有效使用时间为24h，无菌包被打湿或包内物品被污染应重新灭菌。第37页/共398页第1章基础护理知识和技能（5）无菌盘地使用：铺好的无菌盘应保持干燥、防潮湿污染。有效时间不超过4h。(6)戴无菌手套法：①操作前洗手，并擦干；②手套大小必须合适，检查有效时间；③擦滑石粉时应避开手套上方；④操作时不得污染手套外面；⑤手套破损时及时更换。（2）隔离区域划分：①清洁区。凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的称为清洁区，如更衣室、库房、值班房、配餐室等。②半污染区。有可能被病原微生物污染的区域为半污染区，如医护办公室、病区内走廊、化验室等。③污染区。被病原微生物污染的区域，如病房、厕所、浴室、病区外走廊等。第38页/共398页第1章基础护理知识和技能一次性口罩使用不超过4h避污纸的应用：保持双手或物品不被污染。使用时用抓取法，以保持一面清洁。用户弃于污物桶内定时焚烧。6．隔离的种类（1）严密隔离：使用于具有强烈传染性的疾病，如鼠疫、霍乱。（2）一般隔离：①呼吸道隔离。凡由病人的飞沫和鼻咽分泌物经呼吸道传播的疾病，如肺结核等。②消化道隔离。凡是经由病院排泄物直接或间接的污染食物或水源而引起传播的疾病，如细菌时痢疾、伤寒等。③接触隔离。凡经体表或物品直接或间接接触而感染的疾病，如破伤风、炭疽等。④昆虫隔离。以昆虫为媒介而传播的疾病，如流行性乙型脑炎、流行性出血热、疟疾、斑疹伤寒等。（3）保护行隔离：用于抵抗力特别低下或极易感染的病人，如肝硬化、血液病、严重烧伤、早产儿、脏器移植等。第39页/共398页第1章基础护理知识和技能（一）口腔护理目的：保持口腔清洁、湿润，清除口腔异味，增加食欲，以防止口腔感染发生，观察口腔黏膜、舌苔的变化，有无特殊气味等。①生理盐水，清洁口腔，预防感染，口腔pH中性时适合。②朵贝儿溶液（复方硼酸溶液），轻微抑菌，除臭，口腔pH中性时适用。③0.02%的呋喃西林溶液，清洁空腔，广谱抗菌，口腔ph中性时适用。④1%~3%过氧化氢溶液，遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭。口腔ph偏酸性时适用。⑤1%~4%碳酸氢钠溶液，为碱性溶液，用于真菌感染，口腔ph偏酸性时适用。⑥2%~3%硼酸溶液，为酸性防腐剂，抑菌，适用于口腔pH偏碱性者。⑦0.1%醋酸溶液，用于铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染，口腔pH偏碱性时适用。注意事项：①动作轻柔，防止碰伤黏膜及牙龈。②昏迷病人从磨牙放入开口器，禁忌漱口和棉球过湿，止血钳夹紧棉球每次1个，防止棉球滑落引发窒息。③长期应用抗生素的病人，注意口腔黏膜有无真菌感染。④活动义齿要用冷开水刷净，暂时不用时浸于冷水中备用，媒体更换一次清水。不可以将义齿放在热水或乙醇中，以防退色，变形或老化。⑤对传染病人的用物应按消毒处理原则处理。⑥在给肝功能不全的病人坐特殊口腔护理时发现并热出现肝臭味，提示肝昏迷前兆。第40页/共398页第1章基础护理知识和技能药液：①30%含酸百部酊，取百部30g加50%乙醇100ml，纯乙醇1ml，盖严浸泡48h；，对于身体衰弱、创伤、患心脏需卧床的病人不适宜选择淋浴或盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁止用盆浴。室温24℃，水温40~45℃，注意保护病人的安全，提供防滑安全的洗浴设备，防止发生滑倒、晕厥、烫伤等意外。送病人进浴室，浴室外硬挂牌提示有人，浴室不闩门，以便发生意外时刻及时入内。脱衣时先近侧后远侧（有患肢时先健侧后患侧）；穿衣时先远侧后近侧（有患肢时先患侧后健侧第41页/共398页第1章基础护理知识和技能（四）压疮2．发生原因①压力因素。压力、剪切力、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最主要因素，局面组织持续受压超过2h，可引起不可逆转的损害，导致压疮的发生。②理化因素。皮肤长期受到潮湿或排泄物等因素的刺激，如大量出汗，大小便失禁，床单有褶皱，床上有碎屑等原因，使皮肤抵抗力降低。③营养状况。如长期营养不良、皮下脂肪减少、过度肥胖、水肿等原因。④年龄因素。对于老年人来说，皮肤弹性差，皮下脂肪萎缩，皮肤变薄都是产生压疮的危险因素。⑤受限制的病人。使用石膏、绷带、夹板、牵引或使用矫形器时，方法不当。⑥感觉障碍。如对冷、热感觉异常，会导致烫伤或冻伤的情况下发生压疮。第42页/共398页第1章基础护理知识和技能3．好发部位①仰卧位、枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟，最常发生于骶尾部。②侧卧位。耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝关节内外侧、内外踝等处。③俯卧位。面颊、耳廓、肩峰部、肋缘突出处、骼前上棘、膝前部、足尖部。④坐位。易发生在坐骨结节等。4．分期与临床表现①Ⅰ期（淤血红润期）：局部受压的皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛感。②Ⅱ期（炎性浸润期）：受压部位紫红，表皮有水疱形成，皮下产生硬结，易破溃，病人有痛感。③Ⅲ期（浅度溃殇期）：全层皮肤破损，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大，破溃，并有黄色液体渗出，有感染发生，形成溃殇，病人疼痛感加剧。④Ⅳ期（坏死溃殇期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边扩展，可深达骨面，坏死组织颜色变黑，脓性分泌物增多，有臭味，易造成全身的感染，甚至危及生命。

第43页/共398页第1章基础护理知识和技能5．治疗与护理①淤血红润期。及时祛除病因，加强防护措施，保持床铺的清洁无褶皱、无渣屑；在为病人翻身时避免拖、拉等动作；增加翻身的次数，防止局部受压及潮湿因素的影响。②炎性浸润期。加强对皮肤的护理，防止感染的发生。对未破的小水疱减少摩擦，让其自行吸收；较大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，同时将其表面进行消毒工作，用无菌敷料包扎。③溃殇期。保持局部的清洁与干燥，减少感染的机会，解除局部压迫，去除坏死组织，必要时引流。创面可外敷药物，定期换药。同时可将物理疗法，如用红外线灯照射，促进创面愈合。6．预防预防压疮主要在于祛除病因，护士要做到七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。（1）避免局部组织长期受压①卧床者每2h翻身1次，必要时每1h翻身1次第44页/共398页第1章基础护理知识和技能（五）晨晚间护理1．晨间护理目的使病人清洁舒适，预防并发症，保持病床及病室整洁、舒适、美观，增进护患交流，满足病人的心身需要。2．晚间护理目的保持病室安静和空气清新，使病人清洁舒适，易于入睡，了解并满足病人的心身需要。（2）正常体温：口温为37.0（范围36.3-37、2），肛温37.5（36、5-37、7，比口温高0.3-0.5），腋温为36、5（36、0-37、0，比口温低0、3-0.5）（3）热型：①稽留热。体温持续在39.0~40.0℃，达数日或数周，24h波动范围<1.0℃。常见于急性感染病，如伤寒、肺炎链球菌肺炎、大叶性肺炎。②弛张热。体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24h体温差达1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于脓毒症、风湿热、化脓性疾病等。③间歇热。体温在39.0℃以上，持续数小时后有迅速降至正常，经过一天或数天简写体温又升高，高热与正常体温交替有规律地反复出现，反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。④不规则热。体温在24h中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热、结核病第45页/共398页第1章基础护理知识和技能⑷体温过高的护理措施：①物理或药物降温。体温超过39℃可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃时用温水或乙醇擦浴，降温措施半小时后测量体温。②监测体温，高热时每隔4h测量体温1次，体温恢复正常3h后，改为每日2次。⑴口腔测量法：①要点。口表汞端置于舌下热窝，此处温度最高，测量3min。嘱病人闭紧口唇含住口表，用鼻呼吸，不用牙咬，不说话。②注意事项。精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温：进食和面颊部热敷待30min后测量；体温计不慎被咬破，先立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服富纤维食物（如韭菜、芹菜）以促进汞的排泄。第46页/共398页第1章基础护理知识和技能⑵腋下测温法：①要点。擦干病人腋下汗液，体温计汞端置于腋窝深处，紧贴皮肤嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，测量。②注意事项。运动或沐浴者、腋窝局部冷热敷者待后测温。凡消瘦不能夹紧体温计，腋下出汗较多，腋下有炎症，创伤或手术病人不宜腋下测量。⑶直肠测量法：①要点：润滑肛表汞端，缓入肛门3~4cm，3min后取出。注意事项。腹泻、肛肠或肛门手术、心肌梗死病人不宜直肠测温；坐浴或灌肠者须30min后测温。⑴正常脉搏：正常成人在安静状态下脉率为60--100min⑵节律异常：①间歇脉。在一系列正常均匀的脉搏中出现次提前而较弱的脉搏，其后有一段正常延长的代偿性间歇，亦称过早搏动或期前收缩。可见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。第47页/共398页第1章基础护理知识和技能每隔2正常搏动后出现1过早搏动称三联律。绌脉（脉搏短绌）。即在同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、极不规律，听诊是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。⑶强弱异常：①洪脉。脉搏强大有力，见于高热、甲状腺动能亢进等病人。②丝脉。脉搏细弱无力，常见于大出血、心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等病人。③奇脉。当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉，又称吸停脉。常见于心包积液、狭窄性心包炎、心脏压塞得病人。④水冲脉。脉搏骤起骤落，有如潮水涨落，故名水冲脉。常见于主动脉瓣关闭不全、先天行动脉导管未闭、动脉痿、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。⑤交替脉。节律正常而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，是左心衰竭的重要体征。第48页/共398页第1章基础护理知识和技能⑵测量脉搏注意事项：①测量前30min无过度活动，无紧张吗，情绪稳定。病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息30min再测量。②以示指、中指、环指指端置桡动脉表面，按压轻重以能清楚地触及动脉搏动为宜。③不可以用拇指诊脉，以防止拇指小动脉与病人脉搏相混淆。④正常脉搏测30s，所测脉搏数值乘以2为脉率。异常脉搏、危重病人应测1min。若脉搏细弱触不清时，用听诊器听心率1min代替触诊。⑤绌脉由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。由听者发“始”“停”的口令，计数1min，记录方式：心率/脉率。⑥偏瘫病人测脉应选健侧肢体。⑴正常呼吸：成人安静状态下呼吸频率为16~20/min，节律规则，均匀平稳。第49页/共398页第1章基础护理知识和技能⑵呼吸节律异常：①潮式呼吸（陈-施呼吸），是一种周期性的呼吸异常，特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5~30s之后，又出现上述状态的呼吸，又如周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒的病人等。②间断呼吸（毕奥呼吸），表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。⑶呼吸深浅度异常：①深度呼吸（库斯莫呼吸/深大呼吸/深长呼吸），是一种深长而规则的呼吸。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。②浅快呼吸，是一种浅表而不规则的呼吸。有时呈叹息样，见于濒死的病人。第50页/共398页第1章基础护理知识和技能（5）呼吸困难：是指呼吸节律、频率和深浅度的异常。①呼吸性呼吸困难。上呼吸道部分梗阻，病人吸气费力，呼气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷）。常见于喉头水肿或气管、喉头异物等病人。②呼吸性呼吸困难。下呼吸道部分梗阻，病人呼气费劲，呼气时间显著长于吸气，常见于支气管哮喘、肺气肿病人。②昼夜和睡眠，一般傍晚高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。③环境。在寒冷环境中血压可上升，高温环境中血压可略下降。④部位。一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于上肢。第51页/共398页第1章基础护理知识和技能（1）高血压：成人收缩压≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12.0kPa）为高血压。（2）低血压：血压低于90/60-50mmHg（12/8-6.65kPa）为低血压，常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等2）注意事项：①测量前检查血压计，如水银不足，测得的血压偏低。②需密切观察血压时，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。③注意测量部位和体位，若手臂位置高于心脏水平，测得血压值偏低;反之，则偏高；④袖带宽窄、松紧要适宜，如袖带太窄，测得数值偏高；袖带太宽，测得数值偏低。袖带过松测得的血压偏高，袖带过紧测得的血压偏低。⑤为偏瘫病人测血压时应选择健侧。第52页/共398页第1章基础护理知识和技能2、治疗饮食（1）高热量饮食：用于热能消耗较高的病人。适用于甲状腺功能亢进、高热、烧伤等疾病人及产妇，以及需要增加体重的病人。每日总热量约为3000kcal，主要是在饮食的基础上加餐两次。（2）高蛋白饮食：适用于长高代谢性疾病，如结核、严重贫血、烧伤、肾病综合征、甲状腺功能亢进、大手术后及癌症晚期、低蛋白血症、孕妇、乳母.(3)低蛋白饮食：适用于急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等病人。成人蛋白质总量<40g/d，病情需要时可低于20-30g/d；肾功能不全者忌食豆制品，肝性脑病者以植物蛋白为主（4）低脂肪饮食：适用于肝、胆、胰疾患，高脂血症、动脉硬化。高血压、冠心病、肥胖症及腹泻等病人。脂肪含量应少于50g/d，肝、胆、胰病病人应少于40g/d。避免动物脂肪的摄入。第53页/共398页第1章基础护理知识和技能6）低盐食品：适用于急慢性肾炎。心脏病。肝硬化伴腹水、高度血压症、水肿较轻的病人。成人进盐量不超过2g/d。尽食一切腌制食品，如咸菜、咸肉、皮蛋等。（7）无盐、低钠饮食：无盐饮食，适应症基本同低盐饮食，但水肿较重者，除食物中自然含钠外，烹调时不放食盐，低钠饮食，除无盐外，还必须控制食物中含钠量，每日摄入的钠量应低于0.5g，禁用腌制食物。禁含钠多的食物及药物，如油条、挂面、汽水和碳酸氢钠等药物（8）高膳食纤维饮食：适用于便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等病人。宜食芹菜、卷心菜、粗粮、豆类等含纤维素多的食物。（9）少渣饮食：是由于伤寒、痢疾、腹泻、肠炎。食管胃底静脉曲张、咽喉部及消化道手术的病人。第54页/共398页第1章基础护理知识和技能1）胆囊造影饮食：适用于需要用X线或B超进行胆囊检查的病人。检查前1d午餐进高脂肪饮食，可刺激胆囊收缩和排空，有助于造影剂进入胆囊；晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖类的清淡饮食，晚餐后口服造影剂，禁食、禁烟至次日上午摄X线片。检查日晨禁食，第一次摄片后禁食脂肪餐，脂肪量不低于50g,30min后再次摄片观察。（2）饮血试验饮食：协助诊断消化道有无出血，为大便饮血试验做准备。试验期前3d，禁食绿色蔬菜、肉类、肝脏、动物血、含铁丰富的食物或药物，以免造成假阳性反应。可食米面、牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆等（3）吸碘试验饮食：适用于进行甲状腺功能检查的病人，以协助放射性核素I(131)检查，来明确诊断。要求检查或治疗前7-60d，禁食含碘高的食物，需禁食60d的有海带、第55页/共398页第1章基础护理知识和技能6.鼻饲法的概念和目的（2）适应证：①不能经口进食者，如口腔疾患、口腔手术后、食管狭窄、食管气管瘘、某些手术后或肿瘤病人；②不能张口的病人，如昏迷、破伤风、早产儿以及病情危重的病人；③拒绝进食的病人。（3）禁忌证：上消化道出血，食管、胃底静脉曲张，鼻腔、食管手术后以及食管癌和食管梗阻的病人。７．鼻饲法的操作方法及要点1）插管要点：①病人取半卧位、坐位或仰卧位。②插管长度。成人为45～55cm，是前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂到胸骨剑突处的距离。③经鼻腔插管插入１4～16cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作第56页/共398页第1章基础护理知识和技能④插管过程出现恶心、呕吐症状时，可暂停插入，嘱病人深呼吸或吞咽动作；若出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象时，表明误入气管，应该立即拔出，休息后重新插管。⑤昏迷病人在插管前取去枕平卧位，将病人的头后仰。当胃管插至会厌部，即14～16cm时，将病人的头部唾弃，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。⑥插管时动作应轻稳，尤其是胃管通过食管的三个狭窄处（环状软骨水平处，平气管分叉处、食管通过膈肌处）的时候，以免损伤食管黏膜。（2）确认胃管在胃内的方法：①抽液法。注射器连接胃管末端抽吸，有胃液被抽出，是最常用最准确的一种方法。②听诊法。听诊器置胃部（剑突下），向胃管内注入空气10ml，能够听到气过水声。③呼吸法。将胃管末端置于盛水的碗内，无气泡逸出。此法慎用。第57页/共398页第1章基础护理知识和技能（3）供食要点：①必须先确认胃管在胃内后方可注食。②病人取半卧位，注食前后需注入少量温开水。③食物温度为38～40°C，每次量不超过200ml，间隔时间不少于2h。④通过鼻饲管给药时，应将药片先研碎、溶解后再注入。⑤注食后保持原卧20～30min。⑥口腔护理。每日2次。８．出入液量的记录2）记录的内容和要求：①摄入量。每日饮水量、食物含水量、输液量、输血量以及针剂药液量等。②排出量尿量、粪便量及其他排出量，如呕吐量、咯血量、痰量、肠胃减压抽出量、胸腹腔抽出液量、各种引流量及伤口渗出量等。（3）记录方法：①用蓝钢笔填写出入液量记录单的眉栏项目。②出入液量记录，晨07：00时至晚19：00时用蓝笔，晚19：00时至次晨0700时用红墨水。③每班护士交班前做出入量小结，夜班护士规定时间作24ｈ出入液量总结，并用蓝墨水笔填写在体温单的相应栏目内。第58页/共398页第1章基础护理知识和技能４．护理措施（1）在无菌环境下配制，放置于4°C以下的冰箱内暂存，并于24h内用完。（2）长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂搽油膏，保持鼻腔润滑，保持造口周围皮肤清洁、干燥。（3）预防误吸，在输注营养液过程中要注意保持鼻胃管的位置，不可上移；对胃排空迟缓、鼻胃管或胃造口输注营养液的病人取半卧位，每4h抽吸1次胃内残余量。如大于150ml应暂停输注，输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳、发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，处理为先鼓励病人咳出或吸出，必要时经气管镜清楚。第59页/共398页第1章基础护理知识和技能６．并发症（1）与静脉置管有关的并发症：气胸、血胸、血管损伤、空气栓塞、神经或胸导导管损伤和血栓性浅静脉炎等，空气栓塞是最严重的并发症。（2）感染性并发症：导管性脓毒症和肠源性感染（肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏使肠屏障功能减退）。4）营养液的保存和输注：保存在4℃冰箱内，并在24h内输完第60页/共398页第1章基础护理知识和技能１．冷疗法的作用（1）控制炎症扩散，使血管收缩，局部血流减少降低细胞新陈代谢和微生物的活力，用于炎症早期。（2）减轻局部充血和出血，常用于鼻出血和软组织损伤的早期，扁桃体摘除术后。（3）减轻疼痛，冷使神经末梢敏感性降低，使毛细血管通透性降低，减轻由于组织充血、肿胀压迫神经末梢而导致的疼痛。常用于牙痛和烫伤。（4）降温冷疗直接和皮肤接触，通过传导、蒸发等作用降低体温，通常用于高热和中暑的病人。对脑外伤、脑缺氧病人，还可降低脑细胞的代谢和需氧量，促进恢复和预防脑水肿。第61页/共398页第1章基础护理知识和技能３．冷疗法的禁忌证（1）血液循环障碍：见于大面积受损、全身微循环障碍、休克、周围血管病变、动脉硬化、糖尿病、神经病变、水肿等病人。因循环不良，组织营养不足时，若使用冷疗法，会进一步使血管收缩，加重血液循环障碍，导致局部组织缺血缺氧而变性坏死。（2）慢性炎症或深部化脓病灶：因冷疗法使局部血流减少，妨碍炎症的吸收（3）冷过敏病人：使用冷疗法可出现红斑、荨麻疹、关节疼痛、肌肉痉挛等过敏症状。（4）禁冷部位：①枕后、耳廓、阴囊处，防止冻伤；②心前区，防止引起反射性心率减慢；③腹部，防止腹泻；④足底，防止引起一过性冠状动脉收缩。第62页/共398页第1章基础护理知识和技能１．热疗法的作用（1）促进炎症的消散和局限。热疗法使局部血管扩张，改善血液循环，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能。炎症早期用热可以促进炎性渗出物吸收消散；炎症后期用热，可促进白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，使炎症局限。（2）减轻深部组织充血。热疗法使血管扩张，体表血流增加，相对减轻深部组织充血。（3）缓解疼痛，降低痛觉神经的兴奋性，减轻炎性水肿，以解除神经末梢的压力；使肌肉、韧带组织松弛，从而缓解疼痛。用于腰肌劳损、肾绞痛、胃肠痉挛等病人。（4）保暖、促进血液循环，使病人感到温暖舒适。第63页/共398页第1章基础护理知识和技能３．热疗法的禁忌证（1）急腹症未明确诊断前：防止掩盖病情和炎症扩散。（2）面部三角区感染：此处血管丰富，可造成颅内感染和脓毒症或菌血症。（3）各种脏器内出血：热疗加重出血。（4）软组织损伤或扭伤早期（48h内）：用热后加重皮下出血、肿胀和疼痛。４．热疗法的方法（1）干热法：①热水袋。用于保暖、解痉和镇痛的最简单的方法正常成人水温为60~70℃，用热时间为30min，注意事项：婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷、感觉障碍等病人，水温应调节在50℃以内，第64页/共398页第1章基础护理知识和技能红外线灯。用于消炎、解痉、镇痛、促进创面干燥结痂和肉芽组织生长。方法为灯距30~50cm，温热为宜（用手试温），若意识不清、局部感觉障碍、血液循环阻碍、瘢痕者，治疗时应加大灯距，防止烫伤；前胸、面颈照射，应戴有色眼睛或用纱布遮盖，保护眼睛。治疗时间为20~30min。应观察有无过热、心慌、头晕感觉及皮肤反应，皮肤出现红斑为剂量合适。照射后应休息15min后再离开，以防感冒。热水坐浴前先排尿、排便，因热水可刺激肛门、会阴部，易引起排尿、排便反射。水温为40~45℃，作浴时间一般为15~20min。女性病人月经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血和盆腔急性炎症均不宜坐浴，以免引起感染。第65页/共398页第1章基础护理知识和技能尿液的评估2）异常尿液：①尿量异常：24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml，称为少尿。见于心肾疾病、发热、休克等病人。24h尿量<100ml或12h无尿，称为无尿（尿闭），见于严重的心肾疾病、休克、药物中毒等病人。24h尿量>2500ml，称为多尿，见于糖尿病、尿崩症等病人。②颜色异常：血尿，呈红色或棕色，含大量红细胞时程洗肉水色，见于急性肾小球肾炎，输尿管结石，泌尿系统肿瘤、结核及感染等；血红蛋白尿，程浓红茶色或酱油色，见于血型不符合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等；胆红素尿，呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸；乳糜尿，呈乳白色，见于丝虫病；脓尿，呈白色浑浊样。③气味异常：尿液久置后，尿素分解产生氨，固有氨臭味。若新鲜尿液就有氨臭味，可怀疑有泌尿系统感染。糖尿病酮症酸中毒时尿液呈烂苹果味，因尿中寒月丙酮。④比重也常：尿比重固定在1.010左右，提示肾功能严重损害。⑤膀胱刺激征：表现为尿频、尿急、尿痛，每次尿量减少。见于膀胱及尿路感染的病人。第66页/共398页第1章基础护理知识和技能4导尿术女病人导尿操作要点：女性尿道短，为3~5cm，尿道外口在阴蒂下方，呈矢状裂，插管时应仔细辨认。①协助和指导病人情绪外，②病人取仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。③初步消毒：自上而下，由外向内以尿道口为中心擦洗外阴。擦洗顺序为阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口，最后一个棉球消毒尿道口至肛门，每个棉球限用一次。④在次消毒：自上而下，由内向外消毒尿道口。擦洗顺序为尿道口、两侧小阴唇、尿道口，每个棉球限用一次。⑤用另一血管钳夹导尿道轻轻插入阴道4~6cm，见尿液流出再插1~2cm，将尿液引流到治疗碗或弯盘内。⑥如需做尿培养，用无菌培养瓶留取5ml尿标本。⑦导尿完毕，拔出尿管，擦净外阴，撤去用物。第67页/共398页第1章基础护理知识和技能男病人导尿操作要求：左手提起阴茎使之与腹部成60°，使耻骨前弯消失，右手持血管钳夹导尿管轻轻插入尿道20~22CM,见尿液流出，在插入2CM，将尿液引流到治疗碗或弯盘内。⑤插管遇有阻力时稍停片刻，嘱病人深呼吸，再缓缓插入，切忌使用暴力。注意事项：①严格无菌操作，预防感染；②操作环境遮挡，保护病人自尊心；③为女性病人导尿时，如导管误入阴道，立即更换新管后重新插入；④选择合适的导尿管，动作轻柔；⑤对膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人，第1次导尿量不超过1000ML,一方虚脱和血尿（腹压突然降低，血压大量滞留在腹腔血管内，造成血压下降而虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜几句充血，引起血尿）。第68页/共398页第1章基础护理知识和技能．留置导尿术（3）留置导尿管病人的护理①预防泌尿系统逆行感染。A.严格无菌操作。B.保持尿道口清洁：以消毒液棉球为女性病人才是尿道口及外阴部；为男性病人擦拭尿道口龟头及包皮，每天1次或2次。C.集尿袋低于尿道及膀胱（耻骨联合），以防尿液反流。D.集尿袋更换每日1次，普通导尿管更换每周1次，硅胶导尿管可适当延长更换时间。E.病情允许，鼓励病人多饮水，达到自然充血尿路的目的。（2）异常粪便：①次数异常：成年人每天排便>3次，视为排便异常。②颜色异常。柏油样便提示上消化道出血；暗红色便提示下消化道出血；粪便表面有鲜血提示有痤疮和肛裂；白陶土色提示胆管阻塞；果酱样便常见于肠套叠、阿米巴痢疾；白色“米泔水”样便常见于霍乱、副霍乱。③气味异常：炎症腹泻的病人的粪便呈恶臭味；下消化道溃疡及恶性肿瘤者粪便呈腐臭味；柏油样便呈腥臭味等。第69页/共398页第1章基础护理知识和技能3.便秘病人的护理①指导病人重建正常排便习惯，消除心里紧张因素。②合理膳食，增加膳食纤维和维生素，多饮水，每天液体摄入不少于2000ml。严重腹泻病人要暂时禁食。7、灌肠法（2）大量不保留灌肠操作要点①灌肠溶液。A。种类。0.1%~0.2%肥皂水或生理盐水。B。温度39~41℃，降温道温度28~32℃，中暑病人可用4℃道生理盐水。C.量。成人500~1000ml，小儿200~500ml。②取左侧卧位，灌肠筒液面距离肛门40~60cm，肛管插入肛门7~10c充血性心力衰竭和水、纳潴留病人，禁用生理盐水灌肠；为伤寒病人灌肠时溶液量补超过500ml，液面距肛门的距离不超过30cm。急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病病人等禁忌灌肠.f擦管过程中注意观察。若病人感觉腹胀或有便意，应放低灌肠筒，减慢流速，并嘱病人张口呼吸，减轻腹压。若病人出现面色苍白、出凌寒、剧烈腹痛、脉速、心慌气急。应立即停止灌肠，及时通知一声惊醒处理。第70页/共398页第1章基础护理知识和技能（4）小量不保留灌肠道要点：①常用溶液为“1,2,3”溶液（即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml）；油剂（即甘油和温开水各50ml）。②灌肠速度不可过快，压力宜低。液面距肛门<30cm，肛管插入肛门7~10cm，病人保留溶液10~20min再排便。③每次抽吸灌肠液时，应反折肛管，以防空气进入引起腹胀（8）保留灌肠的要点：①在晚间睡前灌入为宜，灌前嘱病人排尿、排便。②药液。镇静催眠用10%水合氯醛，治疗肠道感染用2%的黄连素、0.5%~1%新霉素等；量<200ml，温度39~41℃。③体位。臀部抬高10cm。慢性细菌性痢疾，病变多在乙状结肠或直肠，取左侧卧位；阿米巴痢疾病变多在回盲部，取右侧卧位，以提高疗效。④肛管要细、液量要少插入要深、压力要低。液面距肛门<30cm，肛管插入肛门10~15cm。⑤缓慢灌液，保留药液1h以上。⑥肛门、直肠、结肠等手术后及大便失禁的病人，不宜做保留灌肠。（9）肛管排气的目的：排除肠腔内积气，以交情腹胀。第71页/共398页第1章基础护理知识和技能肛管排气的要点：①橡胶管一端插入水平液面以下，另一端与肛管连接。②肛管插入直肠15~18cm。③肛管保留时间不超过20min。查对：①“三查七对”：“三查”指操作前、操作中、操作后；“七对”指对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法和时间。②检查药物的质量。疑有变质或过期应放弃使用。4.药物领取与保管标识清晰：内服药蓝标签，外用药红标签，剧毒药黑标签。（3）按药性保管：①易氧化或遇光变质药，装入有色瓶内，放阴凉处，如氨茶碱、维生素c、盐酸肾上腺素；针剂盒用黑纸遮盖。②易挥发、潮解、风化药装瓶盖紧，如乙醇、酵母片、糖衣片。③易被热破坏的药物，放冰箱保存，如生化制剂（疫苗、抗毒血清、白蛋白）、胰岛素注射液、青霉素皮试液④易燃烧药物远离明火，如乙醇、乙醚、环氧乙烷。第72页/共398页第1章基础护理知识和技能表2医院常用外文缩写及中文译意外文缩写中文译意外文缩写中文译意Od每日1次am上午Bid每日2次pm下午Tid每日3次ac饭前Qid每日4次pc饭后Qod每隔1次ID皮肉注射Biw每周2次H皮下注射Qh每小时1次IM或im肌肉注射Qn每晚1次IV或iv静脉注射Hs临睡前12n中午12：00Pm需要时（长期）