胆原性胰腺炎的护理

胆原性胰腺炎的护理胆原性胰腺炎的护理胆原性胰腺炎的护理胆原性胰腺炎的护理急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎（AcuteBiliaryPancreatitis，ABP）是常见急腹症之一。胆源性胰腺炎占胰腺炎年发病人数的15-50%，死亡率高达20-35%。2急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎（AcuteBiliaryPancreatitis，ABP）是常见急腹症之一。胆源性胰腺炎占胰腺炎年发病人数的15-50%，死亡率高达20-35%。3ABP病因 包括胆石症、胆石症体外震波碎石后、胆总管囊性扩张、ERCP和EST术后、先天性胰胆管汇流异常、胆道术后、胆管肿瘤、壶腹肿瘤、硬化性胆管炎、Oddi括约肌功能紊乱等 其中胆石症是ABP最常见的病因。4临床表现临床以急性上腹痛、发热、恶心呕吐、血清及尿淀粉酶增高、发现胆道结石为特点，病程常自限于1～2周内，少数患者可从轻型演变为重型或发病开始即表现为重型，部分由于病因未去除而转为急性复发性或慢性胰腺炎5诊断标准腹部B超：简便-无创伤但敏感性较低，50%-60%,尤其对微小结石很难发现实验室检查：简单-快速-敏感肝功能异常是诊断胆源性胰腺炎的可靠指标总胆红素水平升高血清ALT水平：>150U/L时，95%为胆源性胰腺炎血、尿淀粉酶CTMRI6治疗原则首先要鉴别有无胆道梗阻性病变凡有胆道梗阻者，应急诊行ERCP和EST取石+ENBD引流治疗无条件行内窥镜治疗时应做开腹手术对无胆道梗阻者应采用保守疗法“严密观察病情变化，监测肝功，凡体温>39℃、血清ALT>150U/L,血清胆红素>3mg/dL的病人，应及时行ERCP和EST取石+ENBD引流为防止急性胆源性胰腺炎的复发，在炎症消退后应早期行胆囊切除+胆总管探查术7Isogai等等提出一种简易的评价ABP急诊治疗预测指标：(1)体温>=38℃(2)血清胆红素>=2.2mg/dl(3)胆管扩张>=11mm(4)B超提示胆管结石。ABP病人四项指标中3项以上阳性的，应该急诊内镜治疗。当然，现在ERCP+EST的时机和指征仍然有争议8术前护理：严密观察病情胆源性胰腺炎患者病情急，变化快，必须密切观察病情变化早期行ERCP+EST+ENBD，可解除胆管梗阻，降低胰管压力，使胆管得到充分引流，胆管感染症状得到控制，为择期胆囊手术创造条件。与传统的急诊外科手术相比，降低了手术并发症和病死率。9术前护理：心理护理一般患者的病程都较长，由于引起胰腺炎的根本原因未解除，反复发作使一部分患者转化为重症胰腺炎，导致病情进一步恶化，在疾病的急性期疼痛给患者造成很大身心损害，多伴有烦躁不安。护理人员应注意安慰患者。关注患者的疼痛，耐心倾听患者主诉，使患者建立起对医护人员的信任，积极配合治疗。由于患者是分别进行2次手术，同时患者及家属对ERCP和腹腔镜缺乏了解，故有不同程度的焦虑和恐惧心理，应给患者做好必要的解释说明工作，讲解治疗方法、目的、疗效及注意事项，解除患者恐惧心理，使其主动配合医生的操作，提高置管成功率和促进术后的康复。10术前做好出凝血时间及肝功能全套检查，查血、尿淀粉酶，以作为术后治疗效果对照。术前护理：术前准备11术后护理1、严密观察病情 术后患者卧床休息，监测患者的生命体征，注意防止并发症，常见的并发症有高胰淀粉酶血症及消化道出血、穿孔。术后应注意听取患者的不适主诉，认真观察记录患者的病情变化，注意有无腹痛、腹胀、恶心呕吐及呕血黑便等情况。及时发现病情变化，及时采取相应的措施。2、熟悉各项实验室检查指标 注意血常规，血清胆红素，血、尿淀粉酶及肝功能变化，并与术前的指标对比，以了解胰腺炎症的消退情况。123、输液护理 输液是最基本的治疗措施之一，急性胆源性胰腺炎尤其是重症胰腺炎，围手术期输液量大，液体正平衡量可达6000mL以上，需记录出入液体量，控制输液速度，防止急性心力衰竭、肺水肿的发生。并在护理过程中熟悉各种药物之间的相互作用，这有利于准确及时观察治疗效果。4、控制胰液分泌，减轻胰腺水肿及炎性反应 禁食，留置胃管引流胃液，避免胃酸通过十二指肠刺激胰腺分泌。使用生长抑素3mg加人生理盐水50mL用微量泵静脉注射，24h保持恒定的剂量，有效地抑制胰液的分泌。术后护理135、饮食护理 术后一般禁食，待血淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状后，给予流质并逐步改为半流质素食，直至低脂饮食，进食不能过饱，宜少食多餐。6、营养支持的护理 急性胆源性胰腺炎在实施胰腺休息法时，禁食2～4周，全量补液不能满足患者的需求，营养支持成为必需。对患者使用最低限度的营养支持，避免加重肝脏负担，一般为105～147J／kg，根据患者情况使用全胃肠外营养支持(TPN)或经鼻肠管行肠内营养支持，TPN采取3L静脉输液袋混合配置，在净化台上操作，严格遵循无菌原则。经鼻肠管行肠内营养支持(EN)，采用能全力或百普素经鼻肠管滴人，速度用匀速恒温喂养泵控制，灌注前后每4～6h用200mL温盐水冲管1次，防止黏稠的营养液堵塞管腔。7、心理护理 患者因ERCP术后身心尚未恢复，易出现烦躁、紧张情绪，此时应尊重体贴患者，多倾听主诉。分散患者注意力，以缓解病痛和紧张情绪，及时了解患者思想动态，尽量满足其生活需求，鼓励其战胜疾病。术后护理148、鼻胆管引流的护理 ENBD（经内镜鼻胆管引流术）能有效地降低胆管内压力，解除胆管梗阻，将感染性胆汁引流出来，缓解胰腺炎性病变，减轻全身炎性反应，对急性胰腺炎起到辅助治疗作用。术后引流管观察和护理极为重要，保持引流通畅是引流管护理的关键。固定完好是保证胆汁有效引流的前提，术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部，接引流袋或低负压吸引器于床房，指导患者掌握相应的配合技巧及固定方法，合并剧烈呕吐者及时对症处理，加强巡视，经常检查，随时保持引流管的完好固定。加强督促检查和病情观察，做好床旁交接，发现引流不畅及时查明原因，排除故障、及时冲洗。9、出院指导 指导患者饮食，戒烟、酒，避免暴食暴饮，约好复诊时间。术后护理15ALI/ARDS的诊疗16概念

ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。17流行病学

根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年（13~23）/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示发病率显著增高。

18病死率

目前的病死率仍较高。对1967-1994年国际上正式发表的临床研究进行荟萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。我国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月病死率也高达68.15%。

19病因

直接肺损伤因素:严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素:严重感染、严重的非胸部创伤、重症急性胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等。

20病理生理与发病机制

基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。

21临床特征

急性起病，12~48h内；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低；早期病变以间质性为主,胸部线片常无明显改变；病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。

22诊断标准

此次指南沿用94年欧美联席会议提出的诊断标准；（1）急性起病；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼气末正压PEEP水平）；（3）正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；（4）肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如（PaO2/FiO2）≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。

23原发病的治疗

积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。

24呼吸支持治疗中的氧疗

氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段氧疗目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压达到60~80mmHg。但病人往往低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。

25预计病情能够短期缓解的早期ARDS病人可考虑应用NIV目前无足够的资料显示NIV可以做为ARDS的常规治疗方法。当病人神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试治疗。对于全身性感染引起的ARDS,如果预计病人的病情能够在48~72内缓解,可以考虑应用。

呼吸支持治疗中的NIV26合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用无创机械通气应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生,并可能改善预后。

27应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创机械通气28神志不清；血流动力学不稳定；气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症。NIV的禁忌症29应严密监测ALI/ARDS病人的生命体征及治疗反应。如治疗1~2h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV。若无改善或恶化,提示治疗失败,应及时改为有创通气。30有创机械通气病人应积极进行机械通气治疗气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。

31对病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30~35cmH2O平台压力plateaupressue，Ppl：吸气末屏气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力。

32可采用肺复张手法促进病人塌陷肺泡复张，改善氧合控制性肺膨胀：恒压通气方式,推荐吸气压为30~45mmHg，持续时间30~40S。33应避免高潮气量和高气道平台压，尽早采用小潮气量(6ml／kg)通气，并使气道平台压力不超过30cmH2O采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血PaCO2高于正常小潮气量、允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果,并非治疗目标34应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定35病人机械通气时应尽量保留自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸的病人机械通气时间和住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。36若无禁忌证，机械通气的病人应采用30~45°半卧位<30°的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。半卧位可显著降低VAP的发生。37常规机械通气治疗无效的重度病人，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气PaO2/FiO2≤88mmHg；SAPSⅡ>49分38对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）对机械通气的病人应用镇静剂时应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。39Ramsay评分临床使用最广泛的镇静评分标准。1．病人焦虑、躁动不安2．病人配合，有定向力、安静3．病人对指令有反应4．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6．嗜睡，无任何反应40对机械通气的病人，不推荐常规使用肌松剂危重病人应用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气的病人应尽量避免使用肌松药物。

41药物治疗

在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤42高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关,因此,通过积极的液体管理,改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关,且对于