2022年医学专题-婴幼儿先心病术后监护处理原则

婴幼儿先心病

术后监护处理(chǔlǐ)原则上海交通大学医学院附属(fùshǔ)上海儿童医学中心心胸外科史珍英

2008.10.14

第一页，共八十三页。背景(bèijǐng)低龄(dīlínɡ)、低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化第二页，共八十三页。ATS2007;83:1438第三页，共八十三页。SCMC新生儿术后情况(qíngkuàng)低心排综合症19.0%心律失常8.4%低氧血症7.7%肺炎(fèiyán)12.0%肾功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%败血症1.4%延迟关胸50%多巴胺66%，米力农64%肾上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普钠14%呼吸机使用(shǐyòng)平均96hr监护室滞留平均8d第四页，共八十三页。TGA术后24h心排量变化(biànhuà)第五页，共八十三页。TOF术后心排指数(zhǐshù)变化法洛四联症术后低心排趋势(qūshì)史珍英2002第六页，共八十三页。一、心功能评估(pínɡɡū)方法有创监测CVP,LAP,RAP,CVP,ABP肺动脉热稀释导管(dǎoguǎn),PiCCOSvO2,乳酸无创监测EKG:心率,心律,S-T段NBP,SpO2,ETCO2NiCO第七页，共八十三页。动脉(dòngmài)血压脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流）动脉搏动减弱(jiǎnruò)(血管收缩或低心排)低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）第八页，共八十三页。血压(xuèyā)

灌注Percentofcontrol1001208060VascularresistanceBlood

pressureCardiac

output第九页，共八十三页。经胸心内置管监测(jiāncè)第十页，共八十三页。右房压监测(jiāncè)反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷右房SaO2：正常RASaO269.1-81.4%平均(píngjūn)78.4%测RA、PASaO2，阶差>5%L→R分流?第十一页，共八十三页。左房压监测(jiāncè)反映(fǎnyìng)左室前负荷,有效循环容量指标压力↑—左心功能不全，MR、MS、LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞，容量过多，A-VB波形—高大V波－MR，异常Α波－MS第十二页，共八十三页。肺动脉压监测(jiāncè)监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象带热敏电阻(rèmǐndiànzǔ)探头导管测定心排量测定PvO2反映组织氧供/氧利用关系<30%提示CO明显下降和组织氧输送不足SaO2>80%,与RA阶差>5%,示L→R分流?第十三页，共八十三页。14心排血量测定方法Fick’s法稀释法(热稀释)Doppler超声法生物阻抗法动脉(dòngmài)脉冲轮廓分析法（PiCCO）第十四页，共八十三页。PICCO导管(dǎoguǎn)脉搏曲线分析(fēnxī)利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管第十五页，共八十三页。Picco采用热稀释技术测定(cèdìng)心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度－时间(shíjiān)变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化第十六页，共八十三页。第十七页，共八十三页。PICCO第十八页，共八十三页。第十九页，共八十三页。乳酸(rǔsuān)监测血中乳酸含量≤1.5mmol/L组织灌注(guànzhù)指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后（变化率>0.75mmol/L.h）第二十页，共八十三页。术后血清(xuèqīng)乳酸变化率与转归0.75mmol/L/hrw/deathorECMO89%Sensitivity100%Specificity第二十一页，共八十三页。混合(hùnhé)静脉血氧饱和度SvO2<50%,提示CO下降<30%,提示CO下降和组织氧输送不足血清(xuèqīng)乳酸水平升高SaO2-SvO2>40%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2S-SvO2）/SaO2)氧摄取率

反映氧输送和氧需求的关系

>50％死亡率第二十二页，共八十三页。术后PvO2与SvO2关系(guānxì)法洛四联症术后低心排趋势(qūshì)史珍英2002第二十三页，共八十三页。CI与SvO2的关系(guānxì)TibbySM,etal.ArchDisChild2003;88:46第二十四页，共八十三页。混合(hùnhé)脑氧饱和度近远红外光谱仪(NIRS)评估脑氧输送(shūsònɡ)和消耗之间的平衡无创心输出量的指标

INVOS脑氧仪第二十五页，共八十三页。INVOS脑氧仪第二十六页，共八十三页。超声心动图评估心脏收缩和舒张功能(gōngnéng)测量左心室射血分数心排量计算和热稀释法结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图第二十七页，共八十三页。优化前、后负荷尽快(jǐnkuài)诊断残余心脏缺损预防低氧血症,贫血,酸中毒轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗合理使用改善心功能的药物二、心功能不全处理(chǔlǐ)第二十八页，共八十三页。右心功能不全

诱发因素心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统(chuántǒng)的方法监测右心功能急性右心室限制性生理状况第二十九页，共八十三页。右室收缩、舒张功能障碍

判断：心超检查－心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数(zhǐshù)降低右室限制性生理(shēnglǐ)第三十页，共八十三页。右室限制性生理(shēnglǐ)第三十一页，共八十三页。右室限制性生理(shēnglǐ)

表现：右室高压累及左室灌注及顺应性依赖右房收缩（右室功能下降）对胸内压变化(biànhuà)所致的静脉回流极其敏感心功能恢复慢，需长时间强心药物ICU滞留时间延长第三十二页，共八十三页。心房(xīnfáng)水平右向左分流心房(xīnfáng)水平创建右左分流维持左室心排出量及氧输送磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂有益

减容手术（Glenn术）第三十三页，共八十三页。肺动脉高压(gāoyā)占左向右分流69%、瓣膜病74%术后肺血管阻力增高的危险(wēixiǎn)因素:.生后1-2天的新生儿.肺静脉高压的婴儿和大龄儿童.合并PVR增高的婴儿和大龄儿童.心导管资料提示器质性肺高压.机械性梗阻.肺实质病变，左房压增高，血粘度增高第三十四页，共八十三页。RashidA,etal.ArchDisChild2005;90;92-98第三十五页，共八十三页。肺血管(xuèguǎn)疾病和先心病

手术适应证

COPVRShunt可手术(shǒushù)艾森门格综合征?第三十六页，共八十三页。肺血管(xuèguǎn)阻力增高的影响因素肺泡低氧血PH值血管(xuèguǎn)活性物质体外循环神经系统的调控肺实质和胸廓疾病机械(jīxiè)通气原发疾病第三十七页，共八十三页。肺动脉高压(gāoyā)治疗进展：前列环素及其类似物

依前列醇,Epoprostenol（静脉）贝前列素,Beraprost（口服）依洛前列素,Iloprost（吸入）内皮素双重(shuāngchóng)受体阻滞剂（A,B受体）

波生坦,Bocentan（口服）磷酸酯酶抑制剂III、V、

氨力农米力农西地那非(Sildenafil)

钙离子拮抗剂INO第三十八页，共八十三页。Sildenafil

防止(fángzhǐ)INO撤离中的反跳现象AtzAM,etal.Anesthesiol1999第三十九页，共八十三页。吸入Iloprost疗法(liáofǎ)－SCMC资料Pp/PsCI第四十页，共八十三页。联合(liánhé)治疗的前景Milrinoneandnitricoxide:combinedeffectonpulmonaryarterypressuresaftercardiopulmonarybypassinchildrenKhazinetal.JCardiothoracVascAnesth2004;18:156SildenafilaugmentstheeffectsofinhalednitricoxideforpostoperativepulmonaryhypertensivecrisisAtzAM,etal.JTCVS2002;124:628TheadditivepulmonaryvasodilatoryeffectsofinhaledprostacyclinandinhaledmilrinoneinpostcardiacsurgicalpatientswithpulmonaryhypertensionHaraldssonA,etal.AnesthAnal2001;93:1439INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentan…ing第四十一页，共八十三页。术后低心排治疗(zhìliáo)进展

钙增敏剂增加心肌收缩蛋白对Ca++敏感性促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合不增加心肌耗氧量、钙超负荷不导致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、细胞损伤不损害舒张功能、不延长舒张期时间具有PDE抑制作用、改善前后负荷第四十二页，共八十三页。钙增敏剂Calciumsensitizer药物：EMD-53998,MCI-154,左西孟旦

MCI-154－对慢性缺血性心衰治疗有利（日本(rìběn)）抗休克治疗（中国）左西孟旦－对低心排治疗有效（美国）口服/静脉药代学相似（中国）治疗CHF血流动力学改善（中国）第四十三页，共八十三页。第四十四页，共八十三页。PDEIII抑制剂PDEIII抑制剂

－正性肌力作用－兼具扩血管功能对心率影响小，心律失常发生率低可预防(yùfáng)LCOS的发生负荷量可导致低血压第四十五页，共八十三页。第四十六页，共八十三页。米力农对新生儿、小婴儿(yīngér)防治术后低心排有效且安全性较好明显降低低心排的发生率

相对危险性下降55％（P=0.023）新生儿应用米力农需复查肌酐清除率以避免过度(guòdù)和过久的血管扩张

（ProphylacticIntravenoususeofMilrinoneAfterCardiacOperationsinPediatrics，PRIMACORP）第四十七页，共八十三页。脑钠肽－NatriureticPeptides松弛静脉和动脉平滑肌利尿作用阻断心脏交感神经兴奋性疾病的诊断和预后的生化指标治疗(zhìliáo)药物第四十八页，共八十三页。脑钠肽（BNP）药物(yàowù)：奈西立肽（Nesiritide）卡培立肽（carperitide）降低PCWP和SVR增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率，用于CHF治疗PlasmaNT-proBNPlevelshigherthan115pg/mlcanbeusedasamarkerofRVdilatationanddysfunction.第四十九页，共八十三页。脑钠肽（BNP）第五十页，共八十三页。精氨酸血管(xuèguǎn)加压素

（argininevasopressin）儿茶酚胺类耐药的低血压在受体位点增加(zēngjiā)儿茶酚胺类药物的反应第五十一页，共八十三页。低剂量糖皮质激素一项回顾性研究(yánjiū)：术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量氢化可的松50mg/m2/day第五十二页，共八十三页。甲状腺激素(jīsù)研究提示:T3可改善LCOS的血液动力学指标随机化研究:术后补充(bǔchōng)T3可增加心输出量临床(línchuánɡ)研究HR1(n=14,<1-y-o)正性肌力药物,MvO2

2(n=9,<1-m-o)CO(byECHO)3(n=40)ICU滞留无副作用1,2,3

1PortmanMA,etal.JTCS2000;120:6042ChowdhuryD,etal.JTCS2001;122:10233BettendorfM,etal.Lancet2000;356:529第五十三页，共八十三页。正性肌力(jīlì)药物的推荐剂量Dopamine5mcg/kg/minDopamine3－5mcg/kg/minwithmilrinone0.5mcg/kg/minMilrinone0.5mcg/kg/min，负荷量50mcg/kgEpinephrine0.02-0.05mcg/kg/minVasopressin0.02-0.05units/kg/hr*0-3months婴儿(yīngér)：CaCl210mg/kg/hr第五十四页，共八十三页。利尿(lìniào)措施速尿布美它尼氨苯喋啶，DCTNesiritide多巴胺受体激动剂Fenoldopam腹膜(fùmó)透析、血液透析第五十五页，共八十三页。静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)速尿效果LucianiGB,etal.ATS1997;64:1133第五十六页，共八十三页。非诺多泮－Fenoldopam作用于肾脏扩张血管舒张肾小球膜细胞利尿(lìniào),排钠减少肾素释放作用于体循环扩张冠状血管(xuèguǎn)扩张肠系膜动脉第五十七页，共八十三页。术后心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

发生率：15%-48%（14.2%-15%

）由此引起的死亡率：0-1.2%区别有动力学意义的心律失常和“良性心律失常”危险因素:

低体重新生儿和小婴儿体外循环和主动脉阻断时间(shíjiān)过长手术方法残余解剖问题第五十八页，共八十三页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的诱因术后心功能不全手术(shǒushù)疤痕和缝线电解质紊乱冠状动脉供血障碍儿茶酚胺的刺激(cìjī)疼痛和情绪的影响炎性反应应激反应Fontan、Mustard、Senning、TOF、Ebstein、L-TGA、MS、左房或双心房扩大、单心室、左房异构第五十九页，共八十三页。窦速？室上速？室速？交界(jiāojiè)性异位性心动过速?JunctionalEctopicTachycardia（JET）第六十页，共八十三页。室上速治疗(zhìliáo)电复律：0.5-1.0J/kg血流动力学稳定：

迷走神经刺激腺苷：100-200µg/kgIV快推超速抑制：经食道/心房心外膜电极(diànjí)纠正代谢紊乱：K＋、Ca+＋、MgSO4-药物：胺碘酮、索它洛尔、地高辛、普鲁卡因酰胺、远期治疗：射频第六十一页，共八十三页。JET交界区自律性增高所致EKG特征(tèzhēng)：心率170-250次/分QRS波与窦律相似房室分离、室率>房率、偶有P波夺获第六十二页，共八十三页。JET发生在术后24-48hr多见于室缺修补(AVcanal、TOF、TGA、TAPVC、Fantan术后）年龄多小于2岁可能(kěnéng)与术后低镁血症有关儿茶酚胺类药物可能诱导或增加心率病程(bìngchéng)具有自限性特征第六十三页，共八十三页。JET的处理(chǔlǐ)低温治疗：降温控制中心体温34~35度，持续1~2天抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、麻醉状态:镇静、肌松、扩血管(xuèguǎn)电生理治疗:食道调拨、使快速变为中速第六十四页，共八十三页。JET第六十五页，共八十三页。抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物影响膜通道(tōngdào)—Na＋离子（利多卡因、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮）

K＋离子（胺碘酮、索他洛尔）

Ca+离子（维拉帕米）婴儿慎用影响受体—-受体（艾司洛尔、心得安、）M2受体（阿托品）Na+-K+-ATP泵—（地高辛）第六十六页，共八十三页。三、呼吸辅助(fǔzhù)策略心肺(xīnfèi)功能互交影响机械通气策略撤机失败的相关原因第六十七页，共八十三页。心脏(xīnzàng)术后肺功能的变化肺内分流术前正常值≤5%术后13%血管(xuèguǎn)外肺水肺泡气—动脉血氧分压差>50%病例

伴低氧血症(Air)PaO2≤70mmHg第六十八页，共八十三页。0自主(zìzhǔ)呼吸辅助(fǔzhù)通气PawBAABBA(-)(+)(-)(+)(-)(+)控制(kòngzhì)呼吸KPa

PawVT(ml)VTVT压力-容量环第六十九页，共八十三页。心肺功能互交(hùjiāo)影响

第七十页，共八十三页。自主(zìzhǔ)呼吸和正压通气时

对血液动力学的影响自主呼吸间歇正压通气（IPPV)吸气时胸腔内压↓↑右心室前负荷↑↓左心室后负荷↑↓左心室前负荷↑↓第七十一页，共八十三页。策略(cèlüè)：L→R分流PH/PHC

↓右心室后负荷

↓PVR

维持：较低PaCO2（28-30mmHg） 较好PaO2 （100-150mmHg） 适当代碱NO气体吸入高频(ɡāopín)振荡通气第七十二页，共八十三页。Glenn/Fontan、TOF术后右心功能不全

较低TV 减低PIP 避免(bìmiǎn)PEEP 尽早撤机 PaCO235-45mmHg为宜策略(cèlüè)：第七十三页，共八十三页。策略(cèlüè)：

LV功能不全

正压通气/PEEP改善左心功能：限制静脉回流降低LV后负荷维持肺容量(róngliàng)保持肺泡开放控制肺水肿所致的肺不张改善氧合第七十四页，共八十三页。第七十五页，共八十三页。PRVC模式(móshì)PIPCdynRIA-aDO2PaO2/FiO2SICIPRVC↓↑↓↓↑↑↑PC↓↑↓↓---整个呼吸(hūxī)周期的气道压力≯预置吸气压力水平防止肺泡内压过高，尽量减少VILI有利于不宜充盈的肺泡充盈增加氧的弥散面积和驱动压第七十六页，共八十三页。撤机失败(shībài)的相关原因残余分流、残余