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健康信息申报表

（广东省2022年度会计初?中?高?级资格考试）

姓名（签名）：

准考证号码：

身份证号码：

联系电话：

序号

日期

健康信息

行程记录

414天内是否与确诊病例接触

是否离开过广东省

是否去过国（境）外或国内中高风险地区

1

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否2

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否3

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否4

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否5

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否6

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否7

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否8

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否9

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否10

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否11

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否12

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否13

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否14

月

日□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否15考试当天□正常□奇怪；概括处境：

□是

□否□否□是；概括地点：

□是

□否注：请照实在相应的□内打，如展现发热、干咳等奇怪的须照实填写信息处境。

本人如供给身体健康虚假信息，隐瞒行程、隐瞒病情

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