2022年医疗质量控制及持续改进方案

2022年医疗质量控制及持续改进方案一、目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平，不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到规范化、标准化、努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到全面提高。三、健全质量管理及考核___1、成立院科两级质量管理___，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合本院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导考核。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。2、重点对医院医疗核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、检验、放射与临床联合会诊讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、考核标准：按医院综合目标考核标准认真执行（见病历评价、护理文书评价及考试管理标准）奖惩兑现。六、增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、医院或科室___相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定。5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。七、医疗安全管理1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2、相关科室要___开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密___、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善___应急处理预案。3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，减少医疗安全隐患。4失行为和医疗事故，___制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证___小时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、___试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。八、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核(1)、各级医疗质量管理___定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，⑵、职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。⑶、分管院长应___职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。⑷、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。1、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。⑵、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。⑶、医务科、护理部、药剂科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。⑷、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，（范本）评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。八、制订医疗质量奖惩措施，制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量持续改进方案为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《___执业医师法》、《___护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标：医院科室医疗质量___管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。（二）管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施（一）临床科室：1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。（范本）严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在___%，年终有质量管理总结。2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为w___天，病床周转次数为___天/年，治愈好转率为上___%，院总药占比控制在___%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率上___%（重点专科上___%）;手术前后诊断符合率上___%，临床诊断符合率上___%;甲级病案率上___%，无丙级病历，危重病人抢救成功率上___%；院内感染率w___%，出入院诊断符合率上___%，无菌手术切口感染率W___%；住院产妇死亡率w___%。3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照___部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率M—%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历___份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）___元，丙级病历___份扣___元，丢失病历___份扣___元，并在月度考核中扣相应的质控分。4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。（二）医技科室：各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求___%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。（范本）1、检验科：（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全—定正确率M―%。（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（visV120），有室间质控成绩通报及质控图。（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数diW2）。（4）免疫室间质评全年平均及格。（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。3、功能科：资料分类编号保存，有严格的管理制度。心电图诊断与临床诊断符合率M―%。b超诊断与临床诊断符合率M―%。诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。全面开展三甲医院必备项目。4、放射科：大型—光机检查阳性率M―%。ct检查阳性率M―%，并有记录。借出___片按期回收，回收率___%。诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。放射科技术必备项目计划达标。4、病理科：病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。快速病理切片按规范要求及时限进行。常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。全面开展三甲医院必备项目。四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。医疗质量管理及持续改进方案（试行）医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态（范本）监控，保证质控措施的落实及持续改进。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）质量管理小组科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并___实施，责任落实到个人。（2）、定期___各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立机构医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员。各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任《___市病历书写规范》的再学习和再领会，___部《病历书写基本规范》的讲解和学习；病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；体检的全面性和准确性；上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人___小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉（范本）知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）。治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉（范本）处方〉的合格率等）。医保病___疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。归档病历是否及时上交，项目是否完整。医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。医务科、护理部定期___有关人员进行“三基”考试，不定期___技能操作考核。各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定___至___名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月___号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院___天以上病历必查。每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4.建立院科沟通机制。对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。丹东市公安医院___1.20第四篇：医疗质量管理及持续改进方案普洱新区医院医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核___（一）成立医疗安全和质量管理领导小组组长：邹洪才（业务副院长）副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽各科室负责人为第一责任人（二）管理制度和实施措施1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度（2）实施措施。主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。2、二级质控___。每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查___次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。3、病区医疗质量管理控制小组（1）管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施。定期___科室医护人员学习医德规范（范本），坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地___学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地___学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式1、现场控制。通过住院病人的动态（范本）诊疗信息发现医疗偏差。2、前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3、反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段1、病案调查。检查病历书写情况，（范本）评价病历质量。2、疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态（范本）监控。2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。3、重点做好三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药；抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。加强四个层次管理：①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用，⑤加强髙年资医师的管理。4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。六、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。七、健全质量管理及考核___1、成立院科两级质量管理___医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。八、健全规章制度：1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：（1）病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度（11）业务学习制度（⑵查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。（1）、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。（2）、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。（3）、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。（4）、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。（5）、各科室医疗质控小组应定期___本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。（6）、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。九、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：（1）、各级医疗质量管理___定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、分管院长应___职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期___科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，（范本）评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。十、建立医疗质量管理奖励基金制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与___选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医务科___年___月医疗质量管理及持续改进方案依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需___科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。（二）结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。五、诊治流程及要求：新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，___小时内完成入院记录。认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时___讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。2022年医疗质量改进方案1。实行患者病情评估制度，遵循临床诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施。全面推行《患者病情评估及告知制度》。普通患者诊疗方案由主管医师确定，疑难危重患者方案需经中级职称以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录。2。加强运行病历的监控与管理，落实核心医疗制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗及时、安全、有效。考核方法及改进措施。明确各级医师病历书写职责，严格遵守《病历书写规范》，病历体现诊断正确、检查合理、治疗及时、恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行医疗核心制度情况进行检查监督。科主任___质控组相关人员，及时检查、评价、监督，保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。3。落实三级医师负责制。考核方法及改进措施。严格执行《三级医师负责制度》，在科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。明确各级医师查房要求，确定各级医师查房规范、时间、频次、内容。内科病案质控组定期、不定期对运行病历进行检查、评价，及时反馈到主管医师，及时整改。4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范内科抗菌药物的应用，由内科药事管理小组制定相应的检查落实方案，有整改要求，有落实及改进的措施及记录。5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告与职责，提高抢救成功率；严格遵守并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：制定内科相关专业的危重病种抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须上___%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：对我科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施。分别制定内科亚专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。社区获得性肺炎、急性冠脉综合征、支气管哮喘急性发作应当首先列为单病种质控目录。内科质控小组___-01-16医疗质量持续改进方案为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《___执业医师法》、《___护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标：医院科室医疗质量___管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。（二）管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施（一）临床科室：1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。（范本）严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在___%，年终有质量管理总结。2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为w___天，病床周转次数为___天/年，治愈好转率为上___%，院总药占比控制在___%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率上___%（重点专科上___%）;手术前后诊断符合率上___%，临床诊断符合率上___%;甲级病案率上___%，无丙级病历，危重病人抢救成功率上___%；院内感染率w___%，出入院诊断符合率上___%，无菌手术切口感染率w___%；住院产妇死亡率w___%。3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照___部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率$_%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历___份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）___元，丙级病历___份扣___元，丢失病历___份扣___元，并在月度考核中扣相应的质控分。4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。（二）医技科室：各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求___%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。（范本）1、检验科：（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全—定正确率M―%。（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（visV120），有室间质控成绩通报及质控图。血液学室的质评全年平均及格(改良偏离指数diW2)。免疫室间质评全年平均及格。临床输血履行审批手续，资料(用血申请单等)妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。3、功能科：资料分类编号保存，有严格的管理制度。心电图诊断与临床诊断符合率M―%。b超诊断与临床诊断符合率M―%。诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。全面开展三甲医院必备项目。4、放射科：大型—光机检查阳性率M―%。ct检查阳性率M―%，并有记录。借出___片按期回收，回收率___%。诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。放射科技术必备项目计划达标。4、病理科：（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。（4）全面开展三甲医院必备项目。四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。医疗质量管理我科对妇科医疗质量的持续改进采用了系统、综合的方式，贯彻pdca的管理理念。p（plan）即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；d（do）即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；c（check）即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；a（action）即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。我科计划对所以手术病人进行规范化检查，进行总结、评估，保证手术质量，提高病人安全性，尽可能减少手术并发症的发生，使切开感染率在___％以下，感染率在___％以下，再尽可能避免非计划二次手术。为此，我科专门成立妇科医疗治疗管理小组，他们是医疗质量管理的执行者，更是医疗质量管理的检查者。定期___各级人员学习医疗、护理常规及技术操作规范，督促各项治疗管理制度的落实。经常对本科室的医疗治疗进行督导检查、分析，及时纠正不规范行为，对各种医疗质量进行总结、评价和分析反馈，并提出整改措施，使医疗质量持续改进，形成了一个pdca循环。我科医疗质量存在问题如下：围手术期管理师我们的薄弱环节，存在问题如下。术前虽有较完善的检查，但对异常检查结果未引起足够的重视。如术前血色素在75g以下时仍安排手术，增加了手术风险，即使手术中出血不多，也容易导致术后恢复缓慢，易继发感染等。一旦手术中出血较多，即须输血，增加了感染血液传播疾病的风险，也易致患者陷入危险状况中。术前知情谈话仍是薄弱环节，患者有知情选择权，我们往往是凭借医师的经验及意愿为患者制定了自认为最合理的手术方案，而忽视了患者的知情选择权，术前谈话流于形式，不管患者理解与否，完成谈话、签字即认为完成了知情谈话，这为医疗纠纷的发生埋下了隐患。手术中管理，手术中出现困难时，有个别医师会有怕失面子而不及时呼叫上级医师进行会诊；合并普外科疾病或出现外科并发症时希望掩盖问题，不及时请专科医师会诊。对存在问题进行讨论后认为，围手术期安全是提高本科医疗质量的关键，本科室极大部分患者需进行手术治疗，把好了围手术期管理关，也意味着科室的管理上了一个新台阶。整改方案如下：重视术前检查，对异常的辅助检查结果必须汇报上级医师，术前主刀医师必须进行查房并亲自进行妇科检查、仔细复核检查结果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手术，合并高血压、糖尿病等内科疾病时，必须请相关科室会诊，治疗至安全范围方可安排手术，非急诊手术，尽可能在门诊治疗贫血、高血压、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，减少发生医院感染的可能。术前知情谈话必须对患者的情况有全面的了解，告知患者可选择的手术方案、治疗原则及各种方案的利弊以供患者选择，对患者不够明智的选择尚需及时进行引导，如卵巢的去留问题，因有些患者担心保留的卵巢会发生病变而要求一并去除，对于该类患者，一定要告知卵巢去除后可能出现的一系列心血管、内分泌、骨质丢失等问题，以便使患者做出合理的选择，对于子宫的去留，只要是良性病变，即使患者年龄较大，患者要求保留也要尊重其选择。术前谈话要肯花时间，认真讲解，直至患者理解、签字，并在签字时要求其写上选择的手术方式。手术中管理，手术出现困难时，必须及时请上级医师会诊，以提高手术安全性，且每个医师必须有安全意识，一旦出现严重并发症，后果会更严重，要丢面子，每个医师的行为必须与医疗安全紧密联系在一起，患者的安全永远是第一位的。合并有外科疾病或出现外科并发症时，及时汇报科主任，并及时请外科医师会诊解决。总结：1.经过一年的整改，目前科室的围手术期管理有明显的改观，手术前准备较为充分，不再有安排手术后因术前准备不充分而停止手术的情况。能认真进行术前谈话，术前主刀医师亲自进行妇科检查并进行术前查房，在患者知情选择的情况下确定手术方案，经过知情选择、谈话、签字确认手术方式，使患者对自己的疾病、子宫附件的去留、术后可能出现的并发症及防范措施有了全面的了解，即使术后出现有些并发症，也能正确对待，积极配合治疗，减少了医疗纠纷的发生。尚存在的问题：急诊手术的管理仍有待进一步加强，对于生命体征不稳定的患者，更要紧绷安全医疗这根弦，在日常检查及病历归档前检查中，发现有少部分急诊手术病历急诊手术前无胸片或心电图检查，经进一步核实，部分是术前已行检查，未将检查单放入病历中，个别是术前未行检查，术后也未发现，以至检查缺失。对于检查未归入者，存在对术前检查不够重视的情况，对于未检查即手术，存在安全隐患，必须加以改进，将作为下一阶段的安全目标进行改进。另外，急诊手术时的急诊报告有些也未进行记录、分析，术后的重要报告也有漏记，须引起重视。尽管我们的急诊手术大多为异位妊娠行腹腔镜手术，手术时间短，创伤小，但急诊手术往往存在血流动力学的异常，必须高度重视术前检查。2.手术部位标识仍有漏标，虽然妇科腹部手术无论左侧或右侧病变，腹腔镜手术及开腹手术切口均是同一部位，但对于较小的病灶也易发生错误，必须按规定进行标识。总之，改进医疗质量是一个系统工程，它与医院的管理、科室的定期学习、科主任的及时反馈、主治医师的自查督促、认真纠核密不可分。妇科正是通过定期业务学习、督促各项质量管理制度落实、及时反馈整改等方法持续改进医疗质量，使我科的医疗质量长期保持了较高水平。病历是对患者疾病的发生、发展、转归、检查、诊断、治疗过程的记录，它是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，还是处理医疗纠纷的法律证据。病历包括住院病历和门诊病历两大部分，所以病历书写既是病房住院医师的主要职责，也是所有临床医师的工作重点。众所周知，病历书写的基本功培养始于住院医师培养阶段，所以提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容，可以从源头提高病历质量。我科自___年代创建以来，秉承协和优良传统，在历任主任的关心下，非常重视住院医师培训，通过定期的业务学习、举办病历书写方法讲座、运行病历抽查和优秀病历表彰等方法综合控制病历质量。我科对住院病历的质控采用了系统、综合的方式，贯彻pdca的管理理念。p(plan)即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；d(do)即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；c(check)即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；a(action)即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。我科病房病历由住院医师书写，他们是住院病历质量的执行者；主治医师负病房病历质量的总体责任，是住院病历质量的计划者；总住院医师抽查运行病历质量，是住院病历质量的检查者。检查内容在每周科主任、主治医师会议上由科主任总结，并在每月总结后全科宣讲，反馈给主治医师，科室还举办相应的病历书写方法讲座、定期业务学习，督促主治医师修改，形成了一个pdca循环。运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，每周的病历抽查是我科病历质控的关键环节。我科共有病床___张，每周由总住院医师随机抽检___%的运行病历。总住院医师查病历后，会根据病历的不同错误情况进行总结并定期在全科宣讲。我科是国家重点学科、全国重要的内分泌学术和研究机构，外院内分泌科常见的糖尿病和甲状腺疾病在我科住院病人中仅占___%左右。结合这一特点，我科为住院医师和进修医师提供了系统的内分泌代谢病课程，内容涵盖各类内分泌疾病诊疗常规、各种疾病临床及基础研究进展等，并长期坚持每周三的文献汇报、每周五的全科查房等制度，而且相关专科教授和病房主治医师也对住院医师的工作给予尽心指导，使住院医师在专业技能方面取得进步，以减少病历错误。我科还承担为全国内分泌代谢领域培养高端人才的重任，每年都有大量的专科培养医师、轮转医师、临床研究生和进修医师担任住院医师的工作。因为进修医师、轮转医师水平参差不齐，且进入一个新的环境需要一定适应过程，所以，我科在进修医师进病房担负住院医师责任之前，准备了___个月的实习期，以期让进修医师及早适应我科的病历管理，并逐步提高。虽然我科的门诊量很大而且一直保持逐年增长的趋势，但我科也从未放松对门诊病历质量的要求，由科主任和门诊组长实施定期抽查，并于全科大会时适时讲评。在指出病历缺陷的同时，我科还开展各种各样的优秀病历表彰、病历书写讲座等活动进行病历书写教育。病历，不仅是患者疾病的记录，还是科学研究的依据和法律证据。所以，优秀的病历应该像好的研究一样，有求精的设计、严谨的态度和科学的精神。我科有良好的科研传统，刘士豪教授开启的内分泌科研之路正在薪火相传。在纪念刘士豪教授百年诞辰时，科室展出了刘教授当年管理过的第一例胰岛素瘤病历，其流畅的书写、严谨的绘图、认真的分析和详尽的文献复习，都使后辈们获益匪浅。科室还___了多次参观医院优秀病历展览，让大家充分领略了刘士豪、张孝骞、林巧稚、史轶蘩等医学大家的病历风采，使大家对优秀病历有了更加直观的认识。目前，我科的优秀病历呈现以下特点；1、采用多种表述方式对病史的详尽记录，不仅采用文字记录患者患病过程，而且采用示意图、表格的方式进行表述，使内容更加直观、清晰。2、辅助检查和临床实验、临床有意义检查均需结合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。3、遇到临床问题，积极进行文献检索并寻找相关循证医学依据，并一一列举记录在病历上，为今后的科学研究提供依据。总之，科室病历质量控制是一个系统工程，它与医院的病历传统、医院职能部门的工作，科室的定期学习、科主任的及时反馈、专科教授的悉心指导、主治医师的自查督促、总住院医师的认真纠核和住院医师的辛勤劳动密不可分。内分泌科正是通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量，使我科的病历质量长期保持了较高水平。医疗质量管理及持续改进方案（试行）医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态（范本）监控，保证质控措施的落实及持续改进。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）质量管理小组科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并___实施，责任落实到个人。（2）、定期___各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立机构医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员。各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任《___市病历书写规范》的再学习和再领会，___部《病历书写基本规范》的讲解和学习；病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；体检的全面性和准确性；上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人___小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉（范本）知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）。治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉（范本）处方〉的合格率等）。医保病___疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。归档病历是否及时上交，项目是否完整。医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。医务科、护理部定期___有关人员进行“三基”考试，不定期___技能操作考核。各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定___至___名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月___号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院___天以上病历必查。每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4.建立院科沟通机制。对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。丹东市公安医院___1.20医疗质量持续改进实施方案根据___部《___展开“以病人为人为中心，提髙医疗服务质量为主题”的医院管理__》精神，结合省卫生厅《综合医院评审标准》要求，特制定仪陇县第二人民医院医疗质量持续改进实施方案。实施方案一：依法办院、依法行医、规范职业行为依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病___益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习《___执业医师法》、《___护士管理法》、《___传染病防治法》、《中华人民共和___婴保健法》、《___献血法》、《医院管理评价指南》、医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行为。（一）每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。（二）各科室要___科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。三）义务科、护理部要督促检查《___执业医师法》《___护士管理法》的执业规范落实。（四）相关科室要督促《___传染病防治法》、《中华人民共和___婴保健法》、《医院管理评价指南》、《医院事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等问卫生法律法规的落实。（五）义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。（六）医院每年进行一次卫生法律法规的考核。实施方案二：明确责任、加强管理、落实岗位责任制医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。（一）医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。（三）进一步加强临床科室（包括医技科室）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。实施方案三：学习业务、提高水平、强化“三基”训练医学是一门严肃的科学，临床工作需要义务人员具备广博的知识，娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、___在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。（一）进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者；医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。（二）各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并___全体人员每月一次业务学习。（三）相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。（五）相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士，___的“三基”训练。（六）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座（每季度医一次）实施方案四：防范疫情、控制院感、加强传染病的管理医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动