慢病健康管理中国专家共识

慢病健康管理中国专家共识

前言当前我国正处于经济社会转型期，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）步入高负担期，具有“患病人数多、疾病负担重、服务需求大”的特点，已成为经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。为此，全国卫生与健康大会、《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》等均将慢病防控作为重要工作目标和战略任务，同时国务院颁布《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》中，强调健康中国的重中之重在于慢病的有效防控，慢病有效防控的重中之重在于慢病健康管理。但我国在慢病防控的落地实施过程中，健康管理只停留于理论传播和学术交流层面，健康管理与促进服务仅局限于“只检不管”的单一服务状态，慢病关注的重心仍聚焦在“重治轻防”和“以疾病为中心”的传统医疗服务方式上，而慢病防控的“预防前移，重心下移”的方针并未取得确实成效。因此，亟待以体现健康管理和慢病健康管理理念为核心，联合多学科、跨行业、多部门协同形成具有中国国情特色的慢病健康管理专家共识，用于指导我们慢病健康管理的理论研究与实践。本共识历时两年，在广泛征询政府相关部门、疾病预防控制中心、健康管理（体检）机构、公共卫生和临床相关学科的基础上形成，主要内容包括：慢病健康管理概念与实施意义、慢病健康管理实施策略、慢病健康管理方法与技术工具、慢病健康管理服务体系与实施场所、慢病健康管理实施主体与人员职责、慢病健康管理主要面临的学科问题与展望六个部分。一慢病健康管理概念与实施意义（一）慢病健康管理概念与范畴2009年白书忠、武留信等首次提出“慢病健康管理”概念[1]。“慢病健康管理指针对慢病及其危险因素进行定期检查、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程，是健康管理医学服务的重要内容，其目的是最小的投入获取最大的慢病防治效果”。在此基础上，《中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》对该概念进一步深化和完善，提出“慢病健康管理是指运用健康管理学的理论、技术和手段对个体或群体的慢病风险实施筛查、评估、干预和动态跟踪；针对全人群开展全生命周期的慢病危险因素预防和慢病高危人群及患者的综合管理。”强调慢病健康管理是健康管理理念和方法在慢病防治中的具体应用，慢病健康管理服务体系的构建是对疾病预防控制体系的优化、完善和提升。慢病健康管理与传统的疾病管理有明显的不同。疾病管理指针对疾病发生发展的各个阶段采取以临床诊治为主的管理措施，提供不同服务，也就是对疾病采取“全诊治过程管理”。其特点是以疾病发生发展的自然过程为基础，重心是患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等。慢病健康管理和疾病管理两者比较见表1。表1慢病健康管理与疾病管理比较慢病健康管理疾病管理管理重点范畴零级预防和一级预防二级预防和三级预防管理核心以人的健康为中心以疾病为中心管理广度针对慢病及相关危险因素的整体综合管理专病专项的慢病诊治管理管理深度生命全周期、疾病全过程疾病临床诊治阶段的管理管理目标提升健康素养，预防慢病危险因素流行和慢病的发生发展提高慢病患者生存质量，降低慢病并发症、致残率和致死率|Excel下载表1慢病健康管理与疾病管理比较（二）慢病健康管理实施意义1.慢病健康管理实施的必要性我国疾病负担相关研究和调查[2]显示，慢病及其危险因素流行飙升，严重损害国民健康，加重疾病负担，成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题和健康中国建设面临的严峻挑战。我国现有的慢病防控服务实践仍停留在“以疾病治疗为中心”和传统的防发病防复发的预防体系层面，与当下的慢病防控严峻形势和人民群众日益增长的健康服务需求不适应，因此亟待建立以“健康管理”为核心的慢病健康管理服务体系和实践模式。2.慢病健康管理实施的可行性为应对卫生与健康领域面临新的形势与更高要求，慢病健康管理已上升为国家战略，成为“十三五”深化医药卫生体制改革规划的重要内容，强调加强慢病分级诊疗，家庭医生签约服务，推进防、治、管协同融合发展。国外Framingham心脏研究[3]、MRFIT研究[4]、Interheart[5]研究、PURE[6]研究和国内大庆糖尿病研究[7]、首钢模式的高血压防治研究[8]、脑卒中一级预防研究（CSPPT）[9]、中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测（PredictionforASCVDRiskinChina，China-PAR）研究[10]证明，开展慢病健康管理是有效防控慢病循证研究证据最充分，效果最为明显的科学举措与有效途径。国内外先行成功案例，如芬兰北卡慢病健康管理[11]、开滦职工高血压管理预防脑卒中[12]及我国“慢性病综合防控示范区”建设取得的成效也印证了慢病健康管理的有效性和可行性。3.慢病健康管理实施的重要性开展慢病健康管理是我国新时期提高国民健康素养，有效遏制慢病及其危险因素流行飙升，减轻疾病负担，解决人民群众日益增长的健康需求与现行医疗卫生服务不均衡、不充分之间矛盾的重大举措和有效途径。同时，慢病健康管理相关新产业、新技术、新产品、新业态的形成与发展，将成为更高质量、更高水平发展我国医疗卫生事业和大健康产业的重要引擎；对提高国民健康寿命，圆梦健康中国具有重大的意义。二慢病健康管理实施策略（一）实施慢病四级预防策略慢病四级预防是指针对慢病发生发展的四个不同阶段和目标人群，即慢病危险因素出现前的全人群、慢病高风险人群、慢病早期人群和慢病中晚期人群，四个不同慢病发生发展阶段的个体和群体，分别采取差异化预防干预策略，达到防止慢病发生或阻止延缓慢病进展的目的[13]（见表2）。慢病四级预防体系强调贯彻预防前移或中医“治未病”的理念，突出以人的健康为中心，以健康或疾病危险因素发生前的防控为重点，强调从“新生命出生之前”“风险未出现时”“病变未发生时”和“身体未衰老时”的全生命周期健康维护，构建以全人群慢病危险因素预防或“零级预防”为核心的“四级预防”慢病健康管理新体系[14]。表2慢病四级预防体系零级预防一级预防二级预防三级预防疾病阶段无风险阶段疾病风险阶段疾病早期阶段疾病中晚期阶段目标人群全人群慢病高风险人群慢病早期人群慢病中晚期人群预防目标改变危险因素赖以产生和发展的自然和社会环境，从而避免或消除慢病危险因素发生及流行针对已形成的慢病危险因素以及慢病高危人群采取针对性的干预控制措施，预防或延迟疾病发生早期发现和及时治疗，延缓慢病发展进程和阻止相关并发症的发生防止慢病伤残、促进功能恢复，提高生存质量核心内容理想健康状态、环境健康、生殖健康、行为健康、心理健康、儿童健康等阳性家族史不良环境暴露阳性生物学指标不良生活及行为因素等早期疾病筛查与诊断早期治疗及病程进展控制防疾病复发防临床事件防早残、早亡主要措施政府层面制定相关政策法规，社会及行业组织协同参与，提高国民健康素养和普及健康生活方式等普及慢病预防知识，提高慢病危险因素知晓率和自我健康管理能力，开展慢病风险筛查和干预等开展慢病精准筛查、突破关键技术发展适宜技术，建立慢病防治标准规范等提高慢病综合诊治水平、规范临床诊疗与疾病康复路径，发展康复智能辅助器具等|Excel下载表2慢病四级预防体系（二）人群分层管理策略1.全人群策略全人群策略是针对预防慢病危险因素在全人群流行所采取的综合健康管理策略[15]。主要强调慢病的零级预防。以健康融入所有政策为核心，以普及健康文明生活方式为导向，发展健康文化，优化健康服务，不断提升全民健康意识和行为能力；以建设健康支持性环境为重点，以建设“健康细胞工程”为抓手，持续推进健康城市、健康乡村，健康社区、健康学校、健康企业和健康家庭建设，以实现健康中国的目标。2.高风险人群策略高风险人群策略是针对已明确的慢病危险因素和慢病风险人群开展的综合健康管理策略。主要强调慢病的一级预防。针对单一危险因素，采取专项防治行动，如“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）行动；针对多个危险因素聚集个体或群体，开展慢病危险人群筛查、慢病危险评估和慢病分层管理，达到预防或推迟慢病发生的目的。3.慢病患者策略慢病患者策略是针对已明确诊断的慢病患者所采取的综合健康管理策略。主要对应慢病二级预防和三级预防。包括强化以不良生活方式改善为核心的慢病危险因素干预策略，和以早期精准诊断、优化诊疗流程、规范治疗策略、提高诊疗服务质量、加强智慧康复为重点的慢病患者管理策略，达到延缓病情进展，防止并发症的发生及复发，降低慢病导致的致残和过早死亡。4.特殊人群策略针对儿童、青少年、妇女、老年人群开展的综合健康管理策略。以国家基本公共卫生服务项目为导向，针对特殊人群实施精准慢病健康管理策略。针对儿童青少年主要通过健康教育，提高健康素养；促进健康生活方式，确保营养平衡，适度开发儿童青少年体格机能，提高心理健康和社会适应能力，预防代谢性疾病的发生，减少成年后心脑血管病风险[16]。妇女慢病健康管理主要围绕女性恶性肿瘤、生殖内分泌系统疾病、妊娠期高血压和妊娠期糖尿病、骨质疏松等重点疾病，开展孕产期、更年期、绝经后等特殊时期慢病预警及干预管理[17]。针对老年人慢病危险因素聚集、慢病多发、身体器官功能退化的特点和我国养老模式特点，实施以家庭主动慢病健康管理、社区辅助慢病健康管理、养老机构医养结合的慢病健康管理的综合策略。通过运用适龄化的老年智能或智慧慢病健康管理技术和产品，达到普及老年人慢病危险因素监测管理和提高老年人生存质量的目的[18]。（三）心血管病和恶性肿瘤的相关危险因素健康管理策略1.心血管疾病危险因素及管理策略根据《心血管病一级预防中国专家共识》[19]《中国心血管病预防指南（2017）》[20]《中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识》[21]等规范性文件，确认目前公认的8项可改变的心血管代谢疾病传统危险因素包括吸烟、腹型肥胖、缺乏运动、饮食蔬菜水果摄入不足、精神紧张、血脂异常、糖尿病、高血压。针对这些传统危险因素的干预策略：重点在于全人群及慢病高危人群的零级预防和一级预防。通过改变不健康的生活行为方式，例如戒烟，增加体力活动、控制体重、合理膳食、减少钠盐摄入量，限制有害使用酒精等，同时配合药物控制血压、血脂及血的糖的异常水平及预防用药（低剂量抗血小板聚集或抗凝药物）等。目的是提高全民健康素养，保持理想的心血管健康状态，预防心血管疾病危险因素的流行和心血管病的发生。2.常见恶性肿瘤危险因素及管理策略根据2018年美国癌症协会发布的《癌症一级预防计划》[22]，目前权威证据证实与恶性肿瘤有关的可预防性危险因素包括烟草及烟草制品（包括主动吸烟及二手烟暴露）、含酒精饮品、体脂水平超标、不良饮食方式（蔬菜水果摄入不足、摄入过多加工肉制品或红肉、全谷物或膳食纤维摄入不足等）、体力活动不足、感染性病原体[幽门螺杆菌（H.pylori）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人乳头瘤病毒（HPV）、嗜淋巴细胞性疱疹病毒（EBV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、卡波济肉瘤相关疱疹病毒（KSHV）、人类T淋巴细胞白血病病毒I型（HTLV-1）]、紫外线照射、医用电离辐射和室内氡暴露浓度增高。恶性肿瘤危险因素的干预策略：重点在于全人群的科学防癌知识宣教，针对感染性病原体进行疫苗接种、防致癌病原体传播和扩散，同时增强健康支持性环境建设，如健康城镇、提高食物和饮料安全、规范食品标签标示内容、提高烟草消费税等；高危人群加强早期筛查和预防性干预。目的是降低恶性肿瘤的发病率。（四）常见慢病的健康管理策略1.心血管代谢疾病早期筛查及管理策略根据国内外高血压、脑卒中、糖尿病、血脂异常等心血管代谢疾病的相关权威指南共识，进行早期筛查和管理[23]。目标是早期发现、规范管理风险人群和慢病患者。筛查策略：根据风险分层，通过有计划地筛查管辖区成年人；在日常诊疗过程中检测发现异常者；在各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居委会等进行检测；通过各类从业人员健康体检、进行基线调查等机会筛查途径进行早期筛查。管理策略：被检出的高危人群或慢病前期人群开展各种方式的健康教育和健康促进，以非药物治疗为主，通过有效管理来降低转变为慢病患者的可能性[24]；被检出的确诊患者，纳入规范化管理，有效控制相关危险因素和慢病指标，如血糖、血压、体重等，预防和减少并发症的发生[25]；同时，组织慢病患者建立自我管理小组，提高自我管理效能，促进管理效果。2.常见恶性肿瘤早期筛查与管理策略根据国内外肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、肝癌等高发恶性肿瘤的权威筛查防治指南共识，按照规范化筛查流程进行早期筛查和管理[26]。目标以早诊早治为载体，提高常见恶性肿瘤的早期诊断率、早期治疗率和五年生存率。筛查策略：各地卫生行政部门根据当地恶性肿瘤流行特点，科学确定优先开展早诊早治的肿瘤种类；结合本地区卫生资源状况，组织制订适合本地情况的早诊早治工作计划和具体实施方案，包括确定人群范围、技术指导及工作承担单位；建立健全包括流行病学、临床检查及组织病理诊断等多学科协作的早诊早治技术队伍；规范早诊早治工作流程。管理策略：对筛查出的常见癌症高危人群及时进行预防性干预，降低癌症的发病率；对于确诊的恶性肿瘤患者，落实规范化诊疗，切实保证癌症患者有效早诊早治，提高治疗效果和生存质量。3.慢性阻塞性肺病早期筛查与管理策略根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[27]《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》[28]《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》[29]进行慢性阻塞性肺疾病的早期筛查和管理。目标是加强慢性阻塞性肺疾病高危人群的识别和患者的整体评估，规范慢性阻塞性疾病的诊治，有效减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率。筛查策略：慢性阻塞性肺疾病具有高致残、高发病率、低知晓率的特点，且临床起病隐匿，往往出现延迟诊断现象。因此提高早期筛查率，首先要加强公众和医务人员，特别是基层医务工作者对慢性阻塞性肺疾病的认识，充分利用筛查问卷和肺功能检查进行慢性阻塞性疾病高危人群的识别和患者早期诊断。管理策略：针对我国慢性阻塞性肺疾病发病的地域特点，采取综合防控措施；针对慢性阻塞性肺疾病可改变的危险因素，如吸烟、空气污染、职业性粉尘和化学物质、生物燃料烟雾、呼吸道感染进行健康宣教和行为模式改变，及流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种；针对慢性阻塞性肺疾病高危人群采取重点干预策略；针对患者通过肺康复、健康教育、自我管理、结合疫苗接种、营养支持、个体化药物综合治疗和呼吸支持治疗，改善患者的身体和精神状态，提高生存率。4.精神心理疾病早期筛查与管理策略根据国内外焦虑、抑郁、认知功能障碍、失眠等相关精神心理疾病的筛查和管理指南或共识，进行早期筛查和管理[30]。目标是早期预防、早期识别、早期干预、全程治疗、促进功能康复，减轻或缓解症状强度或频率，改善照料者负担和患者生活质量。筛查策略：规范精神分裂症、抑郁症、焦虑症、阿尔茨海默病等主要致残性精神心理疾病的筛查识别，结合临床症状评估、量表评估和客观测评评估。管理策略：重点做好妇女、儿童、青少年、老年人、残疾人等群体的心理健康服务。对于高危人群积极开展精神心理健康促进工作，加强精神心理健康知识和疾病科普工作，规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务。对精神疾病患者，做好综合管理工作和治疗康复，强调人性化的非药物干预，结合药物治疗，督导服药，注意药物的安全性、疗效和耐受性，防止药物成瘾和复发，同时加强严重精神障碍患者救治救助工作，注重精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息宣教和指导，提供专业照护与照护者支持。三慢病健康管理方法与技术工具（一）慢病健康管理基本方法1.慢病信息采集与建档慢病相关信息主要来源于各种医疗卫生服务过程中的记录、健康体检记录、专题健康记录、疾病调查记录等。采集方式有访谈法、问卷法、实地观察法等。慢病信息通过电子建档和区域信息平台整合，实现互联互通。2.慢病评估慢病评估是指根据采集或收集到的慢病信息，进行综合分析与分层分类评价，以评估当下的健康状态，查找现存或潜在的健康问题或重大疾病线索，预测在未来一定时间内发生某种慢病或因为某种特定慢病死亡的可能性的过程。慢病风险评估包括健康状态等级评估、慢病风险的分层评估等。3.慢病干预慢病干预是指根据慢病风险评估结果，制定干预计划和方案，有针对性的帮助个体或群体采取有效行动、纠正不良的生活方式，消除或减轻影响慢病的危险因素，实现健康管理计划目标的过程。干预措施涵盖生活方式干预指导（膳食营养和运动干预指导）、慢病预防指导、环境健康指导、心理干预指导、疾病康复指导、慢病自我管理指导和就医诊疗指导等。4.慢病监测随访慢病监测随访是指动态连续记录追踪管理者健康状况的演变过程，及对健康干预内容的执行情况和效果进行动态跟踪评价的过程。慢病监测随访不同于单一专病的临床随访，强调全生命周期全程的慢病风险跟踪与综合健康管理。倡导采用智能化健康监测技术产品和智慧化的服务模式及流程。（二）慢病健康管理流程慢病健康管理的基本流程是集健康信息采集、分层分类健康评估、针对性或个性化健康干预、随访监测与干预效果评估于一体的动态闭环（见图1）。可遵循该基本流程制定针对专病专项的差异化慢病健康管理流程，如高血压差异化健康管理流程[31]（见图2）。图1慢病健康管理流程图2高血压慢病健康管理流程（三）慢病健康管理主要技术产品依据《“十三五”国家科技创新规划》和《“十三五”卫生与健康科技创新专项规划》，慢病健康管理主要包括四大类慢病健康管理技术和四大类慢病健康管理产品。1.慢病健康管理技术慢病健康管理主要技术涵盖慢病防、治、管全过程，主要包括：（1）围绕心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神经精神疾病和肾脏等重大慢病的先进诊疗技术和基层适宜技术；（2）围绕慢病风险辨识、慢病风险预警、慢病自主干预环节的无创检测、穿戴式监测、生物传感、健康物联网、健康危险因素干预等关键技术；（3）围绕慢病临床诊疗的蛋白组学、基因组学、精准医学、医学人工智能、疾病早期发现、新型检测与成像、生物治疗、微创治疗等前沿技术；（4）围绕特殊人群的儿童青少年生长发育和营养、儿童疾病预防、妇女重点疾病防治、老年健康评估、老年共病、伤害防治及综合防治、智能康复等专项技术。2.慢病健康管理产品慢病健康管理主要产品覆盖慢病全因素、全程管理，主要包括：（1）医学影像设备、医用机器人、新型植入装置、新型生物医用材料、体外诊断产品、中医医疗器械、基层适宜的诊疗设备、移动医疗等医疗器械产品；（2）老年人护理照料、残疾人生活、教育和就业辅助、残疾儿童抢救性康复等领域的产品，加快人机智能交互、照护机器人、3D打印、脑机接口、虚拟现实等康复辅助产品；（3）基于可穿戴设备和移动通信的健康指标和常用检验指标、整体多维度健康测评、低负荷/动态连续人体参数测量及健康状态辨识与评估等健康评估监测产品；（4）慢病相关预防、诊断试剂、疫苗、临床诊疗药物、中医药等医药产品。四慢病健康管理服务体系与实施场所（一）慢病健康管理服务体系1.基于城市医联体的慢病健康管理服务体系城市医联体主要以三级公立医院或者业务能力较强的牵头综合医院为主体，功能定位为慢病患者危急重症治疗及疑难疾病的诊疗，而联合的社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等将医院的慢病健康管理服务范畴加以延伸，承担后续的治疗、康复、护理服务。该服务体系有效推进慢病治疗与健康管理相结合[32]，在慢病患者的“一体化”管理和连续性诊疗服务中发挥重要作用。2.基于县域医共体的慢病健康管理服务体系县域医共体是农村医联体的主要形式，以县级、乡镇卫生院、村卫生室三级联动医疗服务体系为支撑，功能定位以基本公共卫生服务为重点，借助家庭医生签约制度，做好慢病预防控制工作，及为诊断明确、病情稳定的慢病患者、康复期患者、老年病患者等提供健康管理服务。3.基于跨区域专科联盟的慢病健康管理服务体系跨区域专科联盟以不同区域的专科医院和医疗机构的特色专科为依托，联合国家级医学中心及临床医学研究中心，形成补位发展的区域特色专科联盟，突出慢病专科特色，达到提升重大慢病的预防能力、救治能力和科研支撑能力。4.基于“互联网+”的慢病健康管理服务体系“互联网+”的慢病健康管理服务指通过信息化手段和智能化工具，实现慢病精准风险评估，并结合移动可穿戴带设备和智慧健康线上服务实现全方位慢病动态管理，为慢病高危人群及患者提供全面、连续、主动管理的一种新型慢病健康管理服务体系[33]；同时，通过远程医疗服务网络向基层、边远和欠发达地区进行慢病的技术普及和人才培养，以提升区域的慢病服务能力和健康扶贫效果。5.基于健康管理（体检）机构的慢病健康管理服务体系健康管理（体检）机构的慢病健康管理服务体系涵盖各级医疗机构中的健康管理（体检）中心、独立的健康管理（体检）机构，依托“新农合”、城市社区卫生服务中心和功能社区卫生机构的健康管理（体检）机构。功能定位为慢病的早期筛查、风险评估和随访干预指导，针对全人群及慢病高风险人群进行健康教育和健康促进，针对慢病患者进行追踪管理和康复服务，从根本上改变健康管理（体检）停留在理论的被动局面，推动健康体检服务向慢病健康管理服务的真正跨越。（二）健康管理服务实施场所1.家庭家庭是实施慢病主动健康管理的基本单元，是落实家庭医生签约和开展慢病健康管理服务的基础。依托城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室，以全科医生、家庭医生为实施主体，开展家庭慢病健康管理服务。服务内容包括：基于家庭的健康咨询、健康教育和健康指导；通过建立家庭智能化慢病健康管理单元，对家庭成员实施慢病风险监测服务，对已患慢病的家庭成员实施慢病就医指导和康复管理。2.城市社区城市社区是慢病危险因素流行和慢病康复人群集聚地，是各级各类医疗卫生机构开展慢病健康管理的主战场。依托城市医联体、疾病预防质控中心及健康管理（体检）机构，以医院临床医生、社区全科医生、家庭医生为实施主体，对社区所辖人群开展慢病危险因素监测、评估、跟踪干预；对慢病患者开展规范性综合诊疗和健康管理服务；并充分应用智能可穿戴技术和互联网+慢病健康管理模式，提高辖区慢病健康管理服务有效性和可及性。3.农村和乡镇农村和乡镇是慢病风险人群及慢病患者的高发区，是开展慢病健康管理和健康扶贫的主阵地。依托县域医共体、疾病预防质控中心及健康管理（体检）机构，以乡村医生、家庭医生为实施主体，对所在县域乡镇的慢病危险因素进行监测，对常见慢病稳定期患者进行规范治疗和管理；通过建立慢病健康管理县域协作网提升慢病健康管理的服务水平和服务能力。4.工作场所工作场所是开展健康与生产力管理的重要场所，也是预防职业伤害和开展群体慢病健康管理的重要阵地。以职工医院、城市医院、健康管理（体检）机构为依托，以企业门诊部或医务室为实施主体，开展职业健康风险和慢病危险因素监测和管理，对慢性职业病伤和慢病患者进行规范化诊治和管理。通过改善职业环境和实施群体运动、营养、心理等综合干预措施提高工作场所慢病健康管理的依从性、有效性和实施效果[34]。五慢病健康管理实施主体与人员职责（一）卫生行政部门各级卫生行政部门是开展慢病健康管理的领导及管理部门，主要负责慢病健康管理与政策规划的制定，创造慢病健康管理支持性环境，组织建立慢病健康管理相关制度、筹资及付费机制，支持鼓励社会力量和非公立医疗健康机构开展慢病健康管理服务，并协同相关社会组织和第三方机构制定慢病健康管理认证评价体系，组织开展慢病健康管理实施效果评价，依法依规检查督促慢病健康管理各实施主体职责和任务的落实。（二）疾病预防控制机构各级疾病预防控制机构是开展慢病防控和慢病健康管理的牵头部门和协调部门，在卫生行政部门的领导下，主要负责全国和区域慢病监测网络的建设和慢病健康管理综合示范区建设，具体组织落实全国和区域慢病危险因素的流行病学调查、公共慢