慢性非传染性疾病防治体制机制和政策研究

慢性非传染性疾病防治体制机制和政策研究

慢性非传染性疾病（简称慢性病）防治是一项新兴的卫生服务事业，慢性病的危害，尤其是对国家经济发展、社会和家庭的危害逐渐被认识，各地各级医疗卫生机构积极开展多种形式的慢性病防治探索试点工作，慢性病防治的理论体系和运行机制正在进一步完善。随着社区卫生服务工作的兴起，慢性病社区综合防治工作平台的搭建，这项工作将显示越来越重要的位置。一慢性病防治刻不容缓近来，一系列大型调查报告显示，城乡慢性病发病急剧上升，慢性病防治任务刻不容缓。1.慢性病是我国居民头号杀手2006年卫生部疾病预防控制局和国家疾控中心联合发布《中国慢性病报告》，分析结果表明：慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因。全国疾病监测系统资料表明，中国慢性病死亡人数占总死亡人数的比例，已由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，数量将近600万人。城市和农村慢性病死亡人数占总死亡人数的比例高达85.3%和79.5%。10年中，支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、脑血管病、冠心病、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势，肺癌等6种慢性病占了总死亡的35.76%。报告还显示，我国18岁及以上成年人高血压患病率为18.8%，全国高血压患者1.6亿人。1991～2002年，我国患病人数增加了7000多万人。高血压已经成为我国居民的头号杀手。高血压发展到后期，会引起严重并发症，患者往往死于脑血管病、冠心病或者高血压性心脏病等疾病。目前，我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平。了解血压升高的人中，有效控制率只有6.1%，仅有约323万人。截至2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁以上居民患糖尿病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%。与1996年相比，大城市人群患病率上升40%。如果不尽快采取措施，糖尿病将给中国居民的健康带来严重威胁。调查还显示，全国有近3亿人超重和肥胖，其中18岁以上成年人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%。1992～2002年的10年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿人，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升40.7%和97.2%。同时，超重、肥胖已成为城市儿童、青少年突出的健康问题。2000年全国学生体质健康调查结果也表明，与1985年相比，男女学生的超重和肥胖检出率均成倍上升，尤以大城市更为突出。2.中国人健康行为堪忧中国居民营养与健康状况调查近期公布调查结果，这次调查首次将与慢性非传染病相关的生活方式，如食物消费行为、就餐行为、吸烟行为、饮酒模式、体力活动等行为综合在一起调查。我国居民现在饮酒率为21%，与1991年对比增长了17.3%。居民吸烟率为24%，其中男性吸烟率为50.2%，女性为2.8%；城市居民吸烟率为22%，男性为48.2%，女性为2.6%；我国有男性吸烟者3亿人，约占全球吸烟者的1/3。居民职业性体力活动水平为轻、中和重度的比例差不多各占1/3，半数以上的劳动者在工作中以坐和站立为主，行走时间很短，许多成年人把更多的时间花在了久坐少动的活动上，看电视等是他们闲暇时的主要内容；参加锻炼的比例仅为14.1%，其中城市居民为24.6%，农村居民为10.0%；经常锻炼的人群中，中青年人的比例最低，老年人最高。3.慢性非传染性疾病已成为影响居民健康的主要疾病调查显示，城市居民两周患病率及慢性病患病率均高出农村。测算我国年患病人次数为50.8亿，比1993年增加了7.1亿人次。按患病的病种分析，城市居民依次是高血压、急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃肠炎、脑血管病、糖尿病；农村依次是急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃肠炎、高血压、流行性感冒、类风湿性关节炎。调查报告还指出，调查地区居民慢性病患病率为151.1‰，由此计算，我国慢性病人数为1.6亿人，相当于每10人中有1.3人患有医生明确诊断的慢性病。“城乡居民平均一次住院费用相当于一个居民一年的总收入，换言之，住一次医院就要花掉一年的收入。”报告说，医疗费用过高已经成为制约居民利用门诊与住院卫生服务的主要原因。与不断上涨的医疗费用相对应的是，我国医疗保障覆盖水平不高。根据这份报告，50.4%的城市居民和87.4%的农村人口没有任何医疗保障。调查显示：高血压、糖尿病和脑血管病已经成为城市居民的常见病和多发病，与1993年和1998年的两次调查相比，城市居民呼吸系统、消化系统、传染性疾病、皮肤病等感染性疾病呈明显下降趋势，而循环系统、运动系统、内分泌与营养代谢方面的疾病则有所上升。结果还表明，慢性疾病将随着人们生活水平的提高和老龄化进程加快而进一步上升。年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%以上。虽然农村地区传染病的发病率由5.7%下降到2.7%，但农村居民常见病、多发病仍以感染性疾病为主，如呼吸系统、消化系统和泌尿系统等疾病，与前两次调查的结果相比下降不明显。同时，一些慢性疾病的患病率在农村则明显增加，其中高血压患病率比1993年增加了1.8倍。清华大学胡鞍钢教授指出：仅2003年，中国健康不安全造成的经济损失就高达8000多亿元人民币，相当于当年GDP的7%。健康不安全人群规模相当可观，直接或间接涉及到几亿家庭和近10亿人口，超过其他不安全因素对人们的影响。健康不安全已对中国发展构成最大的威胁。在过去10年中，中国经济持续高增长，人均收入水平大幅度提高，但全国城乡居民患病率、患病人数规模都在增加，未就诊和未治疗的比例和规模也在增加。由此可见，中国经济发展与社会发展“一条腿长、一条腿短”问题在卫生领域非常突出。保证人民的健康安全是中国今后20年全面建设小康社会的核心目标之一，亦是“以人为本”新的科学发展观的充分体现，如何解决13亿人的健康问题，乃是中国政府今后的一项重要任务。二应对慢性病威胁，我们一直在行动随着慢性非传染性疾病的高度危害性逐渐被人们所了解，慢性非传染性疾病防治也逐步开始为政府、卫生主管部门和广大居民所重视。针对慢性非传染性疾病危险因素广、发病潜伏期长、易控制、难治愈等一系列特点，在卫生部门的规划下，面临慢性非传染性疾病的严重威胁，我们积极应对，2006年我们采取了一系列的防治措施来进一步完善慢性病防治体系。1.加强慢性病现状和策略研究，制定慢性病防治纲要2006年卫生部会同科技部联合开展全国第三次死因回顾抽样调查工作，组织各省全面评估慢性非传染性疾病的防治形势，联合发布《中国慢性病报告》。在此基础上，2006年卫生部进一步加强与体育、食品、劳动保障等多部门的合作，开展一系列慢性病防治策略研究，并根据研究成果组织制定了中国慢性病防治规划纲要和慢性病控制的优先领域，为今后几年的慢性病防治工作设定了目标，指明了方向。2.以项目为先导，强化社区慢性病防治平台根据国务院关于进一步加强社区卫生服务的指导意见要求，推动各地开展社区慢性病防治工作，卫生部组织在全国12个省（自治区、直辖市）各选取1个社区开展“维持健康体重和血压管理关键技术”社区试行及应用项目；选择5～6个省市作为试点，启动百万高血压病人规范治疗防治心血管病项目，充分发挥社区在慢性病防治中的综合、连续、经济、便捷等明显优势，通过项目重点突破，积极探索和强化社区这一慢性病防治的基础平台。与此同时，继续实施糖尿病管理项目，深入探索糖尿病医院社区一体化管理模式，积极开展了社区牙病防治试点和宣传，实现慢性病健康教育、社区管理和专业指导一体化管理和服务，理顺慢性病防治体系上下关系，构建以社区为平台，医院和上级预防保健机构为指导的慢性病防治体系。3.加强指导规范的制定和推广，积极推进慢性病管理规范化慢性病防治是一项技术性和专业性较强的工作，需要社区基层医务人员与慢性病专家的通力合作才能保障慢性病控制的实际效果。因而，针对不同服务提供者和不同的服务内容制订和完善实施或操作规范，积极推进慢性病防治管理的规范化，保障慢性病防治质量是当前急需开展的一项工作之一。2006年卫生部先后组织专家研究制定《中国高血压防治指南》，《国家膳食、体力活动指导原则及行动指南》、《社区老年疾病防治规范》，并组织开展《中国脑血管病防治指南》、《中国糖尿病防治指南》的培训和推广工作，进一步提高慢性病防治工作人员的业务技能。根据全国疾病控制体系建设需要，在中国居民营养与健康状况调查的基础上，卫生部组织专家起草了营养和慢性病工作规范，并根据国民营养状况规划制定《国民营养改善条例》，步入慢性病管理和营养改善立法程序，从法律层面来保障工作的合理开展。4.集中力量开展重大慢性病的二级预防，创建慢性病防治示范基地根据国务院领导同志对沿淮河流域癌症高发问题做出的重要批示精神，卫生部组织专家深入调查研究，完成了《卫生部关于淮河流域重点地区癌症现场调查结果的报告》，及时、准确地向国务院汇报了淮河流域癌症高发情况，并会同国家环保总局联合制定和上报了《关于进一步开展淮河流域重点地区癌症高发问题调查和防治工作的报告》，成立了临时专家组，进一步提出了淮河流域癌症防治工作方案，开展淮河流域癌症的早期预防和治疗。同时，充分利用2005年中央转移支付地方资金，开展地方癌症早诊早治项目，在对首批子宫颈癌和食管癌早诊早治示范基地进一步加强指导和督察的同时，针对我国居民常见癌症，又先后建立了6个肝癌、大肠癌早诊早治示范基地，探索肝癌、大肠癌的早期预防、早期诊断和早期治疗的经验和措施。通过建立示范基地，以点带动整个面，促进癌症等重大慢病非传染性疾病的防治工作的开展，尤其是“预防为主”思想在慢性病防治工作中传播和落实。三当前我国慢性非传染性疾病防治体制机制1.政府主导慢性病管理，承担慢性病防治第一责任慢性非传染性疾病（Non-CommunicableDisease，NCD）是相对传染性疾病和急性疾病而提出的一组疾病总称，是与生活方式和环境因素相关的疾病，从医学的角度，慢性病的防治是人群的健康问题，而不是单纯的个人疾病的防治，慢性非传染性疾病（NCD）的防治也应该着眼于造成慢性非传染性疾病的吸烟、不良的饮食习惯和相对静止的生活方式等危险因素。这也决定了慢性病防治的责任应该由政府、社会、个人来共同承担。慢性病防治经费不能全部由政府包干，社会、企业、社区可以为慢性病的防治作贡献，个人要为自己的高危险行为负责。目前，我国政府逐步意识到慢性病的危害性和慢性病管理的紧迫性，大部分地区开始由政府主导并承担第一责任积极开展慢性病管理，提供慢性病管理组织建设和经费投入。之前，由于我国大部分地区，尤其是中西部地区和广大的农村地区慢性病防治没有专项经费，严重影响了慢性病管理的开展和实施。2005年以后，部分大中型城市开始采取政府购买服务的方式对公共卫生服务进行经费补助政策，按户籍或常住人口的数量补贴社区卫生服务机构，依托社区卫生服务机构这一公共卫生网底开展综合、广泛、经济、便捷的慢性病管理和其他公共卫生服务项目，取得了良好的效果。2006年国务院社区工作会议进一步强化了政府的投入责任，2007年起在要求地方政府根据实际经济水平对社区公共卫生服务给予资金投入的基础上，国家财政也将对中西部地区按社区服务人口人均3元和4元的标准，根据各地社区公共卫生服务工作的绩效考核情况给予补助，为公共卫生服务和慢性病管理给予进一步支持。与此同时，国家对中西部地区社区卫生服务的基础设施建设、基本设备配置和人员培训等也将给予必要的支持，加强社区慢性病管理的能力建设。2.慢性病管理多方参与，管理机制多样化早在1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》为开展社区慢性病防治提供了政策支持，医疗机构的改革和社区卫生服务的加强为社区防治慢性病提供了机遇。卫生健康促进项目启动之初，卫生部提出了要在全国建立一批慢性病社区综合防治示范点。示范点的主要目的之一就是探索我国慢性病社区综合防治的运行机制，包括组织形式，医疗防保机构的作用、功能、人员及其协调机制，筹资机制，人才机制，以及包括社区动员、社区诊断、培训、干预、监测、评价等的工作机制。在这些示范点中探索的慢性非传染性疾病防治体制主要有以下3类，即以疾控中心为基础、以医院为基础和在卫生局协调下的多方合作慢性病防治模式，具体介绍如下：（1）以疾控中心为基础的运行机制。其基本特点是：①在卫生局的领导下，以疾控中心为慢性病防治的主要技术指导和业务负责单位；②以社区卫生服务中心（站）为慢性病社区综合防治重要的工作平台，慢性病防治与社区卫生服务相结合，使社区卫生服务成为慢性病防治的载体，由社区全科医生完成在人群中的慢性病防治指导；③疾控中心与健康教育部门和医院结合，共同指导卫生服务中心（站）开展慢性病防治工作；④省、市、区卫生局协调防病机构、医疗部门和社区卫生服务机构；⑤区政府形成工作协调委员会，领导街道办事处协助示范社区慢性病防治工作。这种运行机制由于疾控中心具有较强的人群防病和健康促进能力，在社会动员、社区诊断、培训、干预、监测、病人管理和评价等方面的工作开展得较为规范和有特色，但如果与技术指导医院不能取得很好的联系，则慢性病的治疗和康复可能会受到影响，如果与医院配合良好，则防治机构可职责分明，有利于工作的开展。因此，医疗、防病、健康教育机构之间的联系和协调机制非常重要。（2）以医院为基础的运行机制。其特点是：①以医院或医院中的心血管病研究机构为主要技术指导和业务负责单位；②有的由预防、临床和健康教育专家分别组成省、市级技术指导组，有的疾病预防控制机构和健康教育部门没有介入或很少介入；③治疗和康复的技术实力较强，但社会动员、社区诊断、培训、设计干预、监测、管理和评估等人群防治能力和人群行为改变的健康促进理论和技能有待提高；④医疗、防病、健康教育机构之间的联系和协调机制没有建立，或协调机制较弱。目前，此种运行机制存在的问题是：①虽然建立了领导机构和工作机构，但慢性病防治还未形成政府的行为，经费几乎完全由医院支付，不堪重负；②开展社区服务的设想是将心血管专家门诊进一步放在社区卫生服务机构，不但缺乏可行性，与社区卫生服务的方向和功能也不吻合；④以科研设计为特点，人群干预较为薄弱，健康教育还停留在简单的信息传播上；⑤没有设计和干预；⑥缺乏常规资料的收集，没有死因报告系统；⑦对多年积累的发病和死亡资料没有系统分析。（3）卫生局协调下多方合作的运行机制。其基本特点是：①总体上是在卫生局领导和协调下，由防保机构和医院结合共同指导社区卫生服务机构开展慢性病防治，防保机构可能是疾控中心、妇幼保健院、健康教育机构，心、脑、糖尿病、牙、精神疾病等防办；②以社区为依托，使慢性病防治与社区卫生服务结合；③防治机构职责明确，各点将慢性病防治或纳入区政府责任状，或纳入医院和疾控部门年度考核目标或综合目标管理责任制；④社区动员较广泛，社区资源利用程度较高，影响较大；⑤协调机制较好，便于调动各方力量，能充分整合防保机构和医院在人群防治、治疗和康复方面的技术优势，工作开展较全面，技术可靠程度较高；⑥医疗、防病、健康教育机构之间的联系和协调机制有待于进一步提高。3.慢性病防治预防为主，三级预防和管理简单的说，一级预防就是病因预防，针对造成慢性病的各种危险因素开展健康教育等预防工作来预防慢性病的发生；二级预防就是发现疾病和病人，通过检查和筛查，主动发现和治疗慢性病人，如在人群中开展肿瘤的筛查就属于二级预防；三级预防是对慢性病病人的治疗和康复，改善慢性病人的病情，提高慢性病人的生活质量。当前，我国慢性病防治采取一级预防、二级预防和三级预防并重，以一级预防为主的方针，这也是西方发达国家开展慢性病防治工作的经验。站在全人群的角度来看，接受二级和三级预防人数是相对有限的，危险因素的变化主要依赖社区总体生活方式的改变，而在发展中国家对慢性病病人的治疗和关心要远远大于对一级预防的关注。大量的实践证据表明，慢性病危险因素预防是最符合成本效益原则的，而且危险因素细微的变化可以产生慢性病防治巨大的变化。因此，各地慢性非传染性疾病防治工作承载主体逐渐下沉社区，采取依托社区的综合防治措施，通过公共卫生部门、疾病预防部门、医疗管理部门紧密配合，将降低社区整体的危险因素的水平，健康促进措施与社区卫生服务紧密结合起来，共同关注社区人群的共同危险因素，采取全人群策略和高危人群控制相结合的方法全面综合地开展慢性病的防治工作。在工作方针上，慢性非传染性疾病防治工作从单病种防治向综合防治的策略过渡。综合防治的策略：一是慢性病往往有共同的危险因素，开展慢性病的防治工作是联合行动应对不同慢性病的共同的危险因素；二是通过综合防治措施将不同慢性病的防治策略进行整合，如政策开发、能力建设、转诊服务和信息支持等；三是多部门参与，尤其是卫生系统之外的部门的参与和合作，如商业、农业、物价、税务、社保、媒体等，通过卫生部门，在现有卫生资源和卫生设施的基础上将普通人群和高危人群联系起来，将涉及健康教育部门、疾病控制部门和各级临床机构等。四当前我国慢性病管理面临的困难和问题最先开展慢性病防治工作是按照病种设置的各种防治办公室，如肿瘤防办、心血管疾病防治办公室等，而且大多分布在大型的医疗机构。卫生部原疾控司有慢性病防治处，部分省、市的卫生防疫站在转为疾病预防控制中心时，开设了慢性病科。但在省、市卫生行政部门中基本无专职人员分管慢性病的防治工作，大多数也无专项经费开支。具体有以下一些问题：1.疾病预防控制机构未把慢性病防治作为主要职责疾病预防控制机构主要承担的是传染病的预防控制，而对作为公共卫生管理的重要内容之一的对人群健康影响极大的慢性病，疾病预防控制机构却没有作为自身的主要职责。2.慢性病防治资源结构和配置不合理一、二、三级医院均设有预防保健科，但其主要任务是开展传染病的防治和预防接种工作，卫生保健系统宏观环境的变化，医疗卫生机构功能的调整，社区卫生服务的发展，这种模式已不适应新形势的需要。卫生服务的需求大部分在社区，但城市卫生资源80%集中在大医院，仅有20%在社区。医院发展较快，预防保健与社区（基层）卫生服务发展相对滞后，致使大多数可在社区解决的卫生服务发生在大医院，许多原本可以在基层解决的卫生问题都流向大医院。3.慢性病防治经费投入不足多年来，慢性病防治的投入常常取决于决策者的认知程度，甚至被“更迫切”的用途所挤占或根本未排上位置，呈现出一种“有钱就投入，没钱就不投”的随机状态。甚至连社区精神病防治、肿瘤登记、死亡报告等都无固定的经费来源，至于心脑血管病、糖尿病等防治则更无专项经费。部分项目试点地区的社区慢性病防治大多数工作的运作主要靠科研项目经费或课题经费维持，当地政府基本无固定的投入，一旦科研项目结束，也意味着慢性病防治工作的结束。4.健康教育经费匮乏健康教育是慢性病防治最有效、最主要的手段，也是社区卫生服务功能之一。但是，健康教育、保健咨询等项工作缺少资金支持。慢性病防治既要做好健康教育工作，又要承担所需费用，使慢性病防治和社区卫生服务处于两难境地。总之，重治轻防，预防为主的观念不强，对慢性病影响社会经济发展和危害人民健康的严重性认识不够；慢性病防治组织机构和防治管理网络不健全，制约了慢性病相关工作的开展；对慢性病防治经费支持力度不够，影响了防治工作的开展；慢性病防治管理模式欠规范化，目前尚未形成有效、规范的慢性病防治模式可供借鉴；健康教育针对性差；居民对慢性病的危害严重性知晓率低，对危险因素干预措施的意义认识不足；干预手段薄弱，干预方法比较单一，干预对象群体性欠缺；防治专业队伍素质有待提高，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人等因素是目前慢性病防治工作中亟待解决的问题。五慢性非传染性疾病防治政策研究与对策2006年国务院召开社区卫生服务工作会议，会议通过了《国务院关于发展社区卫生服务的指导意见》（国发［2006］10号），以及9个配套文件，为全国社区卫生服务的发展和社区慢性病的防治提供了空前的政策空间。随着我国社会经济快速发展，人民生活水平提高，生活方式也相应发生变化，加之社会呈现老龄化趋势，慢性非传染性疾病已成为危害人群健康的主要疾病。当前，我国慢性病呈现发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出率高和控制率低的“四高一低”现象，不仅危害人民身体健康，同时阻碍国民经济快速发展，不利于构建和谐社会。不论从卫生的角度还是从国家经济建设的角度看，卫生面临双重挑战，国家宏观经济的发展也受到影响，采取积极有效的措施，努力控制慢性病迅速上升的势头已经变得非常迫切和必要。1.用“政治行为”行为控制慢性病早在20多年前，世界卫生大会宣言指出：心血管疾病，与其用传统的治疗方法，毋宁用政治行为，可见慢性病的防治不是传统意义上的临床诊疗服务。慢性病防治是政府的要求和责任，是以人为本和关注民生的具体体现，要从政治和经济的高度思考慢性病防治工作。卫生部门必须依靠政府将慢性病防治的融入社会各阶层、各领域，提高决策者和广大群众对慢性病危害和预防的认识。所以，政府要加大对慢性病的干预，在政策上扶持，增加对慢性病防治专项资金的投入，以利于慢性病防治工作的有效开展。强调政府在慢性病防治工作中的地位和作用是因为：①慢性病患病率和死亡率均很高，影响到全人群，因此必须动员社会力量开展群防群治，依靠政府的领导；②慢性病防治工作涉及政府多个部门，如社保、财政、发改、宣传、教育、文化、环保、老干部等，必须在政府统一领导和协调下，各司其职，通力合作；③在人群中倡导健康生活行为是慢性病防治的关键，改变人们的生活行为是一项长期艰苦的事情；④健康促进强调政策与环境的支持，即强调行为改变所需的组织、政策和经济支持等环境改变的各项策略，离开政府的领导与支持，是无法开展健康促进活动的。卫生行政部门要把开发领导层，当好各级政府参谋作为自身的职责。把慢性病防治工作列入卫生事业发展总体规划和考核目标，通过努力，取得各级领导的重视和支持。卫生行政部门要在政府领导下。协助各有关部门努力做好政策与环境的支持工作，不断推动社区开展健康促进活动，共同搞好慢性病防治工作。2.慢性病防治经费的主渠道应该是国家和地方财政应该说政府重视与经费保证是慢性病防治工作能否成功的前提，经费保证是慢性病防治工作能否成功的物质基础。慢性病防治必须完善经济补偿机制，慢性病防治是福利性的公共卫生事业，开展慢性病流行病学调查和监测、实施慢性病研究项目、培训专业人员、开展社区干预活动等都必须要有资金保证。国内慢性病防治较好的地区都是政府投人大量经费作为保证的。但国内多数地区在财政户头上只有疾病控制经费，就是没有慢性病防治专项经费或者是经费很少无法保证工作的开展，不少疾病预防控制机构尚处于需要依靠创收来弥补财政拨款的缺空，对于慢性病的防治处于“形”则有、“实”则无的境地。经费紧张严重制约了慢性病防治工作的有效开展。慢性病防治经费投入的主渠道应该是国家和地方财政；慢性病防治作为重大疾病控制的重要组成部分，应给予资金保证同时还应积极开辟补偿渠道，要完善价格补偿政策，并对面向居民个人的特需预防性服务进行收费补偿，要积极开展融治疗、预防、健康教育为一体的综合防治。积极鼓励与引导社会各界参与疾病防治工作，多渠道、多层次筹集资金促进慢性病防治工作的顺利开展。3.预防是最符合成本效益原则的手段据世界卫生组织报告，全球疾病负担的流行模式正经历着由传染病到非传染病的迅速转变过程，全球范围大约60%的死亡是由慢性病引起的，其中大部分发生在发展中国家和地区，而这些国家和地区应对变化的卫生资源却非常有限，大多数慢性病虽然无法完全治愈，但是多数慢性病是可以预防的。以人群为基础的预防措施具有良好的成本效益，是一种可以承受、可持续的公共卫生手段，在所有国家都适用。慢性病的流行是一种群体性疾病，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明，控制慢性病的最有效的方法是社区防治。社区防治应采用高危人群和全人群策略相结合的方法。社区慢性病管理要实施防与治的统一、个体与群体的并重、宏观与微观的结合。强调慢性病防治的一级预防，以群体为基础制订防治策略，实施个体化的管理。越来越多的研究结果表明：人群生活方式很小的变化，都可以产生人群疾病发生巨大的变化。例如，血胆固醇细微的变化和吸烟率的很小改变，都对相关疾病的患病率产生巨大的影响。可见降低慢性病发病的危险因素成为慢性病防治工作的重点。临床医生要确立临床预防医学的观念，与公共卫生人员一起承担起慢性病防治的具体任务。社区医生要具有“双处方”能力，既可以对人群进行正确的药物干预——开药方，又可以向群众进行各种慢性病危险因素的宣传，对其行为、膳食等进行指导——开健康处方。通过他们的工作，还可以获得充足、持续的慢性病信息，在资料的收集、疾病的监测等方面也同样发挥着巨大的作用。临床医生开展慢性病防治的形式：一是在医院内或社区通过行为干预和健康教育，使人们形成健康生活行为，以控制慢性病的发生；二是通过病人就诊或在开展社区卫生服务中，通过早期发现危险因素，在症状、体征出现之前，降低或去除危险因素，控制慢性病的发生和发展；三是积极治疗高血压、冠心病和早期的糖尿病，有效地控制疾病向晚期和并发症期发展。应该明确，通过早期诊断和及时、正规的治疗，使机体功能发生可逆性变化，这就是疾病的二级预防；对较晚期患者开展正规治疗和康复医疗，限制残疾的发生，这就是疾病的三级预防。强调预防和基本临床服务相结合具有非常重要的意义，预防是最具有成本效益的卫生措施。慢性病防治属于公共卫生的范畴，需从战略高度认识开展慢性病防治的意义，坚持预防为主，贯彻和落实科学发展观，加快慢性病防治事业发展，调整卫生资源配置方向，把更多的卫生资源倾向基层，倾向公共卫生体系和基本卫生服务领域，坚持以预防为主、以社区为中心、防治相结合的慢性病防治模式。慢性病预防应该关注慢性病自然史的全部发展过程，在慢性病发展的各个阶段有针对性地开展一级预防、二级预防、三级预防，其中一级预防是关键。对于整个人群来讲，二级预防和三级预防是相对有限的，而生活方式的改变和危险因素的减少是需要依赖社区总体生活方式的改变，即便是慢性病的患者也是置身于社区大环境中。国外的专家普遍认为在发展中国家对于疾病的一级预防和二级预防重视程度较三级预防要低，如何寻找到适合发展中国家的慢性病防治的一级预防模式，成为慢性病防治的关键一环。4.搭建慢性病防治的网络平台——体制创新实施社区慢性病综合防治，需要政府部门的协调领导。首先，各级政府应成立慢性病防治领导小组，由政府分管领导任组长，以卫生部门为主，财政、发改、社保、宣传、教育等部门为成员单位，负责制定慢性病防治的总体规划与防治目标，各部门职责分工明确，协调一致，齐抓共管。要将慢性病防治规划与目标列入本地区社会发展规划，将慢性病防治工作纳入各级政府目标责任管理，定期进行考核检查。其次，各级卫生部门成立慢性病防治技术管理小组，由卫生行政部门的领导任组长，以慢性病防治专业机构或疾病控制中心（简称CDC）为主，辖区各医院领导组成慢性病防治技术管理小组，负责本区域内慢性病防治规划与目标的具体实施，组织协调慢性病防治管理机构与辖区医院、社区卫生服务中心之间的慢性病管理工作，构建慢性病防治管理网络。再次，成立慢性病防治专家小组。由慢性病防治专业机构专家、临床医学专家、流行病学专家等共同组成慢性病防治专家小组，具体指导与解决慢性病防治中的各种专业技术问题，搭建慢性病防治技术平台，为慢性病防治在技术上提供保障。形成慢性病防治的组织与管理体系，保障慢性病防治的顺利开展。5.探索创新管理模式——机制创新慢性病防治涉及面广、工作量大，是一项复杂的系统工程。目前大多数患者仍然相信的是大医院的医疗服务，很少来社区卫生服务机构接受慢性病的管理和治疗，对社区卫生服务的服务模式也不甚了解。要让社区卫生服务机构管理社区慢性病患者是由一定难度的，管理健康人的难度就更大。必须敢于探索，创新服务模式和管理模式。首先，可以通过对现症慢性病患者管理入手，通过医疗机构的电子病历系统、社区调查、社区家庭健康档案系统，确定社区主要卫生问题和主要慢性病病种，由政府卫生行政部门制订报病制度，通过辖区医疗机构就诊的渠道、社区卫生服务就诊的渠道和家庭调查的渠道，将法定现症慢性病患者报送慢性病防治专业机构或疾病预防控制机构；然后，再由慢性病防治专家组根据本地区常见慢性病的筛查，转诊、报告、随访和控制的要求，制订相关疾病的防治规范和操作细则，并以卫生行政部门名义下发到要求各级医疗机构和社区卫生服务机构中认真贯彻执行，并定期对门诊日志登记质量、报告质量、患者知晓率、治疗率、控制率等方面的工作进行质量考核和检查，提高慢性病的发现率、控制率和管治率。6.预防心血管疾病2/3归功于健康教育近30年来，美国心血管病死亡率下降，2/3归功于健康教育，健康教育是社区慢性病管理的主要手段。健康教育是健康促进的重要内容，对于增加人们的健康知识，改变态度，提高个人的技能，改变不良行为具有重要作用。开展以预防为主的健康促进活动及慢性病的社区综合防治是社区卫生服务机构的主要责任，在社区人群中实施以健康促进为主导，以高血压、糖尿病防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。通过加大健康教育力度，采用现代化传媒（如电视、广播、DVD、因特网）与传统宣传手段（如医学科普书刊和报纸、宣传栏等）相结合的方式向社区慢性病患者介绍慢性病防治的新知识、新概念，澄清慢性病防治的误区，特别是从预防角度，从改变生活方式等高危因素入手，提高人群慢性病防治知识水平，提高慢性病患者治疗行为的自觉性及自我管理能力。只有充分调动患者的积极性，获取患者对