探索医养结合的上海模式提高养老服务质量

探索医养结合的上海模式，提高养老服务质量

一医养结合基本含义和政策（一）医养结合含义1.医养结合是中国特有的突出问题医养结合之所以在我国成为一个问题被提出和关注，其根源在于一是我国存在医疗服务体制的缺陷以及改革滞后，医疗卫生服务系统一直重治疗、轻服务；重大病住院和专科、轻基层服务和全科，尤其是与老年人相关的疾病、康复和护理长期缺乏。二是由于医疗与养老体系长期割裂，卫生系统管医疗，民政系统管养老，养老机构“养老不医护”，而医疗机构则是“治病不养老”。“医养结合”型的养老护理模式首先需要卫生服务系统的根本改革，其次需要破除两者间的相互割裂，实现以养老服务为主的多项结合。2.医养结合基本层面——医疗护理与民政养老结合民政的养老主要顾及个人日常生活照料，并延伸至社会支持服务（助餐服务等），上海已经形成了“十助”服务。但其根本缺陷在于照顾成分多，护理成分少，尤其是无法满足老年人频繁看病吃药的需求。医养结合的基本含义就是结合卫生的医疗、护理和民政的养老、社会支持，使之形成为老年人服务的相互衔接、延续不断的链条。表1上海医养结合基本层面框架3.基本层面上的双向结合医养结合包括了医向养的结合和养向医的结合。医向养的结合就是医疗卫生服务进入或衔接养老服务，目前主要是提供短缺的老年护理和老年康复的项目和内容，方便居家和机构老年人看病配药，增设相关床位，建设相关设施和机构，培养相关专业人员。养向医的结合就是养老机构要具备一定的医疗康复服务功能，承接住院治疗和康复后的老人，进行持续照料护理，辅助其进行持续的功能康复。因此医养结合是一种具备一定医疗护理能力的特殊服务机构，以解决慢性病老人、大病康复老人、失能失智老人、绝症晚期老人的医疗护理康复需求。医养结合的养老服务需要医疗人员、护理人员、管理人员、社会工作者、康复师、营养师等专业人员共同提供。4.医养结合完整体系（1）六位一体提供医养结合应该是以养老为中心，涵盖医、护、康、健、保、养六个方面的完整系统性结合，医即医疗服务；护是护理服务，包括医疗护理和非医疗的养老护理等；康即康复医疗和护理；健即保健和预防；保即医疗保险和护理保险；养即养老服务。医、养、护结合是最基本最重要的内容，康复和保健是需要补上短缺的内容，医保是基础保障，护理保险更是坚强后盾和医养结合模式可持续的基础。（2）三个层面架构以养老服务为核心，从纵向来看，需要有三个层级的构建，即医养结合层级、护理保险层级和医疗保险层级。图1医养结合的医、护、康、健、保、养六位一体医养结合有增设新的服务项目的需求（如康复和护理）、有建立新的服务机构的需求（康复院、护理院、特护院、失智老人照护机构等）、对新的服务人员来提供服务的需求（护士、护理人员、康复师等），还有对已有的服务项目增加服务量的需求（如家庭病床、养老院护理床位），这些都需要医疗保障政策和措施的配套。（二）医养结合上海政策国务院提出医疗卫生与养老服务相结合[1]的指导文件。上海成立了由副市长牵头的社会养老服务体系建设领导小组办公室，相关部门建立起合作协调机制，共同出台政策，在年初出台了医养结合文件，提出了总体目标[2]，以社区卫生服务中心为载体，积极吸引和利用社会力量参与，承担起对养老机构、社区托养机构以及居家老人的医疗服务支撑，实现社区内各类老年群体基本医疗服务的全覆盖。1.医养结合的设施布局养老设施建设与医疗设施通盘考虑、临近安排，鼓励有规模地新建养老机构，设置医疗机构。2.医养结合的服务流程上海通过实施老年照护统一需求评估，确定6个等级的照护，整合配置社区居家、机构照护和老年护理机构等服务资源，及其相应的生活照料服务和护理服务。徐汇、浦东、杨浦、闵行等区进行了试点，组建区域内评估员库，原则上按每个街道（镇）不少于3名A类评估员（养老服务、医疗护理、社会工作类）和3名B类评估员（执业医师、助理执业医师资质）进行配比[3]。3.医养结合的队伍构建统筹老年护理机构、养老机构、居家养老方面的服务人员队伍建设，将其的医护人员纳入医疗卫生人才队伍的规划中，建立健全与老年照护统一需求评估相衔接，涵盖医疗护理、日常护理和生活照料相融的老年照护人员职业资格体系，并完善岗位薪酬激励制度。4.医养结合的财政补贴政策非营利性养老机构设置医疗机构，录用专业医护人员，采取“以奖代补”扶持政策。医保针对老年护理机构（包括养老机构护理床位）、居家医疗护理设置合理的梯度政策，建立上海的基本养老公共服务“补需方”的财政补贴机制。二医养结合的上海模式和经验（一）医养结合具备制度保障1.高龄老人居家上门护理服务制度保障2013年上海开始实行主要内容包括基础护理和常用临床护理以及相应的护理指导[4]。选择在浦东、杨浦、闵行3个区的6个街镇开展高龄老人医疗护理计划试点工作；2014年11月，新增徐汇、普陀、长宁3个试点区，扩大试点范围至6个区28个街镇；2016年1月，进一步调整相关试点政策，并将试点范围扩大至全市。据估计，3年来受理人数达57000人，服务人数近4000人，占70岁以上老年人比例为0.2%（2015年70岁以上老年人达181.09万人）。累计服务人次约15.5万人（截至2016年6月底）。目前，高龄老人居家上门护理服务开展范围已经扩大到全市。服务对象年龄从80岁以上下降为70岁以上。居家医疗护理服务的收费标准根据护理服务人员的不同资质分为两档，即居家医疗护理服务（医疗照护员）的收费标准为65元/次；居家医疗护理服务（执业护士）的收费标准为80元/次。医保报销比例从80%提高到90%。评估标准从老年医疗护理需求等级评估到和上海市老年人统一需求评估共同使用。评估费用为50元/次，暂由区县财政承担。服务时间根据轻、中、重度分别为每周3、5、7小时。2.老年人统一需求评估体系保障2014年形成文件[5]，自2015年起在徐汇区全区，以及普陀、杨浦、浦东和闵行4个区的部分街道进行试点。符合规定的评估对象，需要申请享受社区居家老年照护、养老机构或老年护理机构服务的，可向试点区统一设立的老年照护统一需求评估受理渠道提出申请。截至2016年3月31日，收到并完成评估申请共计1547份[6]。（二）医养结合内涵丰富1.以社区卫生服务中心为平台，实现医对养的结合社区卫生服务中心以家庭医生制度为突破口，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上线联动”的分级诊疗体系；明确社区卫生服务中69项服务针对老年人群，项目工作量占总体工作量的比重达到57%[7]。做实家庭医生制度，赋予家庭医生更多可调配的卫生资源，让家庭医生的职责逐步从协助管理转为直接管理。如家庭医生可帮助已签约的居民，优先挂到市级医疗机构的号，还可对签约居民在所有医疗机构发生的诊疗费用进行监管审核；二、三级医院预留50%专家（专科）号源、预约期前50%的时段，给予家庭医生以资源支撑[8]。上海已有175家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试点[9]，签约60岁以上老人68万人；居民在“1+1+1”模式组合内就诊比例近80%，在签约社区就诊比例超过60%[8]。社区开展临终关怀。有67家医疗机构共开设居家和机构舒缓疗护床位1700多张，为老人和临终患者提供居家与机构相结合的舒缓疗护服务，四年来节约医疗资源9000余万元[10]。2.通过护理站提供高龄老人医疗护理计划，实现医保与医养相结合护理站[11]是指由护理人员组成的，在一定社区范围内，为长期卧床患者、老人、婴幼儿、残疾人、临终患者和其他需要护理服务者提供基础护理、专科护理[12]、临终护理、消毒隔离技术指导、营养指导、社区康复指导康宣教和其他护理服务的医疗机构。我国积极鼓励社会力量建立护理站[13]。同时加快形成一批社会办的老年照护机构，并加强老年康复与中医药服务。3.明确养对医结合的三种载体即设置医疗机构与社区卫生服务中心签约及推进老年护理床位建设。（1）养老院设置医疗机构和护理床位，医保结算鼓励有一定规模的养老机构设置医疗机构，并作为2015年市政府实事项目，新增50家养老机构内设医疗机构；到2017年，全市150张以上床位的养老机构，均设置医疗机构，并可以实现医保联网“三段”结算。截至2015年末，全市699家养老机构中，设有医疗机构的已经达到189家，其中超过100家纳入医保联网结算。实施养老机构“以奖代补”的扶持政策，规定非营利性养老机构设置医疗机构可以给予一次性补贴，其中护理站医务室补贴人民币10万元，门诊部护理院补贴50万元，对其招用的专职医护人员，按医护人员数乘以本市上年度最低工资40%的标准给予奖励补贴。新建的养老机构中附设护理院，将0.75%的养老机构附设老年护理床位，进行落地布局规划，向新建集中、向规模集中、向大居集中、向公办集中。（2）社区托养机构和社区卫生服务中心签约由社区卫生服务中心与社区托养机构签约，具体包括老年人日间照料中心、长者照护之家、综合为老服务中心等。到2015年签约服务率要达到25%，到2016达到50%，到2017年实现全覆盖。对接住养老人的实际需求，开展巡诊、家庭病床等上门服务。鼓励老年照护统一需求评估试点区将民政的助老服务社与卫生的护理站整合。探索发展非医疗资质的社会办老年生活照护站，鼓励社会力量，积极申请开办老年生活照护站。（3）老年护理床位建设《上海市养老设施布局专项规划》提出，全市养老床位数达到户籍老年人口数3.75%的目标，其中1.5%是老年护理床位，医疗机构和养老机构各安排0.5%的老年护理床位。2015年完成1000张老年护理床位建设；2016年完成3000张老年护理床位建设；2017年完成6000老年护理床位建设。三年共完成1万张。鼓励新建、公办，由一定规模的养老机构附设老年医疗护理床位。（三）医养结合服务层次健全1.发展专业的老年医疗护理[14]在市级层面，成立市老年医学中心，建设老年医学重点学科临床基地；在区级层面，建立区老年医院，在综合性医院设立老年专科；在社区层面，通过社区卫生服务中心、老年护理机构、护理站的作用发挥，开展对老年人的机构护理、社区护理、居家护理服务。努力提高综合性医疗机构为老年人提供医疗护理的服务能力。鼓励二级以上综合性医疗机构开设老年病科，开设一定数量的老年护理床位，满足老年人的医疗护理和康复需求。对于区县所属综合医院设置老年护理床位的，给予一次性补助。2.促进社区居家医养结合发展[15]一级医院全部为护理病床，与养老院签约，提供家庭病床服务。社区卫生服务中心基本服务项目六大类141项中明确69项主要服务对象为老年人群，包括社区护理、居家护理、舒缓疗护服务、老年健康管理等。财政部门对社区卫生中心开展的基本服务项目，通过核定任务、核定收支、绩效考核的补助方式，保障其运行。3.形成中医特色医养结合示范基地《上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015～2017年）》中医特色医养结合示范项目由上海中医药大学承担，上海市中医药大学与上海市地产集团在土地、资金、技术品牌上进行合作，成立上海申养公司，建设中医特色机构医养结合示范基地，有1家大型养老机构和3家社区托养机构——长者照护之家开业。表2中医特色大型养老机构和社区托养机构建设（四）医养结合社区组织模式——嵌入式养老模式：长者照护中心和老年日间照护中心从2014年下半年起，上海开始试点成立“长者照护之家”，2015年全市试点已经建设了22家。长者照护之家主要收助照护三级到四级的老年人，提供短期的助养等服务。结合对老人身体状况的评估，长者照护之家提供四种分级服务：介护预防为高龄自理老人提供失能、失智预防宣教和培训；居家安养为居家轻、中度失能老人提供与机构相同的专业照护服务；短期寄养为大病出院无法立即回家，或家属因长期照护压力释放，提供的1～12周短期寄养服务（包括日间照护）；长期托养为中、重度（医疗轻度依赖）老人提供机构内长期照护等。在常规服务之外，长者照护之家还会推出骨折照护、中风照护、认知障碍照护、肿瘤照护包，根据经济情况和实际需求可叠加服务，老人如果选择了居家安养服务，专业护理员就会上门提供诊疗服务[16]。老年日间照护中心主要是收助照护一级到三级的老年人，以及高龄独居、行动不便的老年人，目前已经有400家。（五）医养结合的社会参与信息化智慧化发展在上海医养结合养老服务体系建设中，社会参与和民间投入踊跃。机构养老组织如银康、红日等陆续成立。在社区养老服务中，成立了一批健康活跃的社会性养老机构和组织，如海阳、友康、爱照护、伙伴聚家、福寿康、健众、上海瑞福养老服务中心等。海阳、友康、爱照护成为以信息化平台服务为特色的集团型养老服务公司。为了进一步促进社会养老服务企业的发展，上海出台了《养老服务业企业登记管理的实施意见》[17]，自然人、法人和其他组织设立从事服务老年人的企业，都可以向工商部门提出登记申请。意见明确了养老服务企业的三种类别：养老机构企业（“养老院”“养护院”“颐养院”等）、社区养老服务企业（“社区养老服务”“社区老年照护服务”等）、综合养老服务企业（“养老服务”“为老服务”“老年服务”等）。同时从事养老机构服务和社区养老服务的，可以登记为综合养老服务机构，其从事养老院服务无需另行注册新公司，只需设立分公司或分支机构即可[18]。三医养结合发展趋势和建议（一）发展趋势1.根据十三五规划目标补养老护理服务床位缺口表3“十三五”期间养老护理床位和人才缺口2015年上海700家养老院养老床位数126000张，目前医疗护理床位17000多张（其中社区卫生服务中心10419张，占59.5%；公办护理院3100张，占17.7%；社会办3876张，占22.8%。2020年目标是养老床位数达到60岁以上户籍老人数的3.75%（政府办3%+社会办0.75%）。2020年老年人口531万人，养老护理床位总数为20万张，其中12万张为养老院养老床位，8万张为护理床位（4万张养老院护理床位+4万张医疗护理床位）。医疗护理床位缺口23000张。养老院养老床位数基本不变，需要新增养老院中护理床位4万张左右。养老机构（养老床位加护理床位）总床位16万张，护理员达9.8万人。家庭病床目前5.3万张。建设目标为市区按人口5‰，郊区人口2‰。床位数需要达到6.7万～10万张，缺口为1.4万[19]～4万张。“十三五”期间在设施的布局上，上海将再建社区老年日间照护中心400家（一级到三级），长者照护中心再建500家，两类社区托养机构实现千家规模。上海将推动社区养老服务设施向嵌入式小规模、多功能方向发展，促进居家、临托、短托等各种服务方式融合发展。2.根据医养结合体系补缺口和短板（1）全科医生缺口上海共有全科医生5102名，按照国家每位全科医生服务2500名居民要求测算，全科医生缺口为5000人。（2）康复医疗补缺口上海康复机构有来自卫生系统的一二三级医院一级残联/民政等的康复机构，总数位为463家，总床位数1486张[20]。目前每千人口康复床位数仅为0.16张，根据上海市区域卫生规划的要求到2020年要达到每千人口0.25张康复床位，即“十三五”期间需要增设3558张床位，平均每年需增设712张床位[21]。上海康复医师共585人，为25.41/百万人口；康复治疗师754人，为32.75/百万人口，按照卫生部的标准，康复人才缺口为2456人，为目前人才总数的1.39倍，按照欧美国家标准，人才缺口则高达18632人，是目前人才总数的10.6倍[22]。制定《上海康复医疗服务体系规划（2015～2020）》。三级康复医院上海赫尔森康复医院2016年10月28日正式运营接诊，床位500张，是上海市医保定点医院。还在梅龙镇设立上海市老年医学中心，规划有1000张床位，科教研一体化；区级在吴泾规划建设区级老年护理院，200多张床位。重点发展老年神经科、骨科、心血管科、内分泌科、老年全科等临床学科，带动老年医学科研、教学和服务水平的总体提升。在促进康复医疗发展方面，国家已经出台有关医保政策。2010年已经运动疗法等9项医疗康复项目纳入医保支付范围[23]。2016年又新增20项康复项目纳入医保[24]，其中有适用于失能、半失能老人的吞咽功能障碍检查、日常生活动作训练、电动起立床训练等康复项目，这将有助于推动各级各类机构发展康复医疗护理服务。但上海康复医疗和护理服务远远无法满足目前的人口需求，建设的任务刚刚开始，还任重道远，需要集全社会之力，共同推进康复医疗建设发展。（3）失智老人服务补缺口2007年，上海市政府投资兴建市第三社会福利院失智老人照料中心[25]。2013年底，上海首家专门为失智失能老人提供服务的专业养护机构——浦东老年特护院成立，浦东老年特护院设置了608张床位，已经引进了60多个专业护理团队，基本上以医护专科院校毕业的人员为主[26]。2014年1月，民营养老机构亲和源、龙华医院与浦东新区航头镇政府签约，全市最大老年护理中心落户航头，探索民间资本进入“医养结合”。上海失能失智和半失能失智老人约占沪籍老年人口的6.7%[27]，共有失能失智老年人约41万名，其中17万名失智老人[28]，他们中50%的人患病程度已达中度和重度，但养老机构收住的失智老人仅有4757名，医疗护理机构收治5215名，两者相加不足1万人，据统计，上海市每12位失智老人仅拥有1张护理床位[29]。上海的高龄老人在不断增加，其罹患失智症的概率在提高，而失智老人治疗、照护服务起点低、基础薄、经验差，补“短板”的任务极其艰巨，上海应该针对失智老人建立起前期调查摸排、全面把握情况、分类分地区解决的系统应对方案，并逐步建立实施失智老人医养结合的专项服务系统，在服务体系建设完善的基础上将失智老人服务纳入长期护理保险范畴。3.建立长期护理保险制度（1）基础条件上海自2013年开始实行的高龄老人居家医疗护理试点范围已经扩大到全市，并对年龄、支付比例、服务时间、收费标准等进行了政策完善。老年照护统一需求评估扩大到全市，整合了高龄老人医疗护理需求评估、老年照护等级评估和老年护理院住入院标准，将评估结果（1～6照护等级）与老人护理服务需求进行对接和匹配，方便老人申请，优化资源配置。《关于印发〈上海市养老护理人员队伍建设〉（专项）规定（2015～2020年）的通知》（沪人社职［2015］422号），2016年制订《上海市养老护理人员技能提升专项行动计划》（沪人社职［2016］148号），通过各项举措加大执业培训力度。（2）对象和内容上海的长期护理保险应该覆盖所有60岁以上的医保参保人，资金主要来自医保基金。服务主体包括护理站、门诊部、护理院、一级医院（含社区卫生服务中心）、部分二级医疗机构。服务人员包括执业护士，参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，其他符合条件人员。服务模式分为三类：一是社区居家照护，提供基本生活照料及与其密切相关的医疗护理服务（不包括家庭病床）；二是养老机构护理，含养老机构内设医疗机构；三是住院医疗护理，指为入住在护理院、一级医院、二级医疗机构中护理性床位（非治疗性床位）的参保人员，提供长期住院医疗护理服务。服务提供：护理机构根据评估报告、评估结果，按照规定的支付时间和频次，上门根据护理对象的实际，制订护理计划，护理服务人员按照护理计划实施福利服务。上海长期护理保险制度将覆盖城乡所有老年人，先在三个区县试点一年，然后全市推行。4.综合为老服务中心成为社区医养结合新平台社区综合为老服务中心是指社区内各类为老服务设施相对集中设置，并依托信息化管理平台，统筹为老服务资源、提供多样化服务、方便群众办事的为老服务综合体；成为为老服务的平台，提供生活照料、精神慰藉、健康管理、医疗护理、文教体娱、紧急援助等服务；综合为老服务平台将整合社区托养结构（老年日间照护机构和老年照护中心）[30]，卫生医养结合机构（社区卫生服务中心，护理站、康复护理机构等）[31]和生活服务组织的功能。如静安区芷江西路街道综合慰劳服务中心内设有日间照护、康复护理、便民驿站、休闲文娱、餐饮服务、医疗诊治六大功能，并建设“智慧养老”服务平台，提供“智慧养老”居家上门服务。到2016年底，全市建成20～30个具有示范效应的社区综合为老服务中心，并在全市推广。到2020年底，全市建成200家以上社区综合为老服务中心，实现街镇基本覆盖[32]。（二）医养结合进一步完善建议1.完善老年人统一需求评估（1）老年人统一需求评估作为医养结合的工具之一老年人统一需求评估建立了一套全市统一的老年人入住各种养老护理服务机构的完整体系，根据评估等级设计服务方案、确定服务时间、服务人员和相应的服务内容。统一需求评估及其提供服务内容的前提是全市统一筹资、统一提供养老护理标准服务和内容。而目前并没有达到这一前提，因为实际情况是只有医疗服务是全市统一筹资，养老服务更多地因区县而异，加上没有规范化诊疗服务和养老服务规范化标准，同样时间内容提供的服务会千差万别。老人统一需求评估只是整个服务链的一部分，需要对建立医养结合服务的基本内容、标准水平加以补充。（2）将标准和统一与地方的特色和服务创新相结合，促进评估完善从最早建立长期护理保险制度的荷兰的经验来看，其长期照护服务评估已经从原来的统一需求评估变革为评估跟随筹资走，即由中央政府筹资的长期护理服务（入住护理院）实行全国标准的统一需求评估；而由地方政府筹资的养老服务由地方进行评估，这样有利于更好地发挥地方积极性和能动性，更好地按需提供服务。（3）长期护理保险资金效益评价来推动评估完善结合长期护理保险推行、完善统一需求评估中资金提供方—需求评估和等级确认方—服务提供方—服务接受方之间的链条，通过不断反馈来逐步增加医养结合服务内容，从发挥护理保险资金成本效益角度提高服务水平和能级。2.加强对医养结合服务提供机构的事后第三方评估和医养结合综合政策评估目前医院评估和养老院评估有标准和体系，但其他相应的医养结合机构，如护理院、社区卫生服务中心、护理站、托养结构（老年日间照护中心，长者照护中心等）等都需要逐步建立事后评估，尤其是第三方评估体系，通过提高医养结合的服务质量和效率。“医养结合”是个全国性的政策，上海又有其落实、推进措施，各部委、各局办、各区县乃至街镇都在根据自身特点努力推进，就社区医养结合就有社区卫生服务中心和综合为老服务两个平台，各有其侧重点，需要对这两年政策内容、组织架构、实施效果进行全面梳理和评估，以便进一步完善。3.协同发挥