恶性高血压肾损害

关于恶性高血压肾损害第1页，共53页，2023年，2月20日，星期四例1病例特点38岁男性有高血压家族史可疑高血压4年，确诊2年，未治疗6周前DBP=130mmHg

高血压眼底4级第2页，共53页，2023年，2月20日，星期四靶器官受累：

肾

—血尿、蛋白尿、ARF

心脏—急性左心衰ARF，伴一过性PLT下降、血管内溶血?Hb↓Ret↑BIL↑Ua↑LDH↑Coombs试验阴性例1病例特点第3页，共53页，2023年，2月20日，星期四例1病理IF：阴性LM：肾小球毛细血管基底膜缺血皱缩。小动脉内膜高度增厚，节段性葱皮样改变。EM：肾小球毛细血管基底膜内疏松层肿胀增厚，内皮细胞肿胀。肾小球无增殖性病变第4页，共53页，2023年，2月20日，星期四第5页，共53页，2023年，2月20日，星期四第6页，共53页，2023年，2月20日，星期四第7页，共53页，2023年，2月20日，星期四例2病例特点青年女性无高血压家族史可疑高血压5年1周前DBP>130mmHg

高血压眼底IV级肾病综合征：尿蛋白5.16g/dAlb30.07g/L→＜30g/L第8页，共53页，2023年，2月20日，星期四例2病理IF：IgA和C3，系膜区沉积LM：26个肾小球，5个硬化，5个节段性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻至中度弥漫性增生伴嗜复红蛋白沉积；3个细胞性、2个小细胞性、1个纤维性新月体形成。小动脉壁增厚，管腔狭窄。

—局灶增生硬化型IgA肾病。

肾小球显著的增生性病变第9页，共53页，2023年，2月20日，星期四第10页，共53页，2023年，2月20日，星期四第11页，共53页，2023年，2月20日，星期四第12页，共53页，2023年，2月20日，星期四两病例共同点1恶性高血压

DBP≥130mmHg

高血压眼底IV级肾脏损害

蛋白尿、血尿、肾功能不全第13页，共53页，2023年，2月20日，星期四无内分泌性高血压证据

非阵发性发作，未见占位病变无低钾血症，血醛固酮不高无皮质醇增多症表现无肾血管性高血压证据

双侧血压对称

PRA、AII不高或轻度增高无肾血管彩狭窄表现两病例共同点2第14页，共53页，2023年，2月20日，星期四病例不同点例1例2高血压家族史有无年龄中年青年尿蛋白量中等大量，NS有否HUS有无肾病理恶性高血压肾损伤为主增殖性肾小球病变为主第15页，共53页，2023年，2月20日，星期四诊断例1例2恶性高血压，原发性溶血尿毒症综合症急性肾衰竭高血压心脏病恶性高血压，肾实质性肾病综合症局灶增生硬化型IgA肾病慢性肾衰竭急性加重第16页，共53页，2023年，2月20日，星期四恶性高血压肾损害赵明辉北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所第17页，共53页，2023年，2月20日，星期四恶性高血压临床诊断标准舒张压≥130mmHg眼底≥III级心、脑、肾等靶器官受累是血栓性微血管病的一种病因不一第18页，共53页，2023年，2月20日，星期四内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点第19页，共53页，2023年，2月20日，星期四病因原发性高血压继发性高血压肾脏疾病肾血管疾病内分泌疾病第20页，共53页，2023年，2月20日，星期四继发性恶性高血压的病因肾脏疾病

原发性肾小球疾病急性肾炎慢性肾炎如IgA肾病继发性肾小球疾病系统性硬化症

SLE肾血管疾病

肾血管性高血压肾小动脉胆固醇栓塞

HUS-TTP综合征内分泌性高血压

嗜铬细胞瘤柯兴氏综合征先天性肾上腺皮质增生肾上腺皮质腺瘤第21页，共53页，2023年，2月20日，星期四27例恶性高血压的病因分析周福德等。中华内科杂志2001;40(3):165-168第22页，共53页，2023年，2月20日，星期四新近诊断的19例MHT病因分析病因例数%原发性高血压肾小球疾病

IgA肾病增生硬化性肾炎

HSP硬皮病原因不明763211537%32%16%11%5%5%26%合计19100%第23页，共53页，2023年，2月20日，星期四恶性高血压的发生率1990年-2000年我科诊断27例仅1/27例入院前诊断为恶性高血压14/27诊断为RPGN9/27诊断为慢性肾衰竭近1.5年我科新诊断19例（住院）英国BirminghamCityHospital30（1965-1995）年诊断315例

周福德等。中华内科杂志2001;40(3):165-168 LipGYetal.J-Hypertension1995;13(8):915-924

第24页，共53页，2023年，2月20日，星期四内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点第25页，共53页，2023年，2月20日，星期四发病机理（1）应力及剪切力损伤血管壁血管内皮细胞肿大增殖舒张压达到130mmHg时可能出现小动脉纤维素样坏死vWF↑微血管血栓形成第26页，共53页，2023年，2月20日，星期四发病机理（2）升压物质释放内皮素-1（ET-1）神经肽RAAS系统加压素（AVP）肾血流量减少GFR下降第27页，共53页，2023年，2月20日，星期四发病机理（3）盐丢失和血容量下降动物实验证实：收缩压达180-190mmHg时出现自然利钠利尿血容量下降、体重减轻、低钠血症RAAS系统进一步激活补充生理盐水可以打破恶性循环血压下降、体重增加第28页，共53页，2023年，2月20日，星期四内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点第29页，共53页，2023年，2月20日，星期四临床表现（1）头痛、视力模糊舒张压达130mmHg眼底出血、渗出、视乳头水肿肾损害蛋白尿：多少与是否有肾脏原发病有关血尿，20%为肉眼血尿75%有WBC尿肾功能恶化，少数为少尿性ARF第30页，共53页，2023年，2月20日，星期四临床表现（2）高血压脑病：颅压↑头痛、恶心呕吐、抽搐、短暂意识丧失急性左心衰严重者可以发生HUS第31页，共53页，2023年，2月20日，星期四原发性和肾实质性恶性高血压的比较周福德等。中华内科杂志2001;40(3):165-168第32页，共53页，2023年，2月20日，星期四病理改变恶性肾小动脉硬化症小动脉纤维素样坏死洋葱皮样改变肾小球缺血皱缩毛细血管袢纤维素样坏死：少见基础肾脏病第33页，共53页，2023年，2月20日，星期四第34页，共53页，2023年，2月20日，星期四第35页，共53页，2023年，2月20日，星期四内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点第36页，共53页，2023年，2月20日，星期四诊断诊断恶性高血压①舒张压持续升高超过130mmHg②眼底病变III级或IV级③心、脑、肾受累 其中①②必备寻找病因第37页，共53页，2023年，2月20日，星期四肾活检除外肾血管性和内分泌性高血压符合ARF肾活检的条件血压140/90mmHg、Hb80g/L、PLT80x109/L透析的安排意义鉴别原发性和肾实质性恶性高血压明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病判断预后第38页，共53页，2023年，2月20日，星期四内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点第39页，共53页，2023年，2月20日，星期四恶性高血压的治疗原发病的治疗第40页，共53页，2023年，2月20日，星期四恶性高血压的治疗治疗原则

一经诊断，积极降压正确的方法和药物

积极，但不过分第41页，共53页，2023年，2月20日，星期四无心衰、高血压脑病及危象等急症静脉用药强力药物硝普钠静点或静点硝普钠+口服药

24小时内缓慢降至

160-170/100-110mmHg

或下降＜20%第42页，共53页，2023年，2月20日，星期四有心衰、高血压脑病及危象等急症数分钟至数小时内降至

160-170/100-110mmHg

或下降＜20%

合并急性左心衰时，根据症状和体征的缓解与否调整药物种类和剂量第43页，共53页，2023年，2月20日，星期四

血压稳定后

逐渐加口服降压药物，停硝普钠联合用药，宜选用长效制剂

ACEI类优先选用钙拮抗剂

α、β受体阻滞剂第44页，共53页，2023年，2月20日，星期四降压治疗其它注意事项（1）心痛定降压快，30分钟达最大效果扩张血管同时增加颅内压可以诱发和加重高血压脑病利尿剂恶性高血压开始多有血容量不足左心衰肺水肿为后负荷增高所致仅明确有水负荷加重时才应用第45页，共53页，2023年，2月20日，星期四降压治疗其它注意事项（2）合并肾功能不全降压速度过快→少尿性ARF如心脑功能状态允许，平稳降压尿毒症透析：脱水要慎重严重心功能不全：首选腹透第46页，共53页，2023年，2月20日，星期四其它治疗对症支持治疗纠正电解质、酸碱紊乱

原发病治疗第47页，共53页，2023年，2月20日，星期四预后

随着诊断治疗水平提高，预后大有改观

影响因素:基础病因肾功能损害程度肾脏大小急性少尿和微血管病性溶血性贫血

例1：无尿→逐渐增多，透前SCr↓

例2：随访1年余

肾病综合征缓解Ccr↑40→60ml/min

第48页，共53页，2023年，2月20日，星期四恶性高血压预后周福德等。中华内科杂志2001;40(3):165-168原发性5年肾脏存活率60%，而肾实质性18个月的肾存活率为4%

Kawazoeetal.ClinNephrol1988,29:53-57依赖透析的原发性恶性高血压患者22%可脱离透析，平均2.7个月

Jamesetal.Nephron1995;71:29-34北京大学肾脏病研究所:4/7原发性恶性高血压脱离透析,平均4.0个月第49页，共53页，2023年，2月20日，星期四54例依赖透析的恶性高血压分析临床指标脱离透析n=12未脱离透析n=42p少尿960.01平均动脉压178±17160±270.03女性8160.1HUS7/1015/350.16眼底NSJamesSHetal.Nephron,1995;71(1):29-34第50页，共53页，2023年，2月20日，星期四如何预防恶性高血压发现高血压找原因坚持降压