缺血性脑梗死诊疗流程专家讲座

缺血性脑血管病诊治流程神经内科缺血性脑梗死诊疗流程第1页卒中接诊流程按照卒中接诊流程神经功效缺损NIHSS评定完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功效检验心电图检验静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用评定和治疗入院48小时内抗血小板治疗评价吞咽困难评价血脂水平和管理住院一周内接收血管功效评价预防深静脉血栓（DVT）康复评价与实施为患者提供戒烟咨询和脑梗死健康教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时伴有房颤患者口服抗凝剂（如华法令）治疗平均住院日/住院费用缺血性脑梗死诊疗流程第2页卒中接诊救治流程是有没有卒中高危原因素急诊头颅CT或者MRI患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状<6小时是否统计原因3小时内：tPA溶栓3~6 小时：尿激酶溶栓

溶栓病人急诊后医疗管理收入NICU或急性卒中监护病房/心脏监护进行神经功效和生命体征检验治疗：SBP>180mmHg或DBP>105mmHg高血压警觉出血监测是否有中枢神经系统出血溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子肝素）如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗非溶栓病人急诊后医疗管理收入急性卒中监护病房/心脏监护神经功效和生命体征检验治疗：SBP>220mmHg或DBP>120mmHg或MAP>130mmHg高血压继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗抗栓或抗凝治疗ABCD评分其它急诊后医疗管理（最初24~48小时）

症状是否提醒TIA血管功效评价评价血脂水平心脏超声是是否存在神经功效缺失否评价（应与干预同时进行）45min内完成回顾病史，检验神经功效和生命体征急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白急诊心电图急诊头颅CT平扫或MRI简单心脏评定基线NIHSS评分干预（应与评价同时进行）与患者/家眷进行沟通治疗SBP>185或DBP>110mmHg高血压开始静脉内补液（开通静脉通道）治疗高热（>37.5℃）治疗低血糖（<50mg/dl）或高血糖（>400mg/dl）治疗缺氧及低血压缺血性脑梗死诊疗流程第3页传统TIA定义

众多研究发觉，此TIA定义下，30%-50%已经有DWI病灶更新TIA定义TheTIAworkingGroupNEnglJMed:30(11):25021965突然出现血管源性局灶性神经功效障碍，症状连续时间<24h因为脑或视网膜局灶性缺血引发短暂性神经功效缺损发作，经典临床症状持续时间<1h,且无急性脑梗死证据缺血性脑梗死诊疗流程第4页TIA与卒中卒中前存在TIA发作几率：7-40%？NorthernManhattanstrokestudy8.7%在卒中前30天内，其中41%在1小时内HarvardStrokeRegistry/NINDS/StrokeDateBank50%动脉硬化血栓性卒中发生前有TIA史RCT研究中（UKTIAAspirinTrial、EuropeanCarotidSurgeryTrial）17%（卒中当日）、43%（卒中前7天内）缺血性脑梗死诊疗流程第5页TIA评定Ⅰ类推荐TIA患者应该优先推荐在症状发生24h内进行神经影像学评定，MRI包含DWI是优先推荐脑影像学诊疗方法，假如不能进行MRI，应该完善头颅CT检验（classⅠ,LOEB）应该常规进行非侵袭性头颈部血管影像学检验，作为可疑TIA患者评定一部分（classⅠ,LOEA）非侵袭性颅内血管检验对排除颅内狭窄是可靠（classⅠ,LOEA）且当发觉颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理。对于非侵袭性检验发觉异常病变需要经过导管造影来准确诊疗颅内狭窄存在和程度。可疑TIA患者应该在发病后尽早评定（classⅠ,LOEB）缺血性脑梗死诊疗流程第6页TIA评定Ⅱ类推荐颅外血管最初评定可能包含以下任何一个：CUS/TCD、MRA、或CTA，取决于当地可利用资源、教授意见以及患者特征（classⅡa,LOEB）。假如在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检验，那么寻求2个一致非侵袭性检验结果是合理；不然应该考虑导管造影术（classⅡa,LOEB）。斑块特征和MES探查作用尚无定论（classⅡb,LOEB）。TIA后应该尽早进行ECG（classⅠ,LOEB）。长时间心脏监测（院内远距监测或Holter）对初始脑影像学和心电图检验后仍不能明确病因患者是有用（classⅡa,LOEB）。缺血性脑梗死诊疗流程第7页TIA评定Ⅱ类推荐心超（最少TTE）对可疑TIA患者评定是合理，尤其是经过其它检验不能确定病因患者（classⅡa,LOEB）。TTE有利于识别PFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理（classⅡa,LOEB）。常规血液检验（全血计数、电解质、凝血功效和空腹血脂谱）对可疑TIA患者评定是合理（classⅡa,LOEB）。假如TIA患者在发病72h内而且合并以下任何一个情况，那么住院治疗是合理：ABCD2评分≥3分（classⅡa,LOEC）ABCD2评分0-2分，而且作为门诊患者不能确保在2天内诊疗明确（classⅡa,LOEC）ABCD2评分0-2分，而且其它证据表明该患者事件是由局部缺血造成（classⅡa,LOEC）缺血性脑梗死诊疗流程第8页

ABCD2：总分7分A:年纪大于60岁B:TIA发作后首次收缩压大于≥140mmHg或舒张压≥90mmHgC:单侧肌无力言语损伤而不伴有肌无力D:TIA症状连续时间≥60分钟假如10–59分钟糖尿病

加利福尼亚评分-ABCD-ABCD21分1分2分1分2分1分1分1.RothwellPM.Lancet;366:29.2.BrayJE.EmergMedJ.;24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.;37:2892缺血性脑梗死诊疗流程第9页ABCD评分≥5分者TIA后7d内

发生脑卒中危险增加8倍

TIA后7d内脑卒中发生率OXVASC：＝6分31.4%＝5分12.1%＜5分0.4%。BrayJE＝6分5%＝5分10.7%＜5分0

1.RothwellPM.Lancet;366:29.2.BrayJE.EmergMedJ.;24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.;37:2892缺血性脑梗死诊疗流程第10页神经影像学仔细了解CT或MR上梗死灶位置、大小及分布，有利于明确脑卒中原因及类型。不一样动脉供血区内多发梗死提醒近端动脉起源栓塞。一样，同侧大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死则提醒潜在颈动脉闭塞性疾病。小皮层下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供血区。皮层及小脑梗死则通常是栓塞性。缺血性脑梗死诊疗流程第11页CT与MRI在脑卒中超急性期作用

尽管相对CT而言，MRI在脑卒中诊疗上有很大优势，但对多数起病3小时内病人CT与MRI作用可能相同。1.CT平扫在排除脑出血和类似卒中病变后，可帮助决定是否行溶栓治疗2.MRI在脑卒中急性评定中对以下病例有作用：a）对脑卒中诊疗不明确病人b）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重病人c）对脑卒中伴癫痫发作病人d）对有局灶功效缺损伴代谢紊乱，如血糖<50mg/dl或>300mg/dl病人e）对TIA或神经症状快速好转病人缺血性脑梗死诊疗流程第12页各种MRI序列如DWI、PWI和T2*WI以及MRA检验，有利于明确上述情况下新发脑卒中诊疗，所以有可能扩大溶栓指征，因为上述情况若仅按照CT标准，是不宜溶栓。应该提议，对上述情况下病人行多序列MRI检验，即使是起病3小时内病人也适用。有条件医院，对起病3～9小时病人也能够采取弥散-灌注MRI或CT灌注成像作为首选影像检验。当这些检验提醒脑组织存在显著梗死风险时，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。缺血性脑梗死诊疗流程第13页血管成像不论怎样，对疑诊脑卒中或TIA者，尤其是近期发生TIA或神经症状快速恢复病人，应予颅内及颅外非侵入性血管显像（CTA，MRA或超声），但如拟行溶栓治疗，不能因这些检验而耽搁治疗。试验室检验和头颅影像结果有利于选择血管成像方式。比如，后循环梗死行TCD检验价值不大，而应该行颈部MRA或CTA。假如高度怀疑动脉夹层，头颈部MRA成像及脂肪抑制成像或CTA则是必需。缺血性脑梗死诊疗流程第14页假如存在动脉闭塞，这些检验可提供关于闭塞部位等有用信息，从而有利于治疗。有研究认为，静脉或动脉溶栓再通率因闭塞部位不一样而不一样。比如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓再通率不及动脉溶栓。脑卒中急性期诊疗时，普通不需要行传统血管造影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中动脉溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人病因诊疗和脑动脉瘤弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影未明确诊疗时。缺血性脑梗死诊疗流程第15页多发单发梗塞分类1：依据栓塞灶数目缺血性脑梗死诊疗流程第16页BorderzoneinfarctionBI-交界区梗塞CorticalinfarctionCI-皮层梗塞PenetratinginfarctionPAI-深穿支动脉梗塞梗塞分类2：依据栓塞灶部位缺血性脑梗死诊疗流程第17页孤立穿支动脉梗塞（PAI）基底节“腔梗样”梗死能够是大动脉粥样硬化所致结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有1例有MES缺血性脑梗死诊疗流程第18页多发梗塞中PAI多发梗死是动脉-动脉栓塞标志结果3：3例病人PAI+CI，全部都有MES缺血性脑梗死诊疗流程第19页交界区梗塞（BI）SingleBI缺血性脑梗死诊疗流程第20页BI与MES关系交界区梗塞患者50％有MES，说明有动脉-动脉栓塞与狭窄严重性关系BI在重度狭窄(85.7%)，BI中度狭窄(28.6%)，说明与低灌注相关交界区梗塞与MES及狭窄程度关系交界区梗死动脉-动脉栓塞严重狭窄低灌注（分水岭区梗死）缺血性脑梗死诊疗流程第21页皮层梗死交界区梗死多发梗死，尤其是弥散小梗死动脉-动脉栓塞梗死特点：皮层、多发缺血性脑梗死诊疗流程第22页ESSEN卒中风险评分量表危险原因或疾病分数<65岁065-75岁1>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其它心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分9缺血性脑梗死诊疗流程第23页急性脑卒中主要治疗目标是经过挽救半暗带组织，尽可能地减轻神经功效损害。快速实现半暗带再灌注，能够恢复神经元功效并改进病人预后；而缺乏再灌注后发生一系列病理级联反应会使原本含有一息尚存神经元半暗带变成永久梗死灶。缺血性脑梗死诊疗流程第24页1．稳定病人生命体征2．快速有效地明确诊疗3．依据体格检验和辅助检验决定最正确治疗方案4．预防卒中进展及其并发症缺血性脑梗死诊疗流程第25页血管再通对缺血性卒中预后影响不一样干预方式再通率自发再通24.1%静脉溶栓再通46.2%动脉溶栓再通63.2%动静脉联合溶栓67.5%机械取栓再通83.6%3m良好预后，OR4.43（95%CI，3.32-5.91）3m死亡率，OR0.24（95%CI，0.16-0.35）症状性出血，OR1.11（95%CI，0.71-1.74）缺血性脑梗死诊疗流程第26页溶栓治疗适应证、禁忌证和药品（1）适应证①年纪18～75岁。②发病在6h以内。③脑功效损害体征连续存在超出1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其它显著早期脑梗死改变。⑤患者或家眷签署知情同意书。缺血性脑梗死诊疗流程第27页（2）禁忌证①既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近1周内有不可压迫部位动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功效体征者除外。③严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病者。④体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接收过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。⑥血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。 缺血性脑梗死诊疗流程第28页对不宜以上任何再灌注治疗病人可作以下处理：1.在没有显著禁忌时，推荐阿司匹林160～300mg/d，口服或经直肠给药。2.不推荐对起病24小时内急性缺血性卒中静脉应用肝素，但以下情况或可使用：a）有已知栓子起源而INR尚处正常范围缺血性脑卒中病人b）动脉夹层病人c）静脉窦血栓形成病人d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功效缺损病人，可作为即将手术或血管介入治疗前术前处理缺血性脑梗死诊疗流程第29页3.缺血性脑卒中病人若继发出血转化，同时又在应用华法林治疗，在急性期是否继续抗凝治疗应依据病人情况详细分析，权衡其再发栓塞与血肿扩大风险。大多数教授推荐中止抗凝治疗7～10天。缺血性脑梗死诊疗流程第30页深静脉血栓和肺栓塞预防脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可造成致死性肺栓塞。1、在没有使用肝素预防情况下，50%急性脑卒中病人会在2周内发觉DVT。2、形成DVT高峰时段是发病后1周内。3、3%病人在起病3个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例13～25%。4、发生肺栓塞高峰时段是卒中后2～4周。缺血性脑梗死诊疗流程第31页药品和机械方法都有利于预防DVT。→普通肝素→低分子肝素→弹力袜→间歇充气加压装置缺血性脑梗死诊疗流程第32页联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对全部没有法行动脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝（5000Uq8h～q12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT。1、预防DVT所用抗凝剂和机械方法应使用多长时间，当前尚不明确。2、慎重起见，各种预防办法连续至中风后2～4周或直到病人能够完全活动。缺血性脑梗死诊疗流程第33页当病人出现无法解释发烧、腿局部红肿疼痛时，医生要主动查明是否存在DVT。超声无创、且含有较高敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状DVT则敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高敏感性（97%），但特异性很低（35~45%），而且也难以提供任何定位信息。磁共振静脉成像（MRV）能够直接显示DVT存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及），但费用较高。缺血性脑梗死诊疗流程第34页脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度警觉肺栓塞。2、一些较常见临床表现包含：呼吸急促、啰音、心动过速和发烧。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。3、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。4、对病情稳定而考虑肺栓塞病人，应做有诊疗价值肺血管CTA检验。5、如无法行肺血管CTA，可行通气和灌流扫描。6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA供血区病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器。缺血性脑梗死诊疗流程第35页脑梗死急性期应用阿司匹林

显著降低卒中复发率和死亡率复发性缺血性卒中2.3%二次卒中和死亡9.1%1.0%0.8%出血性卒中0861042阿司匹林组抚慰剂组发生率（％）n=40541,ASA325mg/d或160mg/dIST(InternationalStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-498.2%1.6%P<0.0000010.0010.07

缺血性脑梗死诊疗流程第36页III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有主要危险原因（糖尿病、代谢综合症、连续吸烟）氯吡格雷II中危其它缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危险原因高危人群（一级预防）阿司匹林IV极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其它成形动脉-动脉栓塞事件脑卒中预防中抗血小板药品分层治疗缺血性脑梗死诊疗流程第37页中国教授共识：

卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授共识组.中华内科杂志;:47(10)临床描述危险分层开启他汀LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一个情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据马上开启强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险原因：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)标准<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%新新缺血性脑梗死诊疗流程第38页房颤与卒中发生房颤（AF）是最常见心律失常1%人口受累，尤其是老年患者普通人群患病率伴随时间推移而升高75岁以上患者，患病率>10%房颤升高卒中卒中风险达5倍与抚慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%，然而OAC治疗比较复杂对死亡率或血管性死亡没有影响ASA与抚慰剂相比，能够降低AF患者卒中风险达22%氯吡格雷加ASA能够作为不能使用OACAF患者替换治疗缺血性脑梗死诊疗流程第39页房颤患者卒中危险分层RiskfactorsScoreC近期心衰史CHF1H高血压病史HP1A≥75岁AGE1D糖尿病DM1S2脑卒中/TIA史Stroke2缺血性脑梗死诊疗流程第40页卒中预防中房颤治疗危险分层设计CHADS2

评分治疗推荐意见0（低度风险或脑卒中发生率1%/年）阿司匹林75~325mg/天1（低度风险或脑卒中发生率1.5%/年）