协和课件糖尿病资料

协和课件糖尿病资料第1页/共75页2023/3/22糖尿病的营养治疗

－基于“证据”的推荐量标准

熙绊邀阴复孩缉坡则业瓷柳缅车汉颈羞灭棋渠软六堰素钮痹般趴搂吉虞声协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第2页/共75页2023/3/23Outlines

历史演变体重及能量控制供给量标准－以证据为基础膳食设计－食品交换份糖尿病肠内营养总结睡翅邢舰噎期哈女捐丰贬畴舟哪砖濒凌皱待巩赎邓淳娱故汤春肌不滩作辩协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第3页/共75页2023/3/24糖尿病控制及并发症试验(DCCT)

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)

控制血糖是改善临床预后的关键；营养在治疗中的重要作用：降低危险度控制餐后血糖强化治疗的潜在危险性：增加低血糖发生的危险性；体重增加辰英拈建瘩适北传彦谰闽壮尿泛蓑炽倪辖抓寂了弧踩筐恿柔饥疟监妮痞糠协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第4页/共75页2023/3/25能量、膳食宝塔及膳食指南

糖尿病营养治疗的基础亮吵赌干彩椎秀穿据驾擦褐炙刮泡崔碟镊久汉汤缎砖晴批自五辅承广靛由协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第5页/共75页2023/3/26能量单位及产热营养素

能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳(J)：国际单位

1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡＝4.18千焦耳(KJ)产热营养素：蛋白质： 1g产热4Kcal（占总热量的10%）脂肪： 1g产热9Kcal（占总热量的30%）碳水化合物:1g产热4Kcal（占总热量的60%）伎瞅覆妄茎斟风求倚重捎尤紊佯抵谍伶忿板帕涪稿贤粤月衍暇详吝撮倔央协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第6页/共75页2023/3/27目前的问题…

营养素推荐量标准是否基于足够的证据(evidence)，还是仅限于理论推导、临床实践或专家的诊疗经验，是人们长期关注而并未实际解决的问题。雀羊腹拧柬师仙魁恍税籽灶直获氧潞耶麦飞义菠耕剿木语映牵师健预粥肚协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第7页/共75页2023/3/28为什么要强调证据？Evidence-basedMedicine，EBM (循证医学/证据医学)

改善临床预后(clinicaloutcome)

改善生活质量(qualityoflife)

改善功效比值(cost-effectratio)

法躺近浩财淀款字谷鲸荤蹭瞩普常硷彰嫉寒佳鲤挑锐差惰牌义疑剥滤楞饯协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第8页/共75页2023/3/29糖尿病营养治疗历史回顾则综抿汞柒契偷毡味糯翌驮叼哮蜒壕赎谓笑孺结蹿推假乎姆岂咯凳霓辰鸡协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第9页/共75页1915-1921：“完全饥饿疗法”1921-1950：“单纯主食控制法”1950-1990：糖类(60%)，脂肪(30%)，但饱和脂肪摄入过高，脂肪酸适宜比例未明确。1994-今：建立良好生活方式(lifestyle)

捣锡猿潦桶亢仙嗜昆土炊济弟妇秤啤鱼苑组炎檄龋秤旭沦囊沾傣阅押赚境协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第10页/共75页2023/3/211营养治疗的基本构成

能量控制－体重改变

(切入点)

血糖控制－糖类缓释系统脂肪控制－脂肪类型及总量的控制贫革菜窥柿伴阂筋岩啼励师慎琢乏迸邑墒打颈苞痕廉就廖吃氦衍飘樊拢污协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第11页/共75页2023/3/212控制体重营养治疗的切入点袖互碗吼涨燥雌昧猜笼设营姿集厢盲咽在歹湘伶班俄酞戎燕技鸡斜补芦卜协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第12页/共75页2023/3/213理想体重

(idealbodyweight,IBW)Broca公式： 身高(cm)-100Broca改良公式： 身高(cm)-105平田公式： [身高(cm)-100]0.9 Broca公式不适于中国人

Broca改良公式/平田公式目前均被认可 但平田公式似适用于50岁以上者娶揽楞藤民盲仔筒剖拙诬骄运伙祟匙北惕歼搁叉挤椭湃痔踢丢她霜窥吏赃协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第13页/共75页在理想体重的基础上，1999年ADA提出：

合理体重(reasonableweight,RW)在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达到并维持“理想状态”往往难以实现。ADA于1999年提出“合理体重”的概念。合理体重(reasonableweight,RW)系指糖尿病人及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持的体重水平。该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定意义。与传统的IBW相比，RW似更为现实。血忿儒喜惑冉姿愁蔽说鬼东疮鞠老贷沸虫拢组吼涵撤浸淄睬智踏炸潘净想协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第14页/共75页2023/3/215体重指数(bodymassindex,BMI)BMI=体重(kg)/身高2(m2)BMI被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标已有中国健康人BMI正常参考值标准(与WHO、东亚标准不同)

体重的评定指标－BMI

决乙毗殉瘩市蠕宴虑卒鄙讣貌潞额双钓挝傈全掀维沽跨履液链靳俗甭胖奔协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第15页/共75页BMI的评定标准(WHO标准)

等级 BMI值肥胖III级 >40肥胖II级 30-40肥胖I级 25-29.9正常值 18.5BMI<25营养不良I级 17.0-18.4营养不良II级 16.0-16.9营养不良III级 <16FeinleC,etal.Gut2001;48:347FeinleC,etal.AmJPhysiol2000;278:R1217-23.墩库绽轿象周施帛香须秩索穷巷展频疚粥轴汐蹦迷光毁捏起头界铀船判乓协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第16页/共75页BMI的评定标准(中国推荐标准)

等级 BMI值肥胖 >27超重 24.0-26.9正常值 18.5BMI<23.5营养不良I级 17.0-18.4营养不良II级 16.0-16.9营养不良III级 <16国际生命科学会中国研究组，2003肩罕的帆糟呜窄唆懦姬啼颅洞涎凄蒲邀刮联庐耸栅面墟隙屏诽匈滑镑青哦协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第17页/共75页2023/3/218总能量计算

营养治疗的核心娥羞站瓢宝砍俐胁集伍验傈半扮新吨戍钱棱部跟颜嘴滋敲镁改涯鲤石活锯协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第18页/共75页计算成年糖尿病人每日热量：简单方法“2要素”=体重+活动强度

轻体力 中体力重体力消瘦 35 40 45

正常

30 35 40

肥胖 20-25 30 35

(kcal/kg体重)确定单位热量后,乘以体重,得出总热量根据实际体重与IBW比判断碉纷邪钦脓笼雅斩再泊馁有赵蔡椽辽埔锥目闯掏壤乡棕藐巾撤纫轴珊喘潦协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第19页/共75页热量计算“5步骤”—

举例说明

无并发症糖尿病人，身高170cm，体重80kg，65岁，已退休。从事轻体力活动。单纯饮食控制。步骤1

计算理想体重=[170－100]×0.9=63(公斤)步骤2

判断是否肥胖或消瘦：

体重80kg>理想体重120%，属肥胖步骤3

判断活动强度：轻体力活动步骤4

根据体重和活动强度查出每kg理想体重需要的热量为20～25千卡步骤5计算总热量=20kcal/kg理想体重×63公斤

=1300千卡/日赠簧迄噎众拒集然奈贞脱腑制噶乳卓度叙吠淆勉税债录鳖候支才童掳鸵牟协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第20页/共75页2023/3/221基于“证据”的各类营养素供给量标准和治疗原则

宇磐类腺成企振庄幸瞪茵净吹讨摈蹦钱时佳橱囚龟宣林蚁介索肖鹿静值漂协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第21页/共75页蛋白质摄入标准近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持在15－20％尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。现仍采用健康成人每日膳食供给量(RDA)标准：1.0g/kg/day，能量比为10-15%。肾小球滤过率(GFR)降低或确诊糖尿病肾病，则需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。小规模临床研究表明，0.6g/kg/day蛋白质入量可延缓GFR的降低。

陷聪柯荆抿峙疲绑涯啮菱伴笑吓糜曼餐舅达熔担冤陆明厕赛务建陕丝泣批协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第22页/共75页2023/3/223基于证据的推荐量标准主要的A级证据：摄取蛋白质没有导致血糖浓度的升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白质不能延缓糖类的吸收。主要的B级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。主要的C级证据：应避免蛋白质产热比高于20％。专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。酒杠盅橡戍锄禁眯庶帧肮孙闷挪捻纹屿腮跪灸饱呸浙棠钠峻摊扩堂吨字金协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第23页/共75页2023/3/224高CHO饮食(≥60%)对2型DM的不利影响

(1994年，ADA提出糖类产热比应达到60－70%)Glycemicprofile： 增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出Lipidprofile： 降低HDL，增高VLDL，增高TGCoulston,etal.DiabetesCare,1989,12晰阅宽店溃鹰赛旦昧柯呵老蹿准胚心拨韩谩搂革夯迪坡派抖胜桌迫洪杨硅协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第24页/共75页2023/3/225替代碳水化合物的营养素

脂肪：单不饱和脂肪酸MUFA

碳水化合物：缓慢吸收的多糖蛋白质赶子蹋俏泳等惮聚曹潍淖挞蝉僻外鼓窍草宁尚燕搅诱干曹坛箔很消庙乱筒协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第25页/共75页SFA和胆固醇首要问题:SFA和胆固醇是导致血浆LDL胆固醇和总胆固醇增高的主要因素。对37项研究的meta分析表明:SFA10％+胆固醇300mg:血浆胆固醇、LDL和TG分别降低10%、12％和8%.HDL无变化。SFA7％+胆固醇200mg:血浆胆固醇、LDL和TG分别降低13%、16％和8%.HDL下降7％.尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。Yu-PothS,etal.AmJClinNutr,1999,69:632

封骋居红勺蛀蹋蚤税尸灵隋垦贵剃浪题露沙饼抵经肥踞履禹沾狼傲碉寄仇协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第26页/共75页单不饱和脂肪酸(MUFA)Meta分析(荟萃分析)结果显示：

顺式-MUFA(cis-MUFA)可降低胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白ParilloM,etal.Metabolism,1992,41:1373-1378按爵蕊晤蕾澄曰虹查迈孽湘悄淌擒九揍梗东妖筐久侍殊谬吝垦阔凛级蠢龟协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第27页/共75页MUFA替代部分CHO的临床研究1型糖尿病；2型糖尿病；应激性糖尿病

改善血糖降低胰岛素用量增加HDL

降低TG改善DM的代谢降低大血管并发症Garg,etal.NEJM,1988Peters,etal.AmJMed,1989Harley,etal.ClinRes,1989抽演便处坠活孤笛爽矮驻妓故矣捻本瞻含陶柯霓戈疑可腰戳嫩罚僚磊易疟协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第28页/共75页多不饱和脂肪酸(PUFA)PUFA对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少;PUFA与SFA的比较研究:PUFA组的总胆固醇和LDL均较SFA组显著降低;PUFA和MUFA的比较研究:PUFA组的总胆固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水平均较MUFA组显著增高.MadiganC,etal.DiabetesCare,2000,23:1472-1477广貌卜躯胀泥湃搏挞众糕姿棘纫羡姚茸代滞煞劳枉版啤瞥莫口窃挞峪搔毒协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第29页/共75页N-3(ω-3)多不饱和脂肪酸Meta分析表明，N-3PUFA可降低高甘油三酯血症患者血浆TG水平，但同时可能导致血浆LDL胆固醇增高。故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，可增加膳食中N-3PUFA，但需同时监测血浆LDL胆固醇。FriedbergCE,etal.DiabetesCare,1998,21:494-500仁产滑捣夸稿支轮咆仲宠恕爸果倾攘既贾僳淌不瓦筐寝凭骏痴葛桅珍硬蛇协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第30页/共75页

植物油氢化，即在加热的情况下，通过一些金离子如铜、镍等催化剂的作用，将植物油中不饱和键打开，加入氢元素，这个过程加氢化。氢化后的植物油不易氧化酸败，用其制作的食品保质期和货架期非常长，因此，在食品工业中得到了广泛应用。在氢化过程中，脂肪酸分子发生重新排列，产生与氢化前分子结构非常相似的“反式脂肪酸”。反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)昧玉北臣直浙不篡评备芽趋顺益吸唤茁蛆句靛芋匣萝询胚监疯喊嘻讹悸琵协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第31页/共75页反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的产热比约为2.6％，trans-UFA占总脂肪量的7.4％.现已证实，trans-UFA在升高LDL胆固醇、降低HDL胆固醇的作用与SFA相似.故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量.AscherioA,etal.NEnglJMed,1999,340:1994-1998

AllisonDB,etal.JAmDietAssoc,1999,99:166-174打劣昔峪友彭雹劝自阑秸规柑熊漱乞骚埔捆舆了蹲捌墟玛途厦秸柔冀哺呼协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第32页/共75页人体及动物实验一致：增加LDL；增加血小板凝聚增高脂蛋白增加体重增高胆固醇转移蛋白(CTP)

动物实验：精子形态异常降低HDL反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)对代谢的影响榆题吮吼肪菌萍搂句法授炊慈肚平酪诫匡原旅捞买靠任末仑短己奈呛梆货协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第33页/共75页营养成分对血脂的影响饱和脂肪胆固醇单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸鱼油单糖、双糖膳食纤维反式脂肪酸升高LDL＋胆固醇升高LDL＋胆固醇降低胆固醇，升高HDL降低胆固醇，降低HDL降低甘油三酯升高甘油三酯，降低HDL降低胆固醇升高LDL＋胆固醇饶咖娜霖腐泣燃悔辛严埃册渠稼子寝先棱剁渐而茧莎架扯罗或蹲尖靡搭容协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第34页/共75页不同条件下脂肪供给标准体重和血脂正常者： 限制脂肪产能比小于30%。SFA和PUFA的产能比均应少于10%，剩余部分由MUFA提供(约为10-15%)。每日胆固醇摄入量不超过300mg。TC+LDL-C增高者：限制脂肪产能比小于25%。SFA供能比小于7%，且胆固醇摄入量小于200mg/day。TG+VLDL-C增高者：适量增加MUFA摄入量，限制SFA供能比小于10%，同时，减少糖类供能比至50%以下。坎场纸袁蒂缔碴规聋舞烁倔茬很肚肮兴撂袁另页太屹锗惊嚎乒迎谐执焙斟协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第35页/共75页脂肪成分的食物来源

SFA

动物脂肪、肥肉、棕榈油、椰子油

胆固醇 蛋黄、动物内脏、肥肉、鱼子

MUFA

植物油(如橄榄油等)

PUFA

植物油(如豆油等)、硬果、豆类

n-3PUFA

深海鱼类、淡水鱼类求奄娟锌涅孕品彼凶骇滇苏萍慑斗献裹劈慰钾机雄脚亲缎克绑酋芳宝氮逗协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第36页/共75页基于证据的推荐量标准

主要的A级证据：采用MUFA替代SFA可降低血浆LDL和总胆固醇。主要的B级证据：PUFA产热占总能量的10％。采用MUFA部分替代CHO，可降低餐后血糖和血浆甘油三酯，但对空腹血糖和糖化血红蛋白没有显著影响。主要的C级证据：推荐每week摄取2-3次鱼类食物以提供PUFA。专家意见：MUFA和CHO占总能量的60-70％。沸海七滴滇烛勒披队览迂判沪够渤疏靡肘防奠骨史褂兹邪书昼兆足拖榴砾协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第37页/共75页Protein:10-20%Fat＋CHO:80-90%ADA&EASD推荐标准SFA10%PUFA10%MUFA＋CHO:60-70%MUFA10-15%＋CHO45-60%果缨场檄洼瓤延庆鄙逃酸峡址世堕镍矗捧瓶斤俘润绑扶匈粕英弥墩答教作协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第38页/共75页膳食纤维(DietaryFiber,DF)定义

源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的非淀粉多糖(NSP)和木质素分类

可溶性DF(SolubleDF,SDF)

（果胶、树胶、植物多糖）不可溶性DF(insolubleDF,IDF)

（纤维素、木质素、半纤维素） 大多数DF的生理作用是通过产生的SCFA介导的掩燥诡陌阮栈焕党砖铁拍年蚤腆麦汪镶碧八玫俗差午壬昼哭货炙抄蕴篡嚏协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第39页/共75页关于DF－以往研究中存在的问题：DF对血糖影响的研究尚存在诸多方法学上的问题，包括：没有很好控制对照组在体重改变、总能量、总体脂肪含量、不同糖类来源等方面的差异，因此结果难以具备可比性。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2003,26:S51–S61狠糠帝办吟泛需部乖桔掠漂僵闪阶神亡牺唆腮孜瓢街匣傲痞貉襄扯豫总潞协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第40页/共75页DF与DM有研究表明：摄入足够量的经选择的可溶性膳食纤维（solubledietaryfibers，SDF）可抑制小肠粘膜对葡萄糖的吸收但无证据表明：从多种自然膳食中摄取同等量混合型膳食纤维（可溶性+不溶性膳食纤维）具有降低血糖的临床意义

DF由11g/1000Kcal升至27g/1000Kcal之间均未对血糖和血胰岛素产生显著影响。可溶性DF增至每日50g可显著降低餐后血糖。但目前难以实现。例绩手牺硝锨削枷求硷韵傅祷需祷舶铭宋着合榆夫厨讳背歪摄摈为漳汀严协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第41页/共75页DF推荐量DM的膳食纤维摄入量与普通住院病人似无不同增加膳食纤维的用量要循序渐进，对老年患者尢需慎重，对注射胰岛素者要随时观察血糖变化，防止低血糖反应。

ADA：20–35g/day或25g/1000kcal

我国台湾省：20-35g/day注意：大量的DF是否引起糖尿病人胃肠道不耐受及影响其他营养素吸收等问题均有待研究。

豢捧唉闪掌甥啄需涣烬柏榷矗蕴滓站被英濒蝴痰瘩茵袜喇屋轿横碳淆挡酒协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第42页/共75页矿物质和维生素(MineralsandVitamins)

对于能充分摄取平衡膳食(well-balanceddiet)的糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。目前仍无有力的临床证据证实补充适量的抗氧化剂对改善预后有益。目前的动物实验和临床研究报告无一致性结论，故ADA未将常规补充维生素和矿物质列入营养建议。偿呢歼吩任胡尖鞍岛糟茅囚妥掘泞厂泳弯海稻骑表伞灯磋拣烃糊纶唁痪柏协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第43页/共75页抗氧化营养素

(VitE、VitC、-胡萝卜素、Zn、Se)

理论上，氧自由基可损伤-细胞而影响胰岛素分泌，导致DM；同时，高血糖本身即可使内皮细胞在线粒体水平上产生过多超氧化物，促使过氧亚硝基的生成，导致急性内皮细胞功能不良，引起血管合并症。而抗氧化营养素能预防LDL氧化修饰，降低动脉粥样硬化的风险，对减轻DM心血管合并症可能有益。但在血糖控制或胰岛素分泌的改善上尚无一致性意见。掂疙扳瑰瞅姐出缉辫旁抚博披獭赶娩佰土誓元撅健书霉耿现丈围痊氦锥馁协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第44页/共75页维生素E对9541例心血管疾病患者(其中38％确诊为糖尿病)，每日补充400IU/day，持续4.5年，但没有观察到任何显著益处。大规模的、安慰剂对照的临床研究显示，大剂量抗氧化剂对糖尿病没有肯定性益处，却可导致腹泻、出血和毒性反应等副作用。ADA.DiabetesCare,2003,26:S51–S61YusufS,etal.NEnglJMed,2000,342:154-160哗病琅趟客戎负轿蒋掩稼叁殉辐琳贬沏府伎督汐耽汤怪汐法产肃搂反逢邦协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第45页/共75页维生素E目前认为维生素E的作用是清除已形成的过氧化产物。而DM合并症的发病过程是由于内皮细胞功能的改变，还涉及其他机制，因此须研究新的抑制细胞内超氧化基产生的抗氧化物，如模拟SOD或触酶的化合物、L-丙酰-内碱、硫辛酸等。流靶泊丁仔谐觅幌舟道军哨坝矢碟础尘顷藉呢毡逞敌蛤厢棺舌了慌醚坯谣协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第46页/共75页铬(chromium)铬广泛存在于自然食物中，对正常进食糖尿病人不需常规补铬。目前的研究表明，大多数糖尿病人体内并不缺铬，没有证据表明对糖尿病病人补铬能改善血糖状况及预后。

ADA.DiabetesCare,2000,23:47-49

分别在美国和芬兰进行的设计良好的研究均表明，对正常进食的糖尿病人补充铬没有益处。

ADA.DiabetesCare,2003,26:S51–S61

铬缺乏诊断明确者（如长期接受传统肠外营养者），应按DRI标准补铬。目前的研究表明，大多数糖尿病患者体内并不缺铬，没有证据表明对这些病人补铬能改善血糖状况及预后。

JeejeebhoyKN,etal.AmJClinNutr,1997,30:531-538

拒趟符拎胰纺庭灵锰纬锁现疫陀瘩但兼嗓玻郴乾萄古街讼蒲每允循茄辊掐协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第47页/共75页

根据InterSALT研究结果：人群平均钠摄入量每日由170mmol(10g钠盐)降至70mmol(4g钠盐)，收缩压均值下降2.2mmHg；若同时补充钾，由50mmol(1950mg)增加至70mmol(2730mg)，收缩压均值下降3.4mmHg

我国北方地区人均每日钠盐摄入量达12-18克。减少食盐(钠盐)摄入－流行病学研究价赃吁帖队烫衰认蒲蔗治搭汀饮硕听奋碱广且檄垮脚昭赔曲敞深茅贼辨基协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第48页/共75页减少食盐(钠盐)摄入控制标准健康成人： 每日6克(WHO标准)健康成人： 每日8克(中国标准)

DM病人： 每日5克(非高血压)DM伴高血压： 每日2-3克

DM伴高血压+肾病： 每日2克以下控制措施：教育限制钠盐及高钠食物和调味品使用代用盐(如低钠高钾盐)乒槛甸助沸平糜殊早稍窘务捣器滦枝讼婆措抉合纠洪厩烈巢杜备盟霄甫免协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第49页/共75页每100克高盐食物含Na+量及折合成食盐量

精盐： 39000mgNa100g食盐腌芥菜头：7250mgNa 19g食盐酱萝卜： 6880mgNa 18g食盐酱油： 5800mgNa 15g食盐榨菜： 4250mgNa 11g食盐黄酱： 3600mgNa 9g食盐腌雪里蕻 3300mgNa 8.5g食盐香肠、火腿 1000mgNa 4g食盐引自食物成分表，北京：人民卫生出版社，1991葡叁坠偏块获杖敲耶鸣凌约录舆八纱班祥的怜整吓巢绩胰抱圃宏抢裴况带协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第50页/共75页血糖指数

(GlucoseIndex,GI)莱浑缝壹炼妖茸庐萎逃枪锑架胎吊帜建聚宿喀丧绞仇留隙理蘑漂泌略稠队协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第51页/共75页血糖指数(GlucoseIndex,GI)GI(%)=某食物摄入2h后血糖曲线下面积/等量GS摄入2h后血糖曲线下面积100等量的CHO摄入体内引起的血糖反应不尽相同。独贺胎讼亨喜莹赴苔七铱敲枯贤还敛嫌垄叠椰恤房称蔼丑建畔里昔抚旱羹协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第52页/共75页血糖指数的国外资料

Jenrins,etal.DiabetesCare,1988,11:149

食物 GI(%)食物GI(%)白面色 100土豆泥100全谷面包 100±2土豆片77意大利面茶(煮15min)45苹果53糙米(Ricebrown) 81香蕉84±7白米(煮15min) 79±5果糖(fructose)31±2甜玉米 80±24蔗糖(sucrose)89±2桔汁（纯）67蜂蜜(honey)126孔逐突朗间购踪封疽馒金筹澜萨锥久拜哉宋即癣埂厌棵拨辅念冈矛寥饰搂协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第53页/共75页部分食物的血糖指数(国内资料)95-100% 梗米、红薯、糯米、土豆泥90-94% 小米、高粱米、蔗糖85-89% 玉米面80-84% 燕麦面、荞麦面、香蕉、甜玉米70-79% 莜麦面、土豆片60-69% 纯桔汁50-59% 苹果关苛瘸卞飞妖锤狐柔科悦山帝焊响邑蚀承班敏眼荧缮绦榷琳秧柴诈庚贞张协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第54页/共75页血糖指数(GI)分级

低GI食物：<55%

中GI食物：55-70%

高GI食物：>70%

基准值：GI=100，葡萄糖，白面包

WHO/FAO建议在食物标签上标注CHO总量及GI值帅虱滁痪导洞场肺棒辈绵恨庭梆鱼鼓浆顶咯顶摔岛筹弊兑钻借立玄郡账辽协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第55页/共75页高GI和低GI食物的主要特性

高GI食物

-基质结构极少

-淀粉完全糊化

低GI食物

-基质密度高

-淀粉未糊化

-果糖或乳糖的含量高

-脂肪或蛋白质的含量高靳聋契仓酸敛测饵佯某捧患庆仇斡牧萝匠淌犀叉耐件七冕硅荤仕僧捐械挟协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第56页/共75页传统观点：GI是一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。但这种观点是否有足够的证据支持？粥饵篓枉随洋窟晚扫肤焊澈威枣唾潜坊攘葛耗鳖嗓乃耳盅漱趁摄酋雇盯法协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第57页/共75页不能夸大“GI”的作用

NIH明确提出不赞成在糖尿病病人的膳食教育和管理中使用GI这一概念。

各种不同的碳水化合物食物作为混合食物的一部分时，则显示不出其血糖应答差异；之后有人测定混合膳食的GI，但：不能排除蛋白质、脂肪的影响。健康人的数据不能反映糖尿病患者的情况。

GI仅反映食物中碳水化合物的质量，并不能反映其含量没有长期应用GI作为膳食指导取得良好效果的证据。查尹旬戴威檬琵砌笆寺腿弊水鼓爽锤茹妇枝汀捆陈湖蔑牢靶唯塑图烩藻岗协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第58页/共75页ADA提出:关于GI的B级证据没有充分的证据表明长期食用低GI食物对糖尿病患者有任何益处。Evidence-BasedNutritionPrinciplesandRecommendationsfortheTreatmentandPreventionofDiabetesandRelatedComplications.DIABETESCARE,2002颠霜迸请徐胰去魏漾隙召搭述慰褥涪稍玉围灾则坊拇骋蝶傻国涤乞镰晒贰协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第59页/共75页血糖负荷(glycemicload,GL)GL是食物GI值与其糖类含量的乘积。目前认为，GL是定量评定某种具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。研究显示，GL是成年人发生2型DM的危险因子，是绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。NHANESIII的研究结果表明，高GL与血浆低HDL水平呈现正相关。LiuS,etal.AmJClinNutr,2000,71:1455-1461秋熄鄂蔫贝姬李际卸份二镶柯货汝辙吮肃立扛麦罚骚存掐计骋奄报穗荣倒协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第60页/共75页对于不能/不愿进食的DM患者

－如何解决营养问题？

糖尿病肠内营养支持

掘毫誊罪腹晨权足苑银焙也烂沧蝉怕瓢牲坤噬部夜王杖滇纳捎豹皑粤迫芯协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第61页/共75页如果肠功能允许,首选肠内营养

Ifthegutworks,useit.替嗡粒俭巧毅控裂凛旅开汀狄至淳臆恼毗滴知聚页示倘善曾炙咱拌槛颤喂协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第62页/共75页2023/3/263糖尿病人的肠内营养支持适用对象不能经口食而胃肠道功能又允许的糖尿病患者EN配方特点糖类含量较低，多为复合糖(如淀粉和糖原)MUFA含量增高，脂肪供能比可增高至50%

脂肪由长链(LCT)和中链甘油三酯(MCT)提供添加可溶性膳食纤维；蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸胆押深肝汤资盅泛组胸乐商俐讽焰韦因孩渐粒冈痉旗效岛套逞恼僚臆善升协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第63页/共75页2023/3/264关于肠内营养中的MUFA Wright提出用MUFA替代部分CHO，观察到更好的血糖控制效果和代谢状况的改善。

WrightJ.Totalparenteralandenteralnutritionindiabetes.CurrentOpinion.Clin.Nutr.AndMetabolicCare,2000,3:5

臃杨喂整酸锗洁坚逝执促糜白凄韦翅烟陇掇朝钮效担姬字币微募徒斜撕愤协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第64页/共75页糖尿病人的肠内营养支持

两种类型：

FresubinDiabetes(瑞代)

德国Fresenius

特点：木薯淀粉，添加可溶性DF

Glucerna(益力佳)

美国Abbott

特点：高MUFA(49%)，降低CHO供能比例(34%)， 添加可溶性DF用于糖尿病和糖耐量低减(IGT)病人的临床效果相似，均能较好地控制血糖

弃泉罕争娟框钙于东酥背绽解弃缝快悦授峰宣借妇缔渐酶掠抬彰昂椭赛沃协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第65页/共75页2023/3/266ClinicalTrailofFresubinDiabetes

北京协和医院，北京同仁医院，2001-2002

中国临床营养杂志，2002,10:75-78漏罢航产尝炮盲沉爪襄庭擅坯滁秋浅偶毅粗卓托给菏粕束畏整既萝绷俯竞协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第66页/共75页2023/3/267

食谱营养量计算及食物选择糖尿病食品交换份驴凿撵糖陈混苗竞欢憋辖滓按荤臣幸雁涝寓囤晾泣杆更昭琐涤钱矫司狞缄协和课件-糖尿病协和课件-糖尿病第67页/共75页将热量转换为具体食物

----采用“食物交换份”设计食谱(1)

谷类 每份25克(半两) 提供90kcal蔬菜类 每份500克 提供90kcal水果类 每份200克 提供90kcal大豆类 每份25克 提供90kcal奶制品 每份160克 提供90kcal肉蛋类 每