医学精品课件：【7-4】妊娠期高血压病

全世界每年孕产妇死亡：529000人（400/10万）1年=365×24×60分钟=605600分钟每分钟有一位妇女因分娩而死亡我国孕产妇死亡率现状1949年前：150/万1990年：88.9/10万（45.9/112.5）2005年：47.7/10万（25.0/53.8）2006年：41.1/10万（24.8/45.5）2007年：36.6/10万（25.2/41.3）2008年：34.2/10万（29.2/36.1）2009年：31.9/10万（26.6/34.0）2010年：30.0/10万（29.7/30.1）2011年：26.1/10万（25.2/26.5）城乡比：2.7（1996），3.2（2004），1.+（2010~2011）联合国儿童基金会报告：中国占全球的1.3%孕产妇死亡的主要原因：2009年：产科出血（28.1%）

1.PPH2.妊娠高血压疾病（8.1%）

3.羊水栓塞（14.7%）4.产前出血5.肝病（4.7%）6.产后感染（1.5%）2010年：产科出血（27.8%）

1.PPH2.妊娠高血压疾病（12.3%）3.心脏病（10.9%）4.羊水栓塞

（9.2%）5.肺炎（8.5%）6.肝病（3.1%）、静脉血栓&肺栓塞（3.1%）2011年（城市/农村）：1.产科出血（19.7%/31.3%）2.羊水栓塞（14.5%/10.5%）3.妊娠高血压疾病（7.9%/12.1%）4.心脏病（7.9%/10.9%）2011年：26.1/10万（城市25.2，农村26.5）

疾病名称位次1/100000构成城市农村位次1/100000构成位次1/100000构成产科出血17.528.615.019.718.331.3羊水栓塞23.011.423.614.542.810.5心脏病42.710.232.07.932.910.9妊高症32.911.132.07.923.212.1静脉血栓形成及肺栓塞52.07.532.07.952.07.4肝病61.35.141.35.361.35.1DepartmentofObstetricandGynecologyPekingUniversityFirstHospitalZhangMiaoHypertensiveDisorderinPregnancyHypertensivedisordersinpregnancy妊娠期高血压Gestationalhypertension子痫前期Preeclampsia

pregnancyinducedhypertension(PIH)子痫Eclampsia慢性高血压Chronichypertension慢性高血压并发子痫前期Superimposedpreeclampsiaonchronichypertension1970年ACOG：妊高征；1996年ACOG提出现分类，2000年NationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroup.NHBPEP推荐Gestationalhypertension：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现,产后12周后恢复正常；尿蛋白（—）；产后方可确诊Preeclampsia：BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）（300mg/L）Eclampsia：先兆子痫孕妇抽搐不能用其他原因解释Chronichypertension：BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前出现，或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后superimposedpreeclampsia（onchronichypertension）：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，孕20周后出现尿蛋白；血压进一步升高或血小板<100×109/LSignificantproteinuria：

theurinaryprotein/creatinineratio≥than30mg/mmolor24-hoururinecollection≥300mgproteinHypertensionMild:diastolicbloodpressure90to99mmHg,systolicbloodpressure140to149mmHgModerate:diastolicbloodpressure100to109mmHg,systolicbloodpressure150to159mmHgSevere:diastolicbloodpressure110mmHgorgreater,systolicbloodpressure160mmHgorgreaterPre-eclampsiaHypertensionsystolicbloodpressure≥140mmHgdiastolicbloodpressure≥

90mmHgProteinuria:≥0.3gproteinina24-hoururinespecimenoccurringafter20weeksofgestationinawomanwhosebloodpressurehaspreviouslybeennormalMeasurementofBPthearmattheleveloftheheart.cuff‘slength--1.5timesthecircumferenceofthearmthearmwiththehighervaluesshouldbeusedforallBPmeasurements.BPcanbemeasuredusinganykindofvalidateddeviceambulatoryBPmonitoringtodetectisolatedoffice(whitecoat)hypertension.BPisconsistentlyhighermorethan4~6hoursafteragoodrest,orlessthan4hourswhenemergencydeliveryordiastolicBP≥110mmHg我国命名的变迁1953年，康映蕖主编《临床产科学》中命名为“妊娠毒血症”1963年，王淑贞主编《妇产科学》第1版和1978年全国七大院校编写的《妇产科学》第2版中，均命名为“妊娠中毒症”1980年由郑怀美、苏应宽主编的《妇产科学》第3版以及其后的第4、5版中均命名为“妊娠高血压综合征”2003年乐杰主编的《妇产科学》第6版始接受NHBPEP推荐，称为子痫前期和子痫2005年1月北京大学妇产科学系开始实行新的诊断标准全国陆续开始我国分类的变迁1953年《临床产科学》中的“妊娠毒血症”

甲型——产惊前期；乙型——产惊1980年《妇产科学》（第3版）中妊娠高血压综合征的分类：轻度、中度、重度（先兆子痫preeclampsia、子痫eclampsia）2003年《妇产科学》（第6版）中子痫前期preeclampsia分为轻度、重度；子痫eclampsia流行病学特征：首次接触绒毛双胎、葡萄胎等暴露绒毛组织过多高危因素初产妇多胎肥胖、营养不良等血管性疾病发病率下降趋势年龄过大/过小既往PIH史、抗磷脂抗体综合征炎症性疾病吸烟辅助生殖技术既往血管性疾病有遗传倾向病因学说免疫学说胎盘缺血学说血管调节物质异常遗传学说营养缺乏学说血管重铸障碍第一次血管重铸：妊娠早期-浅着床第二次血管重铸：妊娠16~20周固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，取代血管内皮细胞，并使血管平滑肌弹性层为纤维素样物质取代，管腔扩大，血流增加滋养细胞浸润能力异常早发型（earlyonset）重度子痫前期——胎盘源性疾病晚发型(lateonset)重度子痫前期——胎盘形态正常免疫调节功能异常孕前输血、流产、男方淋巴细胞免疫——降低危险初孕、人工受精后妊娠、工具避孕后受孕——增加发病率（初父亲疾病）1次流产½发病风险（相同男性）HLA-NK结合——母胎免疫耐受遗传因素影响主要来自父方基因调节血管舒缩功能血管内皮细胞功能脂质代谢和氧化应激免疫失衡氧化应激反应过氧化底物及产物增加抗氧化物减少氧化应激相关标志物——转铁蛋白、甘油三酯、游离脂肪酸、VitC、VitE预测研究尿酸24周＞5.9mg/L——33%纤维连接蛋白妊娠相关α血浆蛋白、血清胎盘蛋白13凝血激活：纤溶酶元激活抑制物-1、抑制素A氧化应激标志物和炎性细胞因子母血中胎儿DNA子宫动脉Doppler血流血液流变学：HCT≥0.25，全血粘度＞3.6，血浆粘度＞1.6尿Ca：尿Ca/Cr≤0.04平均动脉压≥85mmHg/翻身试验（rollovertest）（+）MAP（meanarterypressure）≥85mmHgMAP=(收缩压＋2×舒张压)/3

翻身试验（rollovertest）（+）：仰卧位5分钟后舒张压-左侧卧位舒张压≥20mmHgPathophysiologicChangesSystemicarteriolarvasospasmPlacenta→fetus,amnioticfluidCerebrumCardiacKidneyLiverBlood：Coagulationsystemblood-volumeHELLPsyndrome1954年Pritchard发现1982年Weinstein命名H：Hemolysis 溶血EL：ElevatedLiverEnzymes肝酶升高LP：LowPlatelet血小板减少症在severepreeclampsia中发病率：我国2.7%国外9.7~13.6%产前占2/3，产后1/3，70%<37周临床表现HypertensionProteinuriaEclampiaEdema（+~++++）

体重增加≥0.5kg/W分类preeclampsiaMildSevereBP(mmHg)<160/110≥160或/≥110Proteinuria

≥0.3g/24h,(+)≥2g/24h,≥(++)Urineexcretion

normal<400ml/24hPulmonaryedemaNYCNSsymptomNYEpigastricPainNY分级preeclampsiaMildSevereCrNYBPCNYALT/ASTNYFGRNYEclampsia眼球固定、瞳孔放大，头扭向一侧，牙关紧闭继而口角及面部肌肉抽动，四肢强直，双手紧握，双臂伸直，迅速发展成强烈抽搐伴呼吸暂停，面色青紫，约1分钟抽搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，孕妇以深长的鼾音作深吸气而恢复呼吸如抽搐频繁而持续时间长，即可出现昏迷继发窒息、骨折、自伤辅助检查Placenta→fetus,amnioticfluidCerebrumCardiacKidneyLiverCoagulationsystem血液检查尿液检查眼底检查心脏检查超声检查胎儿安危检查其他对母儿的危害胎盘早剥凝血障碍HELLPsyndrome肝被膜破裂脑血管病变呼衰、心衰、肾衰产后出血FetaldistressFGRLBWPTBStillbirthNeonataldeath鉴别诊断高血压鉴别：GestationalhypertensionChronichypertensionSuperimposedpreeclampsiaonchronichypertensionChronicnephritis抽搐鉴别：Epilepsywithpregnancy……Treatment预防子痫发生，减少或减轻母儿合并症在孕妇发生严重的合并症之前终止妊娠终止？期待？根据胎儿宫内状态、胎龄及孕妇病情Preeclampsia，mild可院外治疗加强产前保健，加强母儿监护休息、左侧卧位饮食，不限盐必要时镇静剂无降压、解痉的循证证据Preeclampsia，severe镇惊防抽搐（解痉）镇静降压利尿、扩容适时终止妊娠MgSO4的作用抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导，使骨骼肌松弛而预防和控制抽搐降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧使交感神经节冲动传递障碍，舒张子宫血管周围平滑肌，扩张血管，改善子宫血流增加内皮细胞释放PGI2,抑制血小板的聚集降低血浆肾素活性，减少血管对加压物质的反应解除血管痉挛作用有限，无降压作用——镇惊（解痉）MgSO4的用法25%MgSO420ml+10%glucose20mliv5~10min内25%MgSO420ml+5%glucose200mliv1~2g/h，qid25%MgSO4

20mlimqd~bid总量15~20g/d，不超过25g副作用一般：发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、乏力中毒：抑制呼吸，降低肺功能，增加肺水肿正常值：Mg2+0.8~1.2mmol/L治疗浓度：Mg2+2~3.5mmol/L膝腱反射消失：Mg2+4~5mmol/L呼吸抑制：Mg2+6mmol/L心跳停止：Mg2+12mmol/L注意事项R≥16次/分膝腱反射存在尿量>25ml/h或600ml/24h出现中毒反应时10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注测血压、脉搏、呼吸、膝腱反射Q2h记尿量必要时监测血镁浓度降压原则：BP≥160/110mmHg；舒张压≥110mmHg；MBP≥140mmHg不影响心排出量、肾血流量、胎盘灌注，不低于130/80mmHg对胎儿无毒副作用平稳降压，避免血压波动过大禁用ACEI类（卡托普利、依那普利）、ATⅡ受体拮

抗剂（氯沙坦、缬沙坦）降压药物α肾上腺素受体阻滞剂：肼苯达嗪，哌唑嗪αβ肾上腺素受体阻滞剂：拉贝洛尔，酚妥拉明Ca++通道拮抗剂:硝苯地平,尼莫地平硝普钠:产前应用不超过24h降压目标：无脏器功能损伤：130~150/80~105mmHg脏器功能损伤：130~139/80~89mmHg镇静地西泮(安定)巴比妥类吗啡冬眠合剂合理扩容指征：血液浓缩红细胞压积≥35%全血粘度比值≥3.6~3.7血浆粘度＞1.6~1.7

尿比重＞1.020CVP＜7cmH2O药物：白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐禁忌：脑水肿、肺水肿、心、肾衰竭利尿适应证:急性心衰、肺水肿、脑水肿、

可疑早期急性肾衰药物：呋塞米，甘露醇终止妊娠时机：≥34w：控制病情后尽快终止32~34w：促胎肺成熟后尽快终止26~32w：促胎肺成熟+控制病情期待疗法<26w：终止引产Mildpreeclampsia38w后终止方式依据病情和宫颈情况决定阴道分娩：病情允许，宫颈成熟者剖宫产：病情重，有较重脏器损害，母儿不能耐受产程eclampsia抽搐频繁或昏迷，药物难以控制宫颈不成熟，而急需终止者并发症及产科指征产后24~48h继续治疗Eclampsia控制抽搐，并降压镇静。MgSO4每日25~30g利尿脱水防止受伤减少各种刺激以免诱发抽搐完善检查监测病情抽搐控制后2~4h立即终止妊娠产后继续治疗24~72hHELLP综合征LDH血清结合珠蛋白：诊断敏感指标重度子痫前期治疗有指征地输注血小板、使用肾上腺皮质激素（Weakrecommendation）随诊产后复查，BP、Proteinuria目前无有效预测、预防措施饮食营养高血压家族史适当限盐3~5g/天Weakrecommendation补钙（2011WHO推荐1.5~2g/d）、鱼油小剂量阿司匹林抗氧化剂notrecommended？运动2010Guideline75mgofaspirindailyfrom12weeksuntilthebirthhighrisk:HypertensivediseaseduringapreviouspregnancyChronickidneydiseaseAutoimmunediseasesuchassystemiclupuserythematosusorantiphospholipidsyndromeType1ortype2diabetesChronichypertensionAdvisewomenwithmorethanonemoderateriskfactortotake75mgofaspirindailyFirstpregnancyAge40yearsorolderPregnancyintervalofmorethan10yearsBodymassindex(BMI)of35kg/m2ormoreatfirstvisitFamilyhistoryofpre-eclampsiaMultiplepregnancyDonotuseNitricoxidedonorsProgesteroneDiureticsLowmolecularweightheparinMagnesiumFolicacidAntioxidants(vitaminsCandE)FishoilsoralgaloilsGarlicManagementofPregnancywithPre-eclampsiaDegreeofHypertensionMildHypertension(140/90to149/99mmHg)ModerateHypertension(150/100to159/109mmHg)SevereHypertension(160/110mmHgorhigher)AdmittohospitalYesYesYesTreatNoWithorallabetalol**asfirst-linetreatmenttokeep:Diastolicbloodpressurebetween80to100mmHgSystolicbloodpressurelessthan150mmHgWithorallabetalol**asfirst-linetreatmenttokeep:Diastolicbloodpressurebetween80to100mmHgSystolicbloodpressurelessthan150mmHgMeasurebloodpressureAtleastfourtimesadayAtleastfourtimesadayMorethanfourtimesaday,dependingonclinicalcircumstancesTestforproteinuriaDonotrepeatquantificationofproteinuriaDonotrepeatquantificationofproteinuriaDonotrepeatquantificationofproteinuriaBloodtestsMonitorusingthefollowingteststwiceaweek:kidneyfunction,electrolytes,fullbloodcount,transaminases,bilirubinMonitorusingthefollowingteststhreetimesaweek:kidneyfunction,electrolytes,fullbloodcount,transaminases,bilirubinMonitorusingthefollowingteststhreetimesaweek:kidneyfunction,electrolytes,fullbloodcount,transaminases,bilirubinManagementofPregnancywithGestationalHypertensionDegreeofHypertensionMildHypertension(140/90to149/99mmHg)ModerateHypertension(150/100to159/109mmHg)SevereHypertension(