快速康复外科与围手术期护理

关于快速康复外科与围手术期护理第1页，共42页，2023年，2月20日，星期四简介与发展史01开展目的与意义02实施具体内容03前景与展望04主要内容第2页，共42页，2023年，2月20日，星期四简介与发展史快速康复外科（fast-tracksurgeryFTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhancedrecoveryaftersrugreyERAS），是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出，指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的。第3页，共42页，2023年，2月20日，星期四简介与发展史-创始与应用2001——丹麦外科医生Henrikkehlet提出，多种手术病人中探索2001——欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗模式改变2004——南京军区总院黎介寿院士等率先引入并加以应用2006——华西医院胃肠外科报道第一篇相关论文2010——在瑞典成立国际快速康复学会实践证明——快速康复的安全性和有效性第4页，共42页，2023年，2月20日，星期四简介与发展史-胃肠外科应用纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合并脏器功能不全研究结果：平均住院时间2d，57例术后2d内恢复肠蠕动术后24-48h内，离床活动时间5-6h出院时离床活动时间>10h并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%

结论：快速康复外科治疗是安全有效的第5页，共42页，2023年，2月20日，星期四简介与发展史-骨科应用丹麦：单侧髋关节置换术13800例（住院日：2000年12d——2009年4d）荷兰：髋关节住院日：1d（在日间病房开展）美国：髋关节住院日：3-4d中国：髋关节住院日：7-16d结论：快速康复在骨科应用是安全有效的第6页，共42页，2023年，2月20日，星期四简介与发展史-应用领域结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等普外科泌尿外科肾脏手术、前列腺切除术等骨科其他关节镜手术，关节置换术等妇产科、眼科、美容手术等第7页，共42页，2023年，2月20日，星期四开展目的与意义快速？早期出院？节省资源？快速康复！减少创伤应激，减少并发症，加速康复第8页，共42页，2023年，2月20日，星期四开展目的与意义意义

优化工作流程

缩短在院时间

节约成本提高效率

利于医护人员职业生涯发展

快速康复是一种理念第9页，共42页，2023年，2月20日，星期四开展目的与意义作用

促进护理学科的发展

延伸护理工作的内涵

满足优质护理的要求

快速康复为护理学科发展提供更高平台第10页，共42页，2023年，2月20日，星期四ERAS入院前教育不需要肠道准备不长期禁食不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药硬膜外止痛麻醉避免水钠潴留小切口、无引流管保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后快速康复的主要内容第11页，共42页，2023年，2月20日，星期四第12页，共42页，2023年，2月20日，星期四实施具体内容术前：——不肠道准备——不彻夜禁食术前10h、2h口服葡萄糖1500ml术中：——使用胸段硬膜外麻醉——留置硬膜外导管止痛——术中保温，控制性输液术后：——不常规留置鼻胃管减压——术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管——早期饮水及进食——早期下床活动第13页，共42页，2023年，2月20日，星期四入院前1.院前咨询2.病友示范3.超前教育术前1.术前培训2.禁食要求3.超前镇痛4.预防血栓术中1.体温控制2.麻醉3.液体控制4.微创技术术后1.液体治疗2.术后镇痛3.早期活动4.营养支持5.出院指导出院后1.出院指导2.家属指导3.院后延续4.随访调查围手术期综合管理第14页，共42页，2023年，2月20日，星期四术前措施第15页，共42页，2023年，2月20日，星期四1口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜|2告知患者预设的出院标准|3告知患者随访时间安排和再入院途径|1.术前咨询与培训ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育第16页，共42页，2023年，2月20日，星期四作用增强患者对术后不良反应的认同度提高耐受能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状减少术后并发症促使交感神经兴奋性降低促进肠道恢复缩短住院时间能改善患者焦虑状态2.提供心理护理第17页，共42页，2023年，2月20日，星期四

3.饮食要求改善患者新陈代谢状态显著改善患者饥渴、烦躁等不适降低胰岛素抵抗术后应激状态反应机率维持正氮平衡第18页，共42页，2023年，2月20日，星期四1999年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：

ASA禁食指南摄入物质最少的禁食时间清淡的液体2h母乳4h婴幼儿配方奶4~6h动物奶6h简餐6h第19页，共42页，2023年，2月20日，星期四指食导饮整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差有统计学意义饮水150-450ml至术前2-3h不增加胃内液体体积快速流程术前2h可进食流质术前6h进固体食物术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料，缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗第20页，共42页，2023年，2月20日，星期四4.超前镇痛ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十分必要对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗第21页，共42页，2023年，2月20日，星期四防碍活动，尿路感染，时间<24h导尿管肺部并发症，增加住院天数气管插管影响活动，下床时间延长引流管CONTENTS5.不常规放置各种导管第22页，共42页，2023年，2月20日，星期四6.预防深静脉血栓ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓第23页，共42页，2023年，2月20日，星期四术中措施第24页，共42页，2023年，2月20日，星期四1.体温控制NICE2008围手术期体温控制指南，对术中低温的推荐：在患者体温不低于36℃情况下方能行手术静脉输入超过500ml的液体及血时，应当加热到37℃第25页，共42页，2023年，2月20日，星期四2.麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效减少应激反应局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担第26页，共42页，2023年，2月20日，星期四3.手术入路与切口ASGBI《快速康复方案实施指南》切口长度就能尽可能短应尽可能采用与皮纹一致的手术切口如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口尽量减少对切口进行达拉，少用电源第27页，共42页，2023年，2月20日，星期四4.引流管的放置2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管在切口处放置引流管增加了感染率闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染第28页，共42页，2023年，2月20日，星期四术后措施第29页，共42页，2023年，2月20日，星期四1.液体治疗补充血容量维持胶体渗透压保障组织灌注，氧合功能维持水、电解质、酸碱平衡第30页，共42页，2023年，2月20日，星期四2.术后镇痛预防镇痛术前麻醉术中镇痛术后术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛第31页，共42页，2023年，2月20日，星期四3.早期活动术后长期卧床的危害：胰岛素抵抗↑肌肉萎缩↑肌力↓肺功能↓

组织氧合↓血栓栓塞↑鼓励患者尽早下床锻炼（前提：有效控制疼痛）第32页，共42页，2023年，2月20日，星期四3.早期活动ERAS对患者术后早期下床活动推荐方案：提供独立的环境术后当天下床活动2h之后每天下床活动6h

缓解术后疲劳提高睡眠质量

减少并发症更早恢复日常活动早期活动益处第33页，共42页，2023年，2月20日，星期四4.营养支持ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食【A】级推荐经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐第34页，共42页，2023年，2月20日，星期四5.术后锻炼早期：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不加重局部症状的前提下开始功能锻炼。大量研究主张术后当日即开始功能锻炼正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行锻炼应有专业指导，易学，易懂训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，循序渐进第35页，共42页，2023年，2月20日，星期四良好的睡眠是促进术后康复的重要因素术后患者可能存在睡眠紊乱舒适的睡眠环境缓解疼痛避免打扰6.睡眠护理第36页，共42页，2023年，2月20日，星期四出院准备度是对患者及家属离开急性照护设施能力的预估和判断，是对其是否准备好出院的一种感知，它也是一项表明患者已充分康复能安全出院的指标。7.出院指导第37页，共42页，2023年，2月20日，星期四前景与展望快速康复外科理念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少，至关重要的一环，护理的好坏直接关系到患者能否快速康复，但快速康复外科理论的实现并非某一种方法的结果，只有多种优化方式的合理组合才能产生良好的效果。护理工作由传统护理→循证护理→精准护理转变第38页，共42页，2023年，2月20日，星期四前景与展望时间短现有研究水平不足以支撑其作为常规广泛应用于临床

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