分论坛三 5 高丰渝 the quality surveillance of DRGs

台湾DRGs的质量监控及实务经验ThequalitysurveillanceandexperienceofDRGsinTaiwan台湾阳明大学公共卫生研究所高丰渝1前言2•Value—neitheranabstractidealnoracode wordforcostreduction—shoulddefinethe frameworkforperformanceimprovementin healthcare.–MichaelE.Porter,Ph.D.

"Whatisvalueinhealthcare?."NewEnglandJournalofMedicine363.26(2010):2477-2481.Contents3DRGs的发展历史沿革、各国概况(欧盟地区及美国)Tw-DRG之质量观察整体状态、费用转移、成效病人安全指标美国AHRQ为例总结1234DRGs的发展及历史4Schreyögg,Jonas,etal."Methodstodeterminereimbursementratesfordiagnosisrelatedgroups(DRG):acomparisonofnineEuropeancountries."Healthcaremanagementscience9.3(2006):215-223.欧盟地区DRG的执行概况5Tan,SiokSwan,etal."DRGsystemsinEurope:variationsincostaccountingsystemsamong12countries."TheEuropeanJournalofPublicHealth24.6(2014):1023-1028.美国卫生照护的执行概况6••••••••••1984-1986：减少不必要住院、手术，避免并发症，改善某些疾 病与手术的病患管理1986-1993：同前，增加强调提前出院与转出1993-1996：同前，开始建立HCQII(healthqualityimprovement initiative,后来更名为HCQIP)，强调小区推广1996-1999：加强以数据分析为主的质量改善计划1999-2002：6大疾病质量改善计划，AMI,heartfailure, stroke/TIA/Afib,pneumonia/immunization,diabetes, breastca./mammography2002-2005：透过归责(Accountable)与公开6大疾病质量测量信息2003：论质计酬2008：质劣拒付----不良事件不付2012：论质+拒劣----严格管控再住院率2013：加值计划(value-basedpurchasingprogram)Contents7DRGs的发展历史沿革、各国概况(欧盟地区及美国)Tw-DRG之质量观察整体状态、费用转移、成效病人安全指标美国AHRQ为例总结1234周延互斥(组间差异大)DRGs

分类DRG疾病分类工具

住院天数 再住院率 相关存活率院内感染再住院率术后存活率院内感染再住院率

疾病复发率同质可比(组内变异小)

8病人安全

Patient SafetyTw-DRGs分类示意图9住院案件

DRG

分类系统•疾病诊断•手术种类•并发症／合并症•出院状况•性别•年龄•体重

DRG2RW2

DRG3RW3

DRG4RW4

DRG5RW5DRGnRWn

将临床处置类似 且资源耗用相近 之病例归类分组周延互斥易于管理DRG内个 案之资源 耗用相近

变异小1,062项DRG

MDC

器官系统 为单位25MDC+PreMDCDRG:diagnosisrelatedgroup(V31R)MDC:majordiagnosticcategoriesRW:relativeweight(相关权重)

DRG1RW1台湾发展DRG的优势

研究动能的累积

单一全面性的保险完整实时的申报数据 明确的申报规定一致的诊断编码系统

健保数据的回馈开放使用 持续推动政策及管理效率 持续分享实证研究成果

推动DRGs促进医疗质量

充沛的专业人力资源

健保申报累积大量编码人员 大量的资料分析人员投入 稳定的医事人力养成

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定义医疗后事件•确认事件关联性及可观察•资料收集的质量及期程•相关观察母群的定义•是否有特殊排除条件•整合信息观察，例如病人 安全指标

信息的公开与分享•持续的关注临床发展及风 险校正技术(符合时宜)•定期及时的指标产制•信息在管理回馈•开放的平台(择优汰劣)•设定为品质奖励的诱因•促进同侪正向的竞争•复合性综整资讯

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Groups精确的分类系统•稳定的疾病码申报•足够的申报数量•便利的编码工具•专业的编码人员的训练•通畅的意见反映渠道•个别DRG项目观察DRGs品质监控期程

Indicators TargetsDRGs品质监控12最后阶段全面导入后共计项目1716项第一阶段：164项，费用约占15%(2010/1)第二阶段：401项，费用约占20%(2014/7)

1.整体状况(次数及费用) 2.医疗效率(DRGs案件申报情形)3.费用转移(入院前相关门诊利用)4.病人转移(转院情形)5.成效测量(出院后急诊及再住院)住院Tw-DRGs全面导入

非DRGs申报

费用占率40%DRGs申报 费用占率60%DRGs品质监控

SafetyEfficiencyRight减少民众并发症(complication)等不良事件的发生促进信息公开及发展临床路径，让病患进早返回社会确保就医民众权益不受损，避免院所挑选病人。

安全Safety效率Efficiency权益Right逐项观察各DRG之申报现况及时反应并作信息分享以作为弹性调整之依据

13DRGs观察之核心Contents14DRGs的发展历史沿革、各国概况(欧盟地区及美国)Tw-DRG之质量观察整体状态、费用转移、成效病人安全指标美国AHRQ为例总结1234

定义医疗后事件•确认事件关联性及可观察•资料收集的质量及期程•相关观察母群的定义•是否有特殊排除条件•整合信息观察，例如病人 安全指标

信息的公开与分享•持续的关注临床发展及风 险校正技术(符合时宜)•定期及时的指标产制•信息在管理回馈•开放的平台(择优汰劣)•设定为品质奖励的诱因•促进同侪正向的竞争•复合性综整资讯

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Groups精确的分类系统•稳定的疾病码申报•足够的申报数量•便利的编码工具•专业的编码人员的训练•通畅的意见反映渠道•个别DRG项目观察DRGs品质监控期程

Indicators Targets况记录等

行政类信息：费用明细、诊断、 手术、出入院等 院内相关纪录： 院内感染、摔伤、 不当处置项目等

针对病患出院后相 关的状态进行记录， 例如死亡，再入院 或急诊等试办型之专案：鼓励院所端回传特定之记录，例如血压、特殊检验状

16美国AHRQ质量指标-PSI

信息公开及执行评估病人安全

PSI提供诱因特殊事件费用申报追踪观察美国AHRQ质量指标-PSI17•主要是要来观察病患在住院期间之并发症(Complications)及不良事件(Adverseevents)之情形•主要透过国际疾病分类系统(ICD)，进一步以锁定特定DRGs项目为观察范围•主要共计有25项，其中10项可被作成复合式指标

(compositemeasures)作为质量情形摘要，并作 为改善重点•目的在于描述医疗供给者(Provider)对病患安全表现的抽象概念作量化表现提供潜在性 研究信息

协助院际间病人安全评估

提供区域间病人安全信息美国AHRQ质量指标-PSI

病人安全指标

PatientSafetyindicatorsAHRQ之PSI针对ICD10-Ver6：共计有相关指标25项参阅相关网站：/Modules/psi_resources.aspx

18美国院际间病人安全指标I19指标编号名称LABELOBSERVED RATEPSI02低死亡风险DRG之死亡DeathRateinLow-MortalityDiagnosis率RelatedGroups(DRGs)0.35PSI03褥疮率PressureUlcerRate0.27PSI04严重可治外科手术之死DeathRateamongSurgicalInpatients亡率withSeriousTreatableComplications116.35PSI05手术异物遗留比率RetainedSurgicalItemorUnretrievedDeviceFragmentCountPSI06医源气胸率LatrogenicPneumothoraxRate0.32PSI07中心静脉导管相关的血CentralVenousCatheter-RelatedBlood流感染率StreamInfectionRate0.15PSI08PSI09PSI10术后髋关节骨折术中过量的出血与血肿术后急性肾衰竭洗肾率PostoperativeHipFractureRatePerioperativeHemorrhageorHematomaRatePostoperativeAcuteKidneyInjuryRequiringDialysis0.084.370.66美国院际间病人安全指标II

指标编号PSI11PSI12PSI13PSI14PSI15PSI16PSI18PSI19

名称术后呼吸衰竭术中相关栓塞率术后败血率术后伤口裂开率突发的穿刺或裂伤输血反应率产科创伤-辅助器产科创伤-无辅助器

LABELPostoperativeRespiratoryFailureRatePerioperativePulmonaryEmbolismorDeepVeinThrombosisRatePostoperativeSepsisRatePostoperativeWoundDehiscenceRateAccidentalPunctureorLacerationRateTransfusionReactionCountObstetricTraumaRate–VaginalDeliveryWithInstrumentObstetricTraumaRate–VaginalDeliveryWithoutInstrumentOBSERVED RATE

9.31

3.71 4.19

1.71 0.71

127.87 19.97Source：/Downloads/Modules/PSI/V60-ICD09/Version_60_Benchmark_Tables_PSI.pdf

20美国区域间病人安全指标21••相关指针可个别观察，作为院际或区域间比较的基础。院际间多以每千人之发生率呈现，而区域间则以每十万人之发生率呈现。

指标编号PSI21PSI22

名称手术异物遗留比率医源气胸率

LABELRetainedSurgicalItemorUnretrievedDeviceFragmentRateLatrogenicPneumothoraxRate

OBSERVED RATE0.915.37PSI23中心静脉导管相关的血CentralVenousCatheter-Related流感染率BloodStreamInfectionRate4.67PSI24PSI25PSI26PSI27术后伤口裂开率突发的穿刺或裂伤输血反应率术中过量的出血与血肿PostoperativeWoundDehiscenceRateAccidentalPunctureorLacerationRateTransfusionReactionRatePerioperativeHemorrhageorHematomaRate1.410.370.0726.69Source：/Downloads/Modules/PSI/V60-ICD09/Version_60_Benchmark_Tables_PSI.pdf

定义医疗后事件•确认事件关联性及可观察•资料收集的质量及期程•相关观察母群的定义•是否有特殊排除条件•整合信息观察，例如病人 安全指标

信息的公开与分享•持续的关注临床发展及风 险校正技术(符合时宜)•定期及时的指标产制•信息在管理回馈•开放的平台(择优汰劣)•设定为品质奖励的诱因•促进同侪正向的竞争•复合性综整资讯

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Groups精确的分类系统•稳定的疾病码申报•足够的申报数量•便利的编码工具•专业的编码人员的训练•通畅的意见反映渠道•个别DRG项目观察DRGs品质监控期程

Indicators Targets组合式指针(CompositeMeasure)

之发展•••••综整摘要的质量指标改善质量测量的敏感度确认关键及驱动质量的因素协助明确执行序列(priority)洞察机先尽早准备为来医疗之需求Indicators,AHRQQuality."PatientSafetyQualityIndicatorsCompositeMeasureWorkgroupFinalReport."AgencyforHealthcareResearchandQuality[accessedonSeptember29,2011].Availableat/Downloads/Modules_Non_Software/Modules%20Composite%20development%20bullet/PSI%20Composite%20Development.pdf(2008).

23组合式指针(CompositeMeasure)

以PSI为例24指标编号PSI03PSI06PSI07PSI08PSI09PSI10PSI11PSI12PSI13PSI14名称褥疮率医源气胸率中心静脉导管相关的血流感染率术后髋关节骨折术中过量的出血与血肿术后急性肾衰竭洗肾率术后呼吸衰竭术中相关栓塞率术后败血率术后伤口裂开率LABELPressureUlcerRateIatrogenicPneumothoraxRateCentralVenousCatheter-RelatedBloodStreamInfectionRatePostoperativeHipFractureRatePerioperativeHemorrhageorHematomaRatePostoperativeAcuteKidneyInjuryRequiringDialysisPostoperativeRespiratoryFailureRatePerioperativePulmonaryEmbolismorDeepVeinThrombosisRatePostoperativeSepsisRatePostoperativeWoundDehiscenceRatePSI15突发的穿刺或裂伤AccidentalPunctureorLacerationRate

组合式指针(CompositeMeasure)

以PSI为例•透过风险校正(risk-adjusted)的技术

–相对风险(RelativeRisk,RR)的概念–𝑅𝑅=𝑂𝑅(实际观察) 𝐸𝑅(预测值)×𝑃𝑅(整体比率)•各项指标权重(weight)的调校及发展

–𝑐𝑜𝑚𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑒=𝑖=1𝑅𝑅𝑖×𝑊𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡𝑖

–目前AHR