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糖尿病的康复治疗进展

南京脑科医院康复医学科刘莉什么是糖尿病遗传因素环境因素共同作用高糖升高为特征各种器官并发症慢性全身性代谢疾病糖代谢状态(WHO1999)糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷后2小时血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受损(IFG)6.1-<7.0<7.8糖耐量减低(IGT)<7.07.8-<11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期)3糖尿病诊断标准(WHO1999)诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1)糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)加随机血糖≥11.1

或2)空腹血糖(FPG)≥7.0

或3)葡萄糖负荷后2小时(2h)血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者,需另日重复检查复核注:1)空腹状态指至少8h没有进食热量,随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖,不能用来诊断IFG或IGT;3)*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同,糖尿病:2h血糖≥12.2mmol/L;IGT:2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L4YangW,BullMedRes,2002,31(10):26-27.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.Ningetal.JAMA.2013;310(9):948-59

患病率

(%)IGTDM4.89.715.50369121518199419962007-20082011年2030年世界总人口数(十亿)7.08.3成年人口数(20-79岁,十亿)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人数(百万)366552国家/地区2011年国家/地区2030年1.中国90.01.中国129.72.印度61.32.印度101.23.美国23.73.美国29.64.俄罗斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉国16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄罗斯14.18.孟加拉国8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亚11.810.印度尼西亚7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区单位:百万DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.糖尿病患病率(%)(20-79岁)IDF2011数据:糖尿病在全球快速流行高血糖影响全身多个器官的健康糖尿病视网膜病变50%的失明由糖尿病引起糖尿病肾病60%的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起心脑血管疾病糖尿病神经病变30%的截肢是糖尿病造成的50%的心脑血管疾病由糖尿病引起纪立农.糖尿病.科学出版社,2010年,第一版,9-10.笑不出来的感觉糖尿病治疗的基本目标

近期目标:全面降糖,防止急性并发症

远期目标:预防慢性并发症,提高患者生活质量,延长寿命我们的对策?“教育”是核心“饮食”是基础“运动”是手段

“药物”是武器“监测”是保障糖尿病综合管理的“五驾马车”

糖尿病综合管理科学理念“心理健康”是糖尿病治疗的前提,五驾马车是基础“预防并发症”是终极目标糖尿病运动治疗的历史早在1300多年前,我国隋朝名医巢元方,在他所主持编辑的《诸病源侯论》一书中说道:糖尿病人应“先行一百二十步,多者千步,然后食之”。19世纪中叶,美国糖尿病专家Joslin就把糖尿病的治疗,比做是驾驭一辆三匹马的战车,这三匹马分别是饮食治疗、胰岛素治疗(当时还没有口服降糖药)和运动治疗。运动是良药!推荐意见推荐级别证据运动改善2型糖尿病个体胰岛素敏感性ARCT研究运动改善糖尿病患者的骨骼肌功能ARCT研究运动改善脂肪和蛋白质代谢ARCT研究运动疗法预防和治疗糖尿病并发症B病例对照研究运动改善糖尿病患者心理状态B病例对照研究运动降低糖尿病的发病因素BD病例对照研究专家意见运动治疗糖尿病的机制中国糖尿病运动治疗指南(2012版)改善胰岛素敏感性*整体水平减少脂质在体内堆积,减少脂质对骨骼肌细胞、胰腺细胞、肝细胞的毒性作用,增加骨骼肌细胞摄取葡萄糖和胰腺细胞分泌胰岛素的能力。细胞水平增加骨骼肌细胞膜上的葡萄糖运载体4(GLUT-4)的数量,增加骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取,改善骨骼肌细胞的胰岛素敏感性。信号传导促进细胞内GLUT-4转位至细胞膜上的信号传导通路上的信号蛋白表达,增加骨骼肌细胞内GLUT-4的转位,增强对葡萄糖的能力。*吴毅,吴军发.运动疗法在糖尿病预防与治疗中的作用.中国康复医学杂志,2007,22:385-386.改善骨骼肌的功能机械收缩功能*运动使糖尿病患者骨骼肌体积增大,肌肉力量明显增强,Ⅰ、Ⅱ型肌纤维增生;Ⅰ型肌纤维较Ⅱ型肌纤维具有更高的胰岛素敏感性、更大抗氧化能力、更多的线粒体。代谢功能运动改善骨骼肌细胞摄取、利用葡萄糖能力,提高脂质代谢能力;长期运动作为一个生理刺激,能够诱导骨骼肌细胞线粒体适应,从而修复糖尿病对肌肉线粒体构成的损伤。*BrooksNetal.IntJmedSci,2007,4:19-27.JamesDEetal.AmJPhysiol,1985,248:E567-74.LuminiJAetal.SportsMed,2008,38:735-50改善脂肪和蛋白质代谢改善脂肪代谢运动时脂肪组织的脂肪动员增加,研究表明,中等强度运动可使脂肪氧化增加10倍。改善蛋白质代谢运动改善内皮功能、胰岛素相关血管扩张和营养输送等机制促进骨骼肌蛋白质合成。预防和治疗糖尿病并发症

糖尿病也是一种慢性炎性疾病,许多炎性因子不但直接参与胰岛素抵抗,而且与糖尿病大血管并发症的危险因素联系紧密。多项研究表明,运动者与不运动者相比血中TNF-α、IL-6、CRP等炎症介质显著下降*。长期规律的运动能增加机体抗氧化酶的活性,提升机体抗氧化应激的能力。并发症的防治*陈朝晖,张梅.糖尿病运动疗法的机制研究进展.中医药临床杂志,2010:280-282.

改善心理状态心理性自我效能和控制感增加,注意力的分散、自我观念的改变。生理性中枢神经系统去甲肾上腺素传递增加,下丘脑肾上腺皮质系统、5-羟色胺合成和代谢及内啡肽的变化。运动与糖尿病的预防三个研究

大庆研究中国大庆研究发现即使是最微小的运动改变(即1天1次或2次持续20分钟的低/中等强度运动、10分钟的剧烈运动或仅仅5分钟的更为剧烈的运动)就能明显减少46%的糖尿病发生风险。芬兰糖尿病预防研究(diabetespreventionstudy,DPS)美国糖尿病预防计划(diabetespreventionprogram,DPP)DPS和DPP研究结果发现通过饮食和增加体育运动来强化生活方式的改变降低了58%的糖尿病发生率,并且在DPP研究中生活方式改变组比二甲双胍组(降低31%的糖尿病发生率)效果更好。研究已经证实,通过150~175mim/周的体力活动和饮食能量限制使体重下降5%~7%的结构生活方式干预,可使糖耐量受损人群发展成2型糖尿病的风险减少40%~70%**ChurchTSetal.JAMA,2010,304(20):2253-2262.运动治疗的效果推荐意见推荐级别证据1.运动使糖尿病发病率显著下降ARCT研究2.运动可以通过改善环境因素和行为因素起到降低糖尿病发病的作用ARCT研究3.运动对糖尿病预防和治疗均有作用B临床病例对照研究中国糖尿病运动治疗指南(2012版)运动处方制定的基本原则安全性科学性,有效性终身性、趣味性、多样性个体化专业人员指导全方位管理运动治疗的监测治疗计划的调整中国糖尿病运动治疗指南(2012版)病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病稳定的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病血糖平稳,无低血糖,无严重并发症运动可以降低体重血糖平稳,无低血糖,无严重并发症血糖平稳,无低血糖,胎儿稳定有高血压、冠心病等合并症病情较轻糖尿病康复的适应症血糖>14~16mmol/L或血糖波动较大明显的低血糖症合并各种急性感染合并糖尿病急性并发症严重糖尿病肾病(血肌酐>1.768mmol/L)严重糖尿病足严重眼底病变伴有心功能不全、心律失常,且活动后加重新近发生的血栓高血压未被控制经常出现脑供血不足症状糖尿病康复的禁忌症运动前个人健康史的评估内容现在和过去的运动习惯(方式、频率、强度、持久力)目前的对锻炼的积极性和主要障碍偏爱的体育运动项目关于锻炼的风险和益处的看法心脏疾病的风险因素(高血压、糖尿病、高血脂、55岁前患心脏病的家族史)因身体原因某些运动受限运动诱发的身体不适症状并发疾病(心脏、肺、骨骼肌肉、血管、精神方面)对参与锻炼的社会支持时间和计划表的考虑用药史运动处方的制定运动时机运动项目注意事项持续时间运动频率运动强度运动处方运动类型肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动,阻力可由他人、自身的健肢或器械(如哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等)进行。主要指包括大肌肉群反复持续参与的运动,主要由有氧能量系统功能,包括步行、骑自行车、慢跑和游泳等。有氧运动抗阻练习柔韧性练习平衡练习平衡练习改善步态并防止跌倒。柔韧性练习主要改善关节活动度。运动类型1有氧运动可提高1型糖尿病患者的心肺耐力、改善胰岛素抵抗、改善血脂水平和内皮功能;可降低2型糖尿病患者的HbA1c、甘油三酯和血压水平,降低胰岛素抵抗的程度。2目前仍缺乏1型糖尿病患者抗阻运动的深入研究,但已证明抗阻运动可降低运动诱发低血糖的风险,在有氧运动前进行抗阻运动也可以减少低血糖的风险;2型糖尿病患者进行抗阻运动可以改善血糖控制、胰岛素抵抗、体脂、血压、力量和瘦体重。3柔韧性和平衡能力练习对老年人预防跌倒十分重要。拉伸练习虽然不改善血糖控制,不能替代其他运动方式,但有益于改善柔韧性及关节活动度,延缓衰老。瑜伽和太极属于综合性练习,不仅可以改善平衡能力,亦有助于血糖、血脂的控制。美国糖尿病学会(ADA)糖尿病患者体力活动立场声明(2016版)运动项目2型糖尿病患者结合有氧运动与抗阻练习,可以更好的改善胰岛素作用;控制血糖升高,综合训练优于任何一种单独的锻炼形式。老年糖尿病患者应进行柔韧性和平衡性练习。美国糖尿病学会(ADA)糖尿病患者体力活动立场声明(2016版)运动项目的选择目的肌肉强度肌肉耐力心肺耐力灵活性体质指数速度/灵敏协调自行车√√√健美操√√√√√慢跑√√√快速走√爬楼梯√√游泳√√√√伸展√举重√√√√运动强度中等(50%最大负荷)到较大强度(80%最大负荷)。合理的强度应该是最大摄氧量的50%-80%,2型糖尿病患者运动采用中等强度较为适宜,即相当于最大摄氧量的40%~60%。有氧运动抗阻练习柔韧性练习平衡练习轻到中等强度的平衡练习。拉伸到紧张或轻度不适的程度。美国糖尿病学会(ADA)糖尿病患者体力活动立场声明(2016版)A目标心率法

B储备心率(HRR)等式C自觉疲劳程度等级(RPE)D通过运动试验获得靶心率反应运动强度的指标目标心率法强度最大摄氧量%梅脱(MET)心率(次/分)20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上较高8070108165160150145135150145140135125中等60506.55.5135135130125120125120115110110较低40304.53110110105100100100100959090储备心率(HRR)等式目标心率(THR)=(最大心率-静态心率)×训练强度%+静态心率最大心率(MHR)=220−年龄(女)\205−年龄(男)储备心率(HRR)=最大心率(MHR)−静态心率(RHR)此方法不受药物(β受体阻滞剂等)的影响,临床上最常用。BorgScaleforRatingsofPerceivedExertion(RPE)ScaleRPEExerciseintensity(%)20Maximumexertion10019Very,veryhard951817Veryhard851615Hard701413Somewhathard551211Fairlylight40109Verylight2087Very,verylight56RPE=14-16(重度)75-90%最大心率RPE=12-13(中等)60-75%最大心率RPE‹12(轻度)40-60%最大心率不同运动的能量消耗运动项目METs千卡/60千克体重/小时安静(不活动)0.954家务活动1.4-3.684-216步行2.8-4.5168-270长距离行走3-7180-420跑步(跑走结合)5.9354跑步(慢跑)6.9-7.8414-468自行车(<16公里/小时)4.0240自行车(16-19公里/小时)5.9354游泳(10-20米/分钟)3-4.25180-255游泳(20-50米/分钟)4.25-10.2255-612羽毛球4.5-6.9270-414有氧舞蹈5-6.9300-414太极拳4.66-5.15279.6-309运动频率1Goodyear*研究发现,如果运动间歇超过3~4天,已经获得的胰岛素敏感性会降低,运动效果及积累作用就减少。2运动频度一般以3~5次/周为宜,具体视运动量的大小而定。如果每一次的运动量较大,可间隔一两天,但不活动的时间不超过连续2天。3成年糖尿病患者应在非相邻日参加抗阻练习,2~3次/周。老年糖尿病患者,应进行2~3次/周的柔韧性和平衡性练习。*GoodyearLJ,etal.AnnuRevMed,1998,49(2):235-61.大多数成年糖尿病患者应参加每周至少150min的中等到较大强度体力活动,分布在至少3天内*。开始阶段可以稍短,5~10min/次,以后随机体对运动逐步适应而逐渐延长。每次运动应有运动前的准备活动及运动后的放松活动。运动中有效心率的保持时间必须达到10~30min。

其中抗阻训练,每个肌群练习完成1~3组,每组10~15次以临近疲劳状态,至少8~10个肌群练习。组间休息1~2min,时间15~20min。每周60min。柔韧性运动每个部位拉伸6~15S,逐渐增加到30S。每个动作重复3~5次,总时间10min。*美国糖尿病学会(ADA)糖尿病患者体力活动立场声明(2016版)运动持续时间每次练习包括三部分准备活动部分5~10min,采用低强度的有氧运动和伸展体操,如:慢走、徒手操、关节伸展等。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性,避免心肺等脏器突然承受较大的运动负荷而引起的意外,预防运动性损伤。持续20~30min,包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性和平衡性练习等,是达到康复或健身的主要途径。5min左右,采用慢节奏的有氧运动或是柔韧性练习,如:散步、放松体操、自我按摩等。目的是避免出现因突然停止运动而引起的心血管、呼吸系统、植物神经系统的症状。基本活动部分整理活动部分从吃第一口饭算起,在饭后1.5~2小时左右。运动时机要相对固定。推荐时机运动时机不适当的运动时机

不要空腹做运动不要在注射胰岛素和/或口服降糖药发挥最大效应时运动不要在正午阳光暴晒时运动不要在寒冷的早晨运动不要在早晨浓雾还未散去时运动中国2型糖尿病防治指南(2009年,科普版)因为此时血糖较高,运动时不易发生低血糖。不同运动处方对糖尿病治疗效果的影响推荐意见推荐级别证据1.血糖峰值时间前30分钟开始运动,以3.3METs的强度运动40分钟,可使2型糖尿病患者餐后血糖显著降低;在所设定的各种条件下,餐后运动均可使血糖曲线下面积降低,ARCT研究2.不同的运动方式只要是能量消耗相等,运动降低血糖的效果就是一样的。ARCT研究3.建议2型糖尿病患者的最佳运动方案为有氧运动与抗阻运动相结合。D专家意见4.糖尿病患者年龄大于40岁,病程超过10年,有心血管病症状与体征应当通过运动试验获得靶心率。D专家意见中国糖尿病运动治疗指南(2012版)注意事项在一个运动处方刚刚开始时,应检测患者运动前、运动中和运动后的血压和心率和血糖水平;在运动开始前的30-60分钟调节水分和糖的摄入,如血糖<100mg/dl应适当补充糖水或甜饮料;当血糖过高(>240mg/dl)时,应待血糖控制后再开始运动;避免在空腹时或使用降糖药物60-90分钟后进行运动,以防低血糖的发生;避免在参与运动的骨骼肌部位注射胰岛素;尽量避免晚上运动,以免引发夜间低血糖发生的危险;应注意前一天的运动和休息状态。血糖反应异常的运动治疗频发异常,积极寻找及消除原因本着血糖“宁高勿低”的原则强化运动前的个体化评估运动前、中、后血糖的密切监测强化教育,做好预防及处理的准备血糖反应异常运动对糖尿病用药及安全性和剂量调整的影响药物类型运动注意事项剂量调整胰岛素不足:高血糖,酮症酸中毒过量:运动中或运动后低血糖增加运动前后胰岛素剂量减少餐时和(或)基础胰岛素剂量胰岛素促泌剂运动诱发的低血糖如果发生过运动诱发的低血糖,减少运动当天药物剂量二甲双胍无总体安全,运动时无需调整剂量噻唑烷二酮类液体潴留总体安全,运动时无需调整剂量二肽基肽酶4抑制剂沙格列汀和阿格列汀具有充血性心力衰竭的轻微风险总体安全,运动时无需调整剂量胰高血糖素样1受体激动剂与胰岛素或磺脲类合并会增加低血糖的风险,但单独用时不会出现总体安全,运动时无需调整剂量,但有时需要调整胰岛素或磺脲类剂量钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂与胰岛素或磺脲类合并会增加低血糖的风险,但单独用时不会出现总体安全,运动时无需调整剂量美国糖尿病学会(ADA)糖尿病患者体力活动立场声明(2016版)运动模式与胰岛素剂量的调整运动模式胰岛素调整早餐前运动减少运动前一天睡前中效或长效胰岛素剂量20-50%

减少餐前胰岛素剂量30-50%餐后运动宜在胰岛素注射后1-2h后运动

根据运动强度和运动时间,个体化减少餐前和餐后的胰岛素剂量长时间的运动如果参加全天的徒步运动,减少运动前一天睡前基础胰岛素剂量50%和运动当天的餐前胰岛素及运动后的胰岛素剂量30-50%

减少参加全天运动后的当天睡前胰岛素剂量10-20%间断的高强度运动减少餐前胰岛素剂量70-90%

如果运动时间小于60min,可以不减少餐前胰岛素的剂量胰岛素泵在运动前30-60min及运动中减少基础胰岛素剂量50-75%

如果运动在餐后1-3h,个体化减少餐前胰岛素的剂量

可以在运动过程中停泵,但注意再次启用时泵管的堵塞

减少夜间的基础胰岛素剂量10-30%中国糖尿病运动治疗指南(2012版)使用餐时胰岛素并在进餐后90min运动的患者的胰岛素调整方案运动强度

运动持续时间(min)3060低强度有氧运动(~25%VO2max)-25%-50%中等强度有氧运动(~50%VO2max)-50%-75%较大强度有氧运动(70%~75%VO2max)-75%N-A大强度有氧运动/无氧运(>80%VO2max)不建议减少剂量N-A注:以上推荐来自于4项研究[1-4],N-A表示因运动强度大,无法持续60min运动导致无法评估1.CampbelMD,etal.PLoSOne,2014,9(5):e97143.2.Pabasa-LhoretR,etal.DiabetesCare,2001,24(4):625-630.3.MoserO,etal.PLoSOne,2015,10(8):e0136489.4.ShettyVB,etal.JClinEndocrinolMetab,2016,101(3):972-980.糖尿病主要合并症运动处方简表合并症强度时间频率方式冠心病低、中20~45分钟3~4天/周太极拳、步行、骑车等有氧运动糖尿病心肌病低20~45分钟3~4天/周太极拳、步行、骑车等有氧运动高血压低、中≥30分钟大于4天/周太极拳、瑜伽、步行等舒缓放松的有氧运动闭塞性动脉硬化低、中≥30分钟每天一次躯干和非受累肢体的牵张训练,如上下肢功率车糖尿病合并慢性阻塞性肺病

中≥30分钟2~5天/周有氧运动、抗阻训练中国糖尿病运动治疗指南(2012版)自我监测可帮助您

有效监控治疗效果及时调整治疗方案坚持监测,控制血糖长期达标有助于调节饮食、运动及药物剂量间的平衡预防或延缓并发症的发生、发展自我监测是保障其他监测指标血糖血压体重及腰围血脂足肾脏眼底心血管病各点血糖谱糖化血红蛋白尿糖自我监测需要全方位IDF、ADA和CDS均在指南中要求对糖尿病患者进行糖尿病教育管理积极的糖尿病教育可帮助您获得正确的糖尿病知识,转变不良的生活方式提高自我管理糖尿病的能力,包括学会科学饮食与运动、正确监测血糖、规范注射胰岛素等早诊断、早治疗、早达标、早获益糖尿病教育是核心糖尿病是一种公认的身心疾病,要治“糖”先治“心”!保持心理健康可帮助患者乐观面对生活摆脱不良情绪,提高抵抗力提高治疗效果心理健康是前提糖尿病是一种慢性进展性疾病,只要正确、有效地治疗,血糖达标了,就能明显延缓或减少并发症正确认识疾病客观接受病情,立即治疗,树立起长期与疾病作斗争的信心树立信心要用乐观主义精神与糖尿病作斗争;战略上蔑视,战术上重视保持乐观的心态如何成就心理健康2型糖糖尿病康复病例病史:胡某,女性,1962年9月出生,文员。四年前因口干、多饮在当地医院被诊断为糖尿病,给予口服降糖药格列齐特(达美康)和二甲双胍片治疗。1年前因血糖控制不佳(空腹血糖为10~13mmol/L),改为预混胰岛素针(诺和灵50R)注射治疗。近一个月来感觉视物模糊、四肢乏力。门诊检查空腹血糖为13.8mmol/L,其它疾病相关功能查体无明显异常。现以“2型糖尿病”收住入院进一步治疗。既往有高血压病史3年,未规律服用降压药,也未监测血压。ADL:Bathel指数100分身高:162CM体重:81KGBMI:30.8,肥胖心电运动试验:

阴性禁忌症:

无康复评定障碍分析:(1)肥胖(2)有氧和无氧运动能力下降(3)糖和脂质代谢功能下降每日总热量(千卡)=1425标准体重×每日每公斤体重所需的热量(162-105)(25)平衡膳食,在总热量控制的前提下,尽可能做到谷类、肉、蛋、奶、蔬菜及水果种类齐全,以便获得均衡营养。需要严格限制的食物主要包括:蔗糖、糖果、蜂蜜和含蔗糖较高的甜食以及含糖饮料等。1400千卡面食50g米饭100g米饭100g牛奶250ml瘦肉50g鱼75g蔬菜250g蔬菜250g植物油1勺植物油1勺饮食处方运动中有效心率控制在100~125次/min,相当于最大摄氧量的40%~60%;但患者肥胖,心率宜控制在100~110次/min,相当于最大摄氧量的40%~50%。每日或隔日1次(视运动量大小而定)。

开始20~30min,以后可逐渐延长至1h。准备活动:时间5~10min,包括各种简单的徒手运动或肢体活动。整理运动:时间5~10min,包括各种关节肌肉的放松运动。运动后心率恢复时间:不超过15min。有氧运动联合抗阻训练是最佳运动方案:中等强度的有氧运动,常用的有步行、慢跑、功率自行车、医疗体操等,结合适当的抗阻运动。限制静坐时间:每30min打断久坐,行一些轻体力活动。运动强度运动时间运动种类运动频率运动目的:(1)促进脂肪代谢,降低血

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