产间胎儿监护

产间胎儿监护产间胎儿监护第1页产间胎儿监护

产间胎儿监护第2页目标复习连续胎儿电子监护（CEFM）证据明确在使用间断听诊还是CEFM时关键原因采取DRCBRAVADO口诀依据对产妇和胎儿全方面评定来制订计划讨论未来胎儿监护发展趋势产间胎儿监护第3页CEFM历史1818年：第一次听到胎心1838年：使用胎儿听诊器19世纪60年代：开始EFM1980：近半数以上产妇在分娩中采取CEFM产间胎儿监护第4页使用CEFM产妇指征高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病产间胎儿监护第5页使用CEFM胎儿指征

多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周） 臀位

Rh同种免疫产间胎儿监护第6页使用CEFM产科指征

引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血产间胎儿监护第7页胎儿监护效果连续监护活动受限与医生接触与护士直接接触手术分娩率间断听诊需要足够训练有素人员产间胎儿监护第8页CEFM结果12随机对照研究，>58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差异新生儿抽搐发作轻度降低入住NICU率无差异剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时产间胎儿监护第9页监护方法选择决定于人员和是否以为舒适与患者讨论衡量产妇和胎儿风险程度产间胎儿监护第10页间断听诊－－频率低危患者高危患者第一产程

活跃期每15～30分钟每15分钟第二产程每5～15分钟每5分钟（或是在每次宫缩后）产间胎儿监护第11页听诊步骤多普勒探头确定胎心最强位置要区分产妇脉搏和胎儿脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间胎心率最少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率产间胎儿监护第12页将CEFM作为一个筛查伎俩不足特异性低不可靠曲线预后不一定差优点敏感性较高可靠曲线预后良好产间胎儿监护第13页DRCBRAVADODetermineRisk 风险确定Contraction 宫缩BaselineRAte 基线心率 Variability 变异Accelerations 加速Decelerations 减速OverallAssessment 总体评定产间胎儿监护第14页DR＝DetermineRisk（风险确定）产前危险原因产中危险原因胎儿贮备产程进展产间胎儿监护第15页C=Contraction(宫缩)监护方法触诊外监护探头宫内压监护类型和强度适当过分刺激（在15分钟内>7）产间胎儿监护第16页BRA=BaselineRate(基线)最少需要10分钟才可确定正常：110～160间断听诊：在宫缩间测定基线心率可受以下原因影响早产胎儿状态改变母体发烧、位置改变、使用药品产间胎儿监护第17页心动过缓1601401201008080604020060轻度:100-110bpm重度:<100bpm可能原因：先天性心脏病、心脏传导异常,重度低氧血症产间胎儿监护第18页心动过速210180150240120906030轻度:160-180bpm中度:180-200bpm重度:>200bpm产间胎儿监护第19页V=Variability（变异）正常：在基线上下10～15bpm反应出正常中枢神经系统功效是胎儿预后最好预测指标在放螺旋电极时最为准确产间胎儿监护第20页变异降低原因缺氧/酸血症胎儿睡眠周期早产先天异常(中枢神经系统)药品神经系统抑制剂抗胆碱能药品/抗副交感药品皮质激素产间胎儿监护第21页变异性正常变异是一可靠胎心率曲线最为主要特点240210180150120906030240210180150120906030降低正常产间胎儿监护第22页A=Accelerations(加速)定义增加≥15bpm连续≥

15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺乏时低危患者可能通常是假阳性结果需要深入评定（BPP,CST）产间胎儿监护第23页加速8060402002402101801501209060增加15bpm胎动或刺激后出现加速是评定胎儿情况是否良好方法产间胎儿监护第24页D=Decelerations(减速)需要结合宫缩类型依据间断听诊无法分类应考虑行连续胎心电子监护产间胎儿监护第25页8060402001801601401201008060早减速与宫缩同时发生：通常是良性，与胎头受压相关早减速产间胎儿监护第26页8060402001401201008060160180可变减速形态不一，与宫缩之间关系不定，可能会有“肩”部征。可变减速“肩”部征产间胎儿监护第27页8060402001401201008060160180在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。晚期减速产间胎儿监护第28页晚期减速80604020016014012010080180200产间胎儿监护第29页O=OverallAssessment(全方面评定)评定胎儿情况可靠（I类）可疑（II类）不可靠（III类）处理计划依据临床情况包含深入监护方案产间胎儿监护第30页胎监结果解释I类图形为正常胎监I类图形预示胎儿正常酸碱状态I类图形只需常规处理，不需要特殊干预产间胎儿监护第31页II类图形是不确定II类图形并不能预示异常胎儿酸碱状态，不过当前没有充分证据将其划归到I类或III类II类图形需评定，并继续监测后再评定，同时要综合考虑临床其它原因产间胎儿监护第32页III类图形是异常III类图形预示着异常胎儿酸碱状态III类图形需及时评定，并依据临床情况采取办法快速改进这种异常图形，包含但不限于：母体供氧，停顿刺激，纠正母体低血压产间胎儿监护第33页I类胎监图形包含：胎心基线率：110–160bpm基线变异适度：5-25bpm无晚期减速和变异减速有或者无早期减速有或无加速产间胎儿监护第34页II类胎监图形包含：II类图形包含全部不能划分在I或者III类中，是临床处理中碰到主要部分胎心基线心动过缓但有基线变异心动过速基线变异最小基线变异（<5bpm）基线变异消失但不伴频繁减速显著基线变异（>25bpm）产间胎儿监护第35页II类胎监图形包含：加速胎儿刺激以后无法诱导出加速周期或者间歇性减速频繁变异减速伴随最少或者适量基线变异延长减速≥2min不过＜10min）频繁晚期减速，伴有适量基线变异变异减速伴有其它表现如迟缓回升到基线，overshoots或者“肩征”产间胎儿监护第36页III类胎监图形包含：基线变异消失并有下面任何一个情况频繁晚期减速频繁变异减速心动过缓正弦波形产间胎儿监护第37页正弦波型产间胎儿监护第38页正弦波型FIGURE6.36.Intrapartumsinusoidalfetalheartrate(FHR)pattern.Therearealsomoderatevariabledecelerationspresent.(FromKlavinM,etal.:ClinicalconceptsofFHRmonitoring.Hewlett-PackardCo.,Boston,1977:106)产间胎儿监护第39页产间胎儿监护第40页对FHR监测图形深入解释：•在变异降低时候，如有重复出现加速，应该认为是可靠。•单一标准早期减速较少见，通常是良性，所以没有很尤其意义。•在产时发生减速很多时候可能是变异减速。•假如胎儿心动过缓时间超出3分钟，紧急医学处理包含紧急分娩胎儿准备，这要求假如9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，假如胎心在9分钟内恢复了，依据孕妇和胎儿情况再次评定分娩方式。产间胎儿监护第41页单纯胎儿心动过速，胎心160–180bpm，加速存在而且没有其它不良表现，,whereaccelerationsarepresentandnootheradversefeaturesappear,shouldnotberegardedassuspicious.However,anincreaseinthebaselineheartrate,evenwithinthenormalrange,withothernon-reassuringorabnormalfeaturesshouldincreaseconcern.ForwomenhavingcontinuousEFM,adocumentedsystematicassessmentbasedonthesedefinitionsandclassificationsshouldbeundertakeneveryhour.DuringepisodesofabnormalFHRpatternswhenthewomanislyingsupinesheshouldbeadvisedtoadopttheleft-lateralposition.产间胎儿监护第42页造成胎心率突然降低原因人工破膜脐带脱垂阴道检验胎儿头皮取样子宫高张收缩产妇低血压或位置改变产间胎儿监护第43页不可靠胎心率处理改变监护方法再评价产妇生命体征检验宫颈扩张程度及有没有脐带脱垂停顿催产素输入（假如在使用话）声刺激或头皮刺激头皮取血检验改变产妇体位，给氧，静脉补液宫缩抑制药品羊膜腔内输液准备尽快分娩产间胎儿监护第44页头皮血pH解释头皮血pH>7.257.20～7.25<7.20处理假如曲线不可靠，1小时后重复pH假如曲线无改进，在30分钟后重复马上分娩产间胎儿监护第45页头皮血pH测定替换两种方法胎儿声刺激头皮刺激假如加速，pH>7.25假如没有加速，解释资料较少产间胎儿监护第46页羊膜腔内输液情况胎粪污染羊水可降低可变减速发生率入住NICU比率和胎粪吸入综合征发生率降低脐带受压降低可变减速发生率在曲线不可靠情况下，降低剖宫产比率产间胎儿监护第47页羊膜腔内输液技术检验宫颈（扩张，脱垂？）签署知情同意书放置宫内压导管和胎心螺旋电极经过暖血器输入NS或林格液开始时液量：250～500ml维