呼吸机相关性肺炎的预防与控制件

呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第1页主要内容VAP3W1H:What?Why?Who?How?呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第2页WHAT什么是VAP？定义诊疗病原学呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第3页气管插管或气管切开新肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内VAP定义HAP：原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新肺部感染，经病原学证实者也属于VAP[1]ChinJInternMed,June,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,,171:388~416呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第4页分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加VAP定义文件报道：VAP发生率为9.0%～70.0%死亡率20.0%～75.0%，比无VAP患者死亡率增加2~2.5倍伴随机械通气时间延长，VAP累计发病率显著增加呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第5页VAP诊疗临床诊疗病原学诊疗其它：感染生物标志物（略）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第6页临床诊疗X线胸片发烧VAP白细胞升高临床肺部感染评分浓痰呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第7页临床诊疗

临床表现：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生或进展性浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。

2/前三项+第4项呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第8页CPIS在VAP诊治中应用结果 CPIS组（n＝39)常规组（n＝42）P值抗菌药品>3d28%97%0.0001抗菌药品天数

3.0 9.80.0001平均抗菌药品花费$259 $6400.0001耐药/二重感染14％38％0.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed,162:505-511呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第9页

VAP病原学诊疗方法

气道污染

侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第10页

病原学诊疗标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保护性内镜导管取样(PTC)≥103CFU/mL68%75%呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第11页病原学早发性VAP且之前未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌等为关键致病菌

口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多反抗生素敏感迟发性VAP，尤其是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌

咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌部分：存在G－

杆菌和G＋混合感染呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第12页病原学造成VAP致病菌谱与患者基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用抗菌药品等原因相关革兰氏阴性杆菌是造成VAP最主要致病菌（占50%)呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第13页WHY为何要控制VAP?呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第14页机械通气时间延长5.4～14.5dICU留治时间延长6.1～17.6d住院时间延长11～12.5d美国：第二位院内感染经济损失25亿美元

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator~associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，，21：360-368流行病学呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第15页流行病学VAP国外我国发病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June,Vol.52,No.6呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第16页WHO谁来控制VAP发生呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第17页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第18页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第19页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第20页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第21页HOW怎样采取办法控制VAP?呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第22页VAP发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂滥用医务人员手媒介传输呼吸机管道污染呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第23页危险原因人工气道：独立危险原因气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功效丧失等经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸气囊上分泌物：“黏液糊”、细菌储存库（细菌进入下呼吸道主要路径）管道内冷凝水：细菌留置与繁殖场所（细菌培养阳性占86.7%以上）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第24页危险原因机械通气时间：MV增加1天，VAP发生率增加1%~3%呼吸机相关性肺损伤机械性肺损伤：与肺泡压过高相关生物性肺损伤：与炎症介质相关呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第25页危险原因误吸、反流与体位误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等造成口腔分泌物和反流胃液误吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌）反流：是VAP病原菌主要起源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染体位：不恰当平卧位呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第26页危险原因外源性细菌感染医疗装置和环境（空气、水、设备）管理医护人员与患者，患者与患者之间传输无菌操作不严、技术操作不妥、交叉感染等呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第27页危险原因药品原因抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植镇静药：MV时间延长皮质激素：抑制机体免疫功效抗菌药：改变定植菌，减弱对感染免疫反应，促进耐药菌发生呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第28页危险原因细菌生物膜：与气管导管材料相关（PVC材质易粘附和形成）呼吸机环路污染机体免疫功效低下：年纪、营养状态、长久卧床等慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，自洁去除能力下降呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第29页细菌生物膜细菌易在聚氯乙烯材料制成气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜生物膜内细菌含有极强抵抗人类免疫系统能力，能有效地抵抗和干扰机体防卫机制

生物膜是细菌性感染病灶，当机体内游走病原细菌被杀死后，生物膜内细胞会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引发急性感染

生物膜内细菌几乎对全部抗生素都不敏感呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第30页危险原因呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第31页美国当前推行预防VAPbundle床头抬高最少30度Headofbed≥30o天天一次停用镇静剂并评价是否能够撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药品PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物吸引口腔护理、去除呼吸机回路冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第32页半坐卧位可降低误吸病人胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检出率，半卧位为35%，仰卧位达70%。

（美国CDC要求，为了预防VAP将病床抬高床头30-45o

）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第33页半坐侧卧位比半坐卧位更有利于降低误吸和体位引流，从而降低机械通气患者VAP发生，缩短机械通气时间及ICU留置时间。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第34页半坐侧卧位定义

半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位同时将患者向左或向右侧翻身，每2h交替，尽可能不取半坐仰卧位，在翻身同时行扣背，然后吸痰。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第35页半坐侧卧位意义有利于肺复张气道分泌物引流降低误吸简便患者依从性很好呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第36页改进应激性溃疡防治方法胃液碱化（PH＞4）可增加胃内细菌定植预防应激性溃疡办法能降低胃内酸度造成病菌在胃内大量繁殖定植于下呼吸道革兰阴性杆菌20％～40％源于胃腔

呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第37页连续声门下分泌物吸引声门下与气管导管气囊之间间隙积液是VAP病原菌主要源气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为62.5%普通吸痰方法难以抵达气囊上吸尽其滞留物。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第38页连续声门下分泌物吸引应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物—对原发内源性菌群有效（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）—对继发内源性菌群效果较差（铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等）应用气囊上方背侧有附加管腔气管插管进行连续吸引呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第39页控制导管生物被膜（BF）形成尽早拔除气管导管，以降低管内外BF形成。全方面或局部应用大环内酯类抗菌药品，控制细菌BF形成。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第40页选择性消化道脱污染（SDD）局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道条件致病性需氧微生物，防止其移行和易位，切断医院内感染病原菌。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第41页选取抗生素具备特点：抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属细菌；粘膜表面极少吸收，以确保肠腔内较高抗生素浓度；必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调整抗菌活性作用白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药品本身作用；含有选择性抗菌活性即不影响厌氧菌群药品不易衩胃肠道内容物灭活。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第42页药品预防消化道去污染

(SDD)

-口咽部去污染(SOD)经过去除患者消化道内可能引发继发感染潜在病原体，到达预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第43页改进营养支持治疗方法结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要，但小肠运动及其它功效仍保持完整。小肠喂养可最大程度降低细菌经过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第44页喂养注意问题喂养过程中取半卧位降低误吸；用小号胃管小量连续喂养，并监测胃液PH值；可将胃管直接插入空肠，以防止对胃液碱化作用。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第45页合理使用抗生素预防使用抗生素抗生素轮换缩短经验性抗生素治疗疗程呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第46页切断外源性传输路径洗手和消毒共用器械、呼吸机管路系统管理缩短机械通气时间加强隔离口腔护理呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第47页医护人员手是传输VAP病原菌主要路径

呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第48页洗手病房环境有利于微生物传输~污染环境表面增加了交叉感染机会

~X代表VRE培养阳性洗手既是医护工作者接触病人前要做第一件事，也是离开病人或隔离区前要做最终一件事呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第49页控制医院感染

最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确洗手规则，可降低医院感染20~30％

洗手呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第50页洗手带手套不能替换洗手移除手套后必须洗手不能戴手套洗手后再对其它病人进行操作一次性手套不能重复使用呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第51页手掌不被遗漏最易被遗漏可能被遗漏洗手区域皮肤分布图呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第52页手背洗手区域皮肤分布图最易被遗漏轻易被遗漏不被遗漏呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第53页洗手与消毒原因G-杆菌和金黄色葡萄球菌在监护室中普遍存在。医务人员手常残留有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，在护理操作过程中增加交叉感染机会。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第54页VAP预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA类呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第55页器械相关预防呼吸机清洁与消毒（1B）无需定时更换呼吸回路(1A)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第56页共用器械、呼吸机管道消毒灭菌共用器械消毒灭菌加强呼吸机管路系统管理呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第57页共用器械消毒灭菌引发VAP原因消毒前清洗不彻底消毒、灭菌后器械贮存不符合要求重复使用医疗器械：从打包、规格、包装、消毒、储存、下送等步骤不规范器械消毒灭菌方法不正确医务人员消毒灭菌意识观念淡薄呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第58页共用器械消毒灭菌医疗器械在灭菌或消毒前，必须先进行彻底清洗后方可进行灭菌，在灭菌时必须严格恪守灭菌剂和医疗器械生产商使用说明。消毒灭菌后器械应放置干燥、清洁柜内。可重复使用器械，假如与病人粘膜接触，在应用前必须进行高效消毒或灭菌。加强医务人员消毒灭菌相关知识培训。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第59页加强呼吸机管路系统管理严格无菌操作加强人工气道管理注意管道中冷凝水处理选取合理更换管路时间呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第60页严格无菌操作VAP病原菌入侵主要是经过非严格无菌操作引发。故严格无菌操作仍被公认为是最有效预防VAP办法之一。医护人员在接触患者和无菌操作前后要严格实施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切断传染步骤，预防交叉感染。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第61页加强人工气道管理吸痰时：先去除口鼻咽部分泌物，更换吸痰管后再吸气管内痰液；吸痰时间宜<15S；动作要轻柔、快速，边旋转、边吸引，预防损伤气道黏膜；在吸痰过程中要注意对心率和血氧饱和度监测；吸痰后应监测双肺呼吸音以了解吸痰效果。要注意保持气管切开周围敷料清洁干燥，预防感染。注意呼吸道黏膜温湿化，近端气道温度应调整在32～35℃，气体湿度达6O％～7O，以维持纤毛运动生理要求，利于肺内分泌物排出。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第62页注意管道中冷凝水处理在使用加热式湿化器呼吸机时，其管壁内极易存有冷凝水，并会被起源于患者口咽部细菌污染。有资料显示，在靠近插管处冷凝水中平均细菌浓度可高达2×10CFU／ml，是引发VAP主要污染源。注意将集水瓶放在呼吸管路最低位，及时排空集水瓶，并尽可能降低管道移动，以预防污染冷凝水反流至患者肺部。不过加热导线型湿化器普通价格较高，临床应依据实际情况选取。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第63页注意管道中冷凝水处理清空呼吸机管路中冷凝物/使用湿热交换器—热湿交换器能够最大程度降低呼吸机管路内冷凝水沉积呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第64页呼吸机管路气管内套管呼吸机内部机械装置定时更换?几天更换？终末处理选取合理更换管路时间呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第65页呼吸机消毒管理主机外表清洁外部气路内部气路气源过滤网呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第66页主机外表清洁

主机外表指呼吸机外部硬件设施，包含其显示器、空气压缩泵外表等。主机外表保持洁净，用清洁软湿布轻轻擦拭；轮胎部分污垢用软布去除后再用含氯消毒液擦拭，终末用紫外线灯进行照射消毒。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第67页外部气路呼吸机管道过滤器传感器呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第68页呼吸机管道Y型接头螺纹管连接头湿化罐人工鼻集水瓶雾化器呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第69页呼吸机管道尽可能采取一次性呼吸机管道用过氧乙酸、碱性戊二醛溶液采取了全自动清洗消毒器进行消毒处理（节约人力、费用低、效果好）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第70页空气过滤器普通为一次性使用部件，应按期更换。如为重复使用应与呼吸机管道一起进行灭菌处理。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第71页传感器呼吸机敏感电子零件不能用水冲洗也不易用消毒液浸泡必要可使用气体消毒方法消毒或按各呼吸机厂家要求进行处理引呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第72页内部气路呼吸机内部电子器件不能用消毒液浸泡，须用洁净软布轻轻擦拭呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第73页气源过滤网在气路进气端，易被灰尘堵塞，引发呼吸机进出气不畅，需要保持洁净。详细方法：取下过滤网，用清水冲净表面尘埃，再用力甩干或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。气源过滤网呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第74页制订限制镇静剂使用方案早期期尝试脱机方法缩短机械通气时间呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第75页患者及病原体携带者隔离保护性隔离加强隔离呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第76页口腔护理口腔护理、口咽部定植与VAP关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌储主严格口腔护理能降低VAP研究极少调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第77页防控办法总结呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第78页培训和监测

对医务人员教育培训、定时监测统计与反馈，有利于降低VAP发生率

呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第79页研究前沿和经验

1.美国护士协会（AACN）VAP预防策略：

抬高床头30°~45°

不要经常更换呼吸管路

连续声门下吸引分泌物

洗手呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第80页研究前沿和经验

2.APIC推荐

目标监测和干预降低VAP

17.2例/1000VD减至10.8例/1000VD

干预办法

—抬高床头

—管道给予灭菌水

—24—48—72h依据需要应用闭合式吸痰

每年节约＄350,000美元呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第81页研究前沿和经验

3.WHO相关VAP证实

有效预防办法

无菌气管插管和吸痰

限制插管时间，尽早撤去呼吸机

非侵入性通气设备

吸氧用无菌水

隔离制度

无效预防办法

消化道去污染

48h或72h更换通气回路呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第82页研究前沿和经验

4.美国CDC预防VAP提议

假如无反指征将床摇高形成30~45度角

VAP发病率

—仰卧23%

—半卧5%

定时检验胃管是否正确放置和观察肠道动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以免返流呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第83页研究前沿和经验

呼吸设备消毒灭菌

呼吸管道更换大于48h，不一样病人之间使用，应灭菌或高水平消毒

呼吸机内部机械部分，不要常规消毒灭菌

灭菌消毒呼吸设备装置均要先清洗；直接或间接接触下呼吸道粘膜设备，需经灭菌或高水平消毒呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第84页研究前沿和经验

呼吸设备消毒灭菌

呼吸机管道上冷凝水要定时引流、倾去。防止引流液流向病人。操作后要洗手。不要在呼吸回路吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器。

雾化器：不一样病人间使用要更换，经灭菌或高水平消毒雾化器和雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作。不一样病人之间或同一病人使用超出24h，要进行灭菌或高水平消毒雾化液要用灭菌水，湿化器用水要用无菌水。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第85页研究前沿和经验

吸痰与隔离

预计呼吸道分泌物污染，应穿隔离衣，处理另一个病人应更换。

气管切开应在无菌环境下进行，更换套管要注意无菌技术；套管要灭菌或高水平消毒。

开放性吸痰，用一次性无菌吸管；不一样病人吸痰要更换整个长条吸引管，并更换吸引瓶。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第86页研究前沿和经验

手卫生

接触气管插管或气管切开病人前后，或接触病人正在使用呼吸治疗设施前后均应洗手。

处理任何病人呼吸道分泌物或分泌物污染物品应戴手套。

接触呼吸道分泌物或其污染物品后；接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间均应更换手套并洗手。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第87页研究前沿和经验

合理应用抗菌药品

不要局部使用抗菌药品

不要常规使用抗菌药品预防肺炎

其它

预计需较长时间使用呼吸机并系肺链易感病人，如老人、慢性心肺疾病、糖尿病患者等可预防性注射肺链疫苗

呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第88页VAP治疗一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药品目标性治疗呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第89页LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，，27：158—164．BakerAM，MeredithJw，changM，eta1．Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatients．JBmnchology，，10：7—16．呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第90页VAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险原因否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed;171:388-416呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第91页MDR感染高危原因90天内接收过抗菌药品治疗；此次住院＞5d；所在小区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第92页初始抗菌药