腹腔镜手术的并发症及预防处理

腹腔镜手术并发症及预防处理侯泳旭腹腔镜手术的并发症及预防处理第1页腹腔镜手术特有并发症人工气腹并发症腹壁穿刺相关并发症腹腔镜高频电流造成内脏损伤腹腔镜术后穿刺孔疝穿刺切口部位恶性肿瘤种植腹腔镜手术的并发症及预防处理第2页人工气腹并发症气腹性心律失常气胸，纵膈气肿皮下气肿气体栓塞高碳酸血症及低氧血症腹腔镜手术的并发症及预防处理第3页高碳酸血症和低氧血症

不恰当人工气腹压力和腹腔镜手术特有体位往往会造成患者出现高碳酸血症和低氧血症。腹腔气腹压力过高(>15mmHg)和特殊体位，如：术中采取头低足高位(盆腔和妇科手术等)，可使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降，影响通气功效，从而造成患者出现高碳酸血症和低氧血症。即使，主要发生在原有肺功效障碍患者及手术时间较长情况下，但仍应给予足够重规。预防办法：术前严格掌握手术适应证术中进行适当监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析等指标发化情况。严格控制人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超出15mmHg；颈部气腹压力不应超出8～10mmHg。一旦发生高碳酸血症，可行过分通气以排出体内蓄积C02。若仍无法纠正，则须中转行常规手术。腹腔镜手术的并发症及预防处理第4页皮下气肿

皮下气肿是最常见气腹并发症，发生率0.3％～2.5％。引发皮下气肿常见原因(1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。(2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。(3)重复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，C02经创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手术操作空间内注入C02压力过高，手术时间过长。腹腔镜手术的并发症及预防处理第5页预防皮下气肿办法

(1)正确放置气腹针。(2)在术野显露满意情况下，术中应用较小气腹压力维持手术操作空间。(3)发生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出，同时增大呼吸道通气量，对可能会引发原有心肺功效障碍患者，出现心肺功效衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害，应及时用呼吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺功效指标恢复正常。必要时可暂停或解除气腹。腹腔镜手术的并发症及预防处理第6页气胸、纵膈气肿

少见，但却是一个危害极大并发症。引发气胸、纵膈气肿常见原因：(1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体经过主动脉或食管裂孔处缝隙进入纵膈、胸膜腔。(2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内气体直接进入胸膜腔。(3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。(4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过分、气腹机压力控制失灵等均可引发气胸。腹腔镜手术的并发症及预防处理第7页气胸、纵膈气肿处理

发生在手术开始或术中气胸，应马上暂停注气并解除气腹，同时行胸腔闭式引流术。在患者一般情况好转后，可尝试重新建立气腹，假如此时生命体征平稳，可继续完成手术。

气胸发生在手术即将结束时，只要患者生命体征稳定可继续完成手术。

张力性气胸应马上在锁骨中线第二肋间处穿刺引流气体。腹腔镜手术的并发症及预防处理第8页气体栓塞

气体栓塞是气腹少见并发症，但它后果却非常严重，病死率较高。

引发气体栓塞常见原因：(1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接进入血液循环。(2)组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上裂口成为高压气体进入血液循环直接门户。腹腔镜手术的并发症及预防处理第9页气体栓塞预防及处理（1）注气前必须仔细验证气腹针位置，如出现低血压、心率快、周围性青紫以及第二心音加重、轻度隆隆声等，应警觉气体栓塞収生可能。（2）一旦収生气体栓塞，必须马上处理：

①马上暂停注气并解除气腹，终止气体栓塞起源。②吸入纯氧，降低组织器官缺氧损害。③左侧卧位，尽可能确保左心及体循环血液供给。④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内气体。⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。

⑥高压氧治疗。⑦有呼吸、心搏停顿者还需行心肺脑复苏。腹腔镜手术的并发症及预防处理第10页气腹性心律失常

气腹状态下心律失常并不少见，但其确切病因仍不清楚。普通认为，除了术者本身状态外，气腹往往是主要诱因。也有些人认为低温C02气腹是导致心律失常诱因。气腹性心待失常多发生于注气早期，所以，有些人推测其发生可能与初充气速度太快、流量过大相关。

预防方法：

先低流量注气，待机体适应后再逐步增加注气速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其它高危原因患者。也可使用灌注加温CO2气体来预防气腹性心律失常发生。气腹性心律失常发生后通常能够经过停顿注气和解除气腹而得到改进，严重者才需要药品治疗。腹腔镜手术的并发症及预防处理第11页穿刺孔出血与腹壁血肿

穿刺孔出血在腹腔镜手术中収生率不高，其发生部位主要有三处：①皮下组织；②肌肉组织内；③腹膜外组织。上述出血部位能够是单独，也能够是两个以上部位同时出血。预防及处理：结束腹腔镜手术前仔细检验腹壁穿刺孔内外两侧有没有活动性出血并做好穿刺孔缝合，是防止术后穿刺孔出血惟一有效方法。切口渗血及小活动性出血能够经过电凝或压迫止血，处置较大活动性出血则必须采取缝合止血法。腹壁肥厚个体肌层出血较为隐蔽，可行肌层单独缝合后再关闭皮下、皮肤。腹腔镜术后腹壁血肿发生率较低，穿刺时尽可能避开腹壁血管(腹壁上动脉及腹壁下动脉等)即可预防。腹腔镜手术的并发症及预防处理第12页腹内脏器及大血管穿刺伤预防和处理这类并发症基本标准有：

(1)术前留置胃管、尿管以防穿刺引发胃、膀胱损伤。(2)患者采取适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。(3)选择适当，如安全型套管，幵在使用前对其各部件作全方面检验。(4)各穿刺孔皮肤切口要略大于穿刺套管外径，防止因切口过小为克服进锥阻力而演变为暴力穿刺。(5)用布巾钳将腹壁尽可能提起后迟缓刺入第一穿刺套管，用力应适当，手腕稳重有力，预防：插入过深引发损伤；其他穿刺套管放置应在直规下进行。(6)一旦发现腹腔内脏器有严重损伤，应仔细评定损伤程度以及腹腔镜下修复可能性，必要时应及时中转开腹手术。(7)既往有腹部手术史患者，第一穿刺孔应采取“开放式”置管方法；不然，穿刺点应远离原手术切口，并于术前行B超检验以证实穿刺部位无脏器粘连。腹腔镜手术的并发症及预防处理第13页腹腔镜高频电流造成内脏电损伤引发内脏电损伤常见原因：

(1)腹腔镜高频电钩、电铲绝缘失效。(2)电凝器使用不当。(3)直接连接电流：指电凝器直接接触腹内金属器物，产生强烈电流引发损伤。(4)高频电流“趋肤效应”引发组织延迟性损伤：主要是高频电流在体内传导引发损伤，因为其热度低，不会像其它电损伤那样直接引发组织不器官穿孔、破裂及焦痂反应，而仅仅引发组织丌耐热酶发生变性，常在手术后第二日乃至第三日出现延迟性坏死、破裂。(5)热传导损伤。预防及处理：(1)正确安装电凝器，使用前检验绝缘系统。(2)电钩、电铲用力方向应与脏器相背离，普通朝向手术操作空间空腔或腹壁。(3)间断通电，每次通电时间不宜过长。(4)电凝器尖端应在可视范围内，且仅在靶组织上使用。术中切忌在无监规状态下带电移动电凝器。(5)电分离仅用于疏松粘连和胆囊床分离。(6)已上过钛夹条索状组织，贴近胆管或大血管时分离、切断，应慎用电凝器。腹腔镜手术的并发症及预防处理第14页腹腔镜术后穿刺孔疝常见原因

：(1)穿刺孔直径超出10mm。

(2)穿刺孔位于脐部或中下腹肌微弱处。

(3)缝合不良。

(4)腹压增高。预防：(1)尽可能使用小穿刺切口和穿刺套管。

(2)防止过分延伸穿刺孔以降低腹壁缺损。

(3)高危原因患者(如：肥胖女性、长久使用皮质激素者)尽量使用小穿

刺套管。(4)对下腹部及脐部超出l0mm穿刺孔必须仔细缝合深筋膜。腹腔镜手术的并发症及预防处理第15页穿刺切口部位恶性肿瘤种植穿刺切口部位恶性肿瘤种植可能原因：

(1)腹水内肿瘤细胞能够种植到伤口部位，尤其是一些能分泌液体恶性肿瘤(如卵巢癌)，可随囊腺癌分泌液体种植到腹壁上。(2)肿瘤细胞可经血液循环种植到创伤组织内。(3)肿瘤细胞抵达创伤组织部位时，和一同渗出血浆凝聚成胶状物，阻止了机体抗肿瘤系统杀伤肿瘤细胞作用。另外，伤口内新生血管提供高营养物质能够使抵达伤口部位肿瘤细胞极易发生种植、生长。(4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱落肿瘤细胞极易在伤口处种植。(5)在重复进出器械穿刺套管处，发生肿瘤种植可能原因是：①直接接触肿瘤标本器械重复进出穿刺套管，可把肿瘤细胞带到套管处种植。②C02连续灌注引发抽吸作用能够使肿瘤细胞种植于湿润腹壁上，尤其是穿刺套管处。腹腔镜手术的并发症及预防处理第16页预防及处理：

在手术操作中，严格恪守无瘤标准：操作器械不直接接触肿瘤标本。标本取出前应先放入标本袋中，并扩大切口至比肿瘤直径稍微大后再取出；取出时肿瘤与腹壁小切口用塑料袋隔离；标本取出后用无水乙醇重复擦洗标本取出口，可预防这类并发症发生。手术完成前用生理盐水重复冲洗腹腔，然后在腹腔内注入化疗药品。关闭腹直肌鞘后应再次冲洗伤口部位。对腹腔镜穿刺切口恶性肿瘤种植部位可采取局部切除+放疗方法治疗。腹腔镜手术的并发症及预防处理第17页腹腔镜手术传统并发症出血感染下肢深静脉淤血和血栓形成腹腔镜手术的并发症及预防处理第18页

术中出血，尤其是较大血管损伤引发出血，是腹腔镜术中严重并发症之一，是造成中转开腹、术后再剖腹及并发其它手术损伤主要原因。这里所说出血不包含前述腹壁穿刺所致腹壁穿刺孔出血和腹内大血管损伤出血。发生原因：(1)手术部位粘连，解剖不清、血管变异而使术者对应结扎处理血管未行结扎而直接切断，或因过分用力分离，引发血管分支断裂出血。（2）分离钳、电凝钩操作丌当引发损伤，以及结扎线、钛夹松脱等。

预防：

操作仔细，尤其是电凝钩使用，每一步分离、切断前都应仔细确认有没有动脉变异。在行腹腔镜胆囊切除术时，由于胆囊动脉变异多，可缺如或多支，故对全部进入胆囊管状物均应妥善处理。血管上钛夹后，应慎用电切，若必须使用则要注意进离钛夹操作，争取快速有效，以预防术后钛夹及结扎线随焦痂脱落而引发出血。

处理：一旦出现出血，尤其是较大出血时，不可盲目上夹、电灼，一定要吸净出血，冲洗洁净手术野，看清楚解剖关系，用分离钳夹住出血点后再上钛夹。另一个方法是放入一块小纱布团压迫片刻后再观察，渗血及小出血点通常可经过压迫而止血；大出血点再经过上述方法处理。若腔镜下无法控制，则应果断中转开腹。腹腔镜手术的并发症及预防处理第19页穿刺孔感染

引发穿刺孔感染常见原因：(1)脐部消毒不彻底引发脐部穿刺口污染。(2)术中分离胆囊、胃肠道等空腔脏器，胆汁、消化液等污染伤口。(3)施行污染较重手术，如溃疡穿孔修补、肠切除等。(4)戳孔局部有血肿形成或异物存留。(5)戳孔肿瘤种植，种植肿瘤组织出血坏死后感染。(6)戳孔电凝止血造成局部组织坏死而发生感染。

穿刺孔感染预防：

(1)先用标本袋装污染标本后，再从切口取出；如穿刺孔已经存在污染，则应用消毒液彻底冲洗、清创后再缝合。(2)对任何腹腔内感染性病灶，结束手术前均需用大量生理盐水充分冲洗腹腔。(3)对切口出血只能点状电凝，禁止大块电灼组织。

处理：发生感染穿刺孔应充分引流，并拆除缝线，依据情况决定是否需要全身应用抗生素。腹腔镜手术的并发症及预防处理第20页

腹腔感染：腹腔感染发生率与开腹手术无显著差